D-二聚體在急性肺栓塞中的診斷價值
PE與深靜脈血栓形成(DVT)是臨床各科醫(yī)師經(jīng)常遇到的臨床事件,已愈來愈受到重視,但其診斷策略仍是國內(nèi)外討論的熱點問題。
目前診斷PE除了病史、體檢及血氣分析、心電圖、胸片等常規(guī)手段外,最多采用肺通氣/灌注(V/Q)掃描。但在著名的PIOPED研究中對V/Q掃描的價值與肺動脈造影進行了比較,發(fā)現(xiàn)在V/Q掃描高度可疑PE的患者中,只有88%患有PE,而僅41%的PE患者其V/Q掃描為高度可疑;在掃描低度可疑的患者中仍有14%患有PE;在PIOPED入選的患者中臨床與V/Q掃描均為高度可疑或均為低度可疑的患者僅20%,而只有這些患者其V/Q掃描的診斷價值才比較可靠。即仍有80%的患者需進一步確診,故最近出現(xiàn)了一些新的無創(chuàng)性診斷手段,包括D-二聚體(D-Dimer,DD)分析、螺旋CT及電子束CT等,尤其以DD分析報道為多。
只要機體血管內(nèi)有活動的血栓形成及纖維溶解活動就會有DD產(chǎn)生,所以DD對于PE診斷特異性低,特別是老年人及住院患者,因為這些人群患菌血癥等易引起凝血過程的疾病的機會增多,所以DD分析的價值主要在于排除PE。為了達(dá)到這一目的需提高DD分析的敏感性及準(zhǔn)確度。
自1993年以來,已有9個較大臨床試驗研究DD分析在診斷PE中的敏感性,其目的均為探討DD分析陰性在排除PE診斷中的價值。這些臨床試驗均采用DD分析與V/Q掃描、肺動脈造影等手段相對照,且均隨訪3個月以上,觀察有無血栓事件的發(fā)生。這些試驗共同得出的結(jié)論是:1.ELISA敏感性和準(zhǔn)確度高,可定量診斷,能用于PE的診斷程序中,而乳膠凝聚試驗因敏感性低不推薦用于PE的診斷;2.如臨床低度可疑,DD分析< 500ng/mL可以排除PE;3.對于臨床高度可疑PE的患者,DD分析價值仍不清楚,正在進行中的PIOPED II將解決此問題。所以在最新推薦的PE診斷程序中,根據(jù)病史、體檢及血氣分析、心電圖、胸片等常規(guī)手段,將患者分為臨床低、中、高度可疑PE三部分。低度可疑PE首選ELISA測定DD,< 500ng/mL則完全排除PE;中度可疑PE首選螺旋或電子束CT,如診斷PE證據(jù)不足,則ELISA測定DD,< 500ng/mL可完全排除PE;高度可疑PE目前并不測定DD。
從以上診斷程序中可以看出,DD分析在PE的篩選過程中起重要作用,且此方法操作簡便、設(shè)備要求不高,縣市級醫(yī)院均可開展。
, 百拇醫(yī)藥(中日友好醫(yī)院郭詩東)
目前診斷PE除了病史、體檢及血氣分析、心電圖、胸片等常規(guī)手段外,最多采用肺通氣/灌注(V/Q)掃描。但在著名的PIOPED研究中對V/Q掃描的價值與肺動脈造影進行了比較,發(fā)現(xiàn)在V/Q掃描高度可疑PE的患者中,只有88%患有PE,而僅41%的PE患者其V/Q掃描為高度可疑;在掃描低度可疑的患者中仍有14%患有PE;在PIOPED入選的患者中臨床與V/Q掃描均為高度可疑或均為低度可疑的患者僅20%,而只有這些患者其V/Q掃描的診斷價值才比較可靠。即仍有80%的患者需進一步確診,故最近出現(xiàn)了一些新的無創(chuàng)性診斷手段,包括D-二聚體(D-Dimer,DD)分析、螺旋CT及電子束CT等,尤其以DD分析報道為多。
只要機體血管內(nèi)有活動的血栓形成及纖維溶解活動就會有DD產(chǎn)生,所以DD對于PE診斷特異性低,特別是老年人及住院患者,因為這些人群患菌血癥等易引起凝血過程的疾病的機會增多,所以DD分析的價值主要在于排除PE。為了達(dá)到這一目的需提高DD分析的敏感性及準(zhǔn)確度。
自1993年以來,已有9個較大臨床試驗研究DD分析在診斷PE中的敏感性,其目的均為探討DD分析陰性在排除PE診斷中的價值。這些臨床試驗均采用DD分析與V/Q掃描、肺動脈造影等手段相對照,且均隨訪3個月以上,觀察有無血栓事件的發(fā)生。這些試驗共同得出的結(jié)論是:1.ELISA敏感性和準(zhǔn)確度高,可定量診斷,能用于PE的診斷程序中,而乳膠凝聚試驗因敏感性低不推薦用于PE的診斷;2.如臨床低度可疑,DD分析< 500ng/mL可以排除PE;3.對于臨床高度可疑PE的患者,DD分析價值仍不清楚,正在進行中的PIOPED II將解決此問題。所以在最新推薦的PE診斷程序中,根據(jù)病史、體檢及血氣分析、心電圖、胸片等常規(guī)手段,將患者分為臨床低、中、高度可疑PE三部分。低度可疑PE首選ELISA測定DD,< 500ng/mL則完全排除PE;中度可疑PE首選螺旋或電子束CT,如診斷PE證據(jù)不足,則ELISA測定DD,< 500ng/mL可完全排除PE;高度可疑PE目前并不測定DD。
從以上診斷程序中可以看出,DD分析在PE的篩選過程中起重要作用,且此方法操作簡便、設(shè)備要求不高,縣市級醫(yī)院均可開展。
, 百拇醫(yī)藥(中日友好醫(yī)院郭詩東)
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