慢性栓塞性肺動脈高壓的外科治療
慢性栓塞性肺動脈高壓(CTE-PH)是由于肺動脈內(nèi)反復(fù)栓塞和血栓形成而造成的肺動脈高壓。可由急性PE演變而來,也可因下肢靜脈血栓等反復(fù)栓塞肺動脈所致。CTE-PH呈漸進(jìn)性,最終造成右心衰竭和呼吸衰竭死亡。其自然預(yù)后與肺平均動脈壓(mPAP)有關(guān)。mPAP大于30mmHg,5年生存率為30%;大于50mmHg,5年生存率為10%。
內(nèi)科對CTE-PH的治療多是對癥處理,療效不夠滿意。根治需選擇肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)(PTE)或肺移植。后者因供體缺乏、死亡率高且花費(fèi)巨大而僅用于終末期患者。近年來PTE的手術(shù)死亡率降至5%-7%,并獲得良好的中遠(yuǎn)期效果而成為首選。
PTE手術(shù)適應(yīng)證為:1)術(shù)前估計(jì)血栓位于手術(shù)可及范圍;2)不伴有危及生命的其他疾患。術(shù)前應(yīng)行肺動脈造影檢查明確血栓的范圍與部位、肺動脈高壓的程度和肺循環(huán)阻力。術(shù)前后可放置下腔靜脈濾器,防止血栓進(jìn)一步進(jìn)入肺循環(huán)。
手術(shù)在低溫體外循環(huán)及深低溫(18-20℃)停循環(huán)輔助下進(jìn)行。采用胸骨正中切口,這樣有利于探查雙側(cè)肺動脈。雙側(cè)探查是必要的,因?yàn)镻E不可避免影響到雙側(cè)。在肺動脈內(nèi)建立起血栓和機(jī)化內(nèi)膜的剝離層面,剝離至亞肺段水平。每次停循環(huán)時(shí)間不要超過20分鐘,否則易產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。手術(shù)同時(shí)清除右心系統(tǒng)血栓并修補(bǔ)房間隔。
術(shù)后主要針對再灌注肺水腫和肺動脈高壓進(jìn)行處理。前者包括限制液體入量、提高膠體滲透壓及加強(qiáng)利尿;后者則包括充分鎮(zhèn)靜、過度通氣及血管擴(kuò)張劑(如前列腺素E)的應(yīng)用。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行抗凝治療,術(shù)當(dāng)晚如無出血征象可給以肝素,氣管拔管后口服華法林,終身服用。
因手術(shù)難度大,PTH僅在世界少數(shù)中心開展。美國加州大學(xué)圣地亞哥醫(yī)學(xué)中心(UCSD)手術(shù)例數(shù)最多,共完成1000余例,手術(shù)死亡率為9.2%。其他中心手術(shù)死亡率為10%-20%左右。國內(nèi)阜外醫(yī)院至今共完成9例,目前尚無死亡。手術(shù)死亡的主要原因?yàn)樵俟嘧⒎嗡[和肺動脈高壓。術(shù)后并發(fā)癥常見為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。術(shù)后早期血流動力學(xué)指標(biāo)如肺動脈壓、肺循環(huán)阻力及動脈氧分壓均明顯改善。術(shù)后遠(yuǎn)期效果也滿意。UCSD長期隨訪308例,平均隨訪3.3年,6年以上生存率為75%,其中93例心功能恢復(fù)至NYHA I級或II級。
綜上所述,PTE是治療CTE-PH的有效手段,并有滿意的近遠(yuǎn)期效果。而成功的PTE依賴于適應(yīng)證的嚴(yán)格掌握、術(shù)者的熟練程度、正確的術(shù)后處理及良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。
, http://www.www.srpcoatings.com(吳永波吳清玉)
內(nèi)科對CTE-PH的治療多是對癥處理,療效不夠滿意。根治需選擇肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)(PTE)或肺移植。后者因供體缺乏、死亡率高且花費(fèi)巨大而僅用于終末期患者。近年來PTE的手術(shù)死亡率降至5%-7%,并獲得良好的中遠(yuǎn)期效果而成為首選。
PTE手術(shù)適應(yīng)證為:1)術(shù)前估計(jì)血栓位于手術(shù)可及范圍;2)不伴有危及生命的其他疾患。術(shù)前應(yīng)行肺動脈造影檢查明確血栓的范圍與部位、肺動脈高壓的程度和肺循環(huán)阻力。術(shù)前后可放置下腔靜脈濾器,防止血栓進(jìn)一步進(jìn)入肺循環(huán)。
手術(shù)在低溫體外循環(huán)及深低溫(18-20℃)停循環(huán)輔助下進(jìn)行。采用胸骨正中切口,這樣有利于探查雙側(cè)肺動脈。雙側(cè)探查是必要的,因?yàn)镻E不可避免影響到雙側(cè)。在肺動脈內(nèi)建立起血栓和機(jī)化內(nèi)膜的剝離層面,剝離至亞肺段水平。每次停循環(huán)時(shí)間不要超過20分鐘,否則易產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。手術(shù)同時(shí)清除右心系統(tǒng)血栓并修補(bǔ)房間隔。
術(shù)后主要針對再灌注肺水腫和肺動脈高壓進(jìn)行處理。前者包括限制液體入量、提高膠體滲透壓及加強(qiáng)利尿;后者則包括充分鎮(zhèn)靜、過度通氣及血管擴(kuò)張劑(如前列腺素E)的應(yīng)用。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行抗凝治療,術(shù)當(dāng)晚如無出血征象可給以肝素,氣管拔管后口服華法林,終身服用。
因手術(shù)難度大,PTH僅在世界少數(shù)中心開展。美國加州大學(xué)圣地亞哥醫(yī)學(xué)中心(UCSD)手術(shù)例數(shù)最多,共完成1000余例,手術(shù)死亡率為9.2%。其他中心手術(shù)死亡率為10%-20%左右。國內(nèi)阜外醫(yī)院至今共完成9例,目前尚無死亡。手術(shù)死亡的主要原因?yàn)樵俟嘧⒎嗡[和肺動脈高壓。術(shù)后并發(fā)癥常見為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。術(shù)后早期血流動力學(xué)指標(biāo)如肺動脈壓、肺循環(huán)阻力及動脈氧分壓均明顯改善。術(shù)后遠(yuǎn)期效果也滿意。UCSD長期隨訪308例,平均隨訪3.3年,6年以上生存率為75%,其中93例心功能恢復(fù)至NYHA I級或II級。
綜上所述,PTE是治療CTE-PH的有效手段,并有滿意的近遠(yuǎn)期效果。而成功的PTE依賴于適應(yīng)證的嚴(yán)格掌握、術(shù)者的熟練程度、正確的術(shù)后處理及良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。
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百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/Html/Dir0/15/88/93.htm