圍術(shù)期高血壓的評(píng)估和處理
高血壓是麻醉科醫(yī)師經(jīng)常遇到的問(wèn)題之一。中國(guó)高血壓的患病率為11.26%,且呈上升趨勢(shì)。當(dāng)血壓低于138/83mmHg時(shí),術(shù)中心血管事件明顯減少,故未控制的高血壓是麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一。根據(jù)1999年2月WHO/ISH高血壓治療指南:18歲以上成人的理想血壓為120/80mmHg,正常血壓<130/85mmHg;未服用抗高血壓藥者凡收縮壓≥140mmHg,舒張壓≥90mmHg即為高血壓。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有年齡、性別之分,目前正服抗高血壓藥者,血壓雖已低于140/90mmHg,亦應(yīng)診斷為高血壓。圍術(shù)期麻醉醫(yī)師最常涉及的是高血壓急癥和高血壓亞急癥,前者是指重度高血壓(>180/110mmHg)合并終末器官功能不全,如腦血管病、心臟病、腎臟病、血管病或視網(wǎng)膜病等,如延誤治療數(shù)小時(shí)就可能導(dǎo)致器官的不可逆損害;后者是圍術(shù)期常見(jiàn)的血壓升高,如持續(xù)數(shù)天就可能引起終末器官的不可逆損害。
一、 術(shù)前高血壓的評(píng)估
I級(jí)和II級(jí)高血壓一般要先評(píng)估再手術(shù),III級(jí)高血壓術(shù)前也應(yīng)評(píng)估和治療,但也要看手術(shù)的緊急程度。評(píng)估的項(xiàng)目有:1)病史和家族史;2)社會(huì)史,應(yīng)著重吸煙和飲酒史;3)體格檢查,也應(yīng)包括眼底鏡;4)評(píng)估靶器官功能不全或損害;5)證實(shí)心血管的危險(xiǎn)因素或伴隨疾患。圍術(shù)期多數(shù)問(wèn)題發(fā)生在未診斷和未控制的高血壓病人,以及因麻醉、手術(shù)誘發(fā)自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的患者。收縮壓每升高10mmHg腦卒中增加49%,舒張壓每升高5mmHg,腦卒中增加46%。
, 百拇醫(yī)藥
二、 老年人與高血壓
據(jù)報(bào)道老年人收縮壓≥160mmHg,舒張壓<70mmHg死亡率最高,收縮壓<130mmHg,舒張壓80~90mmHg者總死亡率最低。隨著老齡化,主動(dòng)脈僵直,收縮壓上升,導(dǎo)致左室阻抗增加和向心性肥厚。另一方面老年人兒茶酚胺基礎(chǔ)水平較高,交感神經(jīng)傳出活動(dòng)增強(qiáng),所以在麻醉誘導(dǎo)插管或麻醉偏淺時(shí)易誘發(fā)高血壓。術(shù)中老年人的降壓治療應(yīng)當(dāng)緩慢平穩(wěn),一般降至120~130/70~80mmHg。
三、 麻醉處理
1.術(shù)前抗高血壓藥不應(yīng)停藥并一直用至手術(shù)晨,但也要警惕長(zhǎng)效緩釋片(如悅寧定)和麻醉對(duì)血壓的聯(lián)合作用。對(duì)缺血的高危病人可使用長(zhǎng)效β1阻滯藥阿替洛爾12.5~25mg口服,以降低冠心病病人非心臟手術(shù)中心肌缺血發(fā)生率。
2.麻醉時(shí)應(yīng)保持環(huán)境安靜,減輕自主神經(jīng)反射亢進(jìn)。由于喉鏡和氣管內(nèi)插管常導(dǎo)致血壓升高和心率加快,即使高血壓已經(jīng)控制的病人也難免出現(xiàn)加壓反應(yīng),故應(yīng)設(shè)法對(duì)抗:(1)誘導(dǎo)時(shí)先靜脈緩慢注用2%利多卡因或用它噴喉;(2)插管前給予芬太尼1~3μg/kg或艾司洛爾0.5~1.0mg/kg減弱喉反射;(3)尼卡地平(1~2mg)與艾司洛爾1~2mg/kg合用可預(yù)防插管時(shí)血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。
, 百拇醫(yī)藥
3.麻醉中既要防止高血壓又要防止低血壓。如麻醉圍期突然發(fā)生高血壓事件,麻醉者首先應(yīng)排除低氧、CO2潴留、麻醉淺、甲狀腺危象和惡性高熱等,并采取措施迅速處理:(1)要選擇好麻醉藥和輔助用藥,維持中最好給予新型低溶解度的揮發(fā)性麻醉藥(如異氟醚或七氟醚),術(shù)中發(fā)生高血壓時(shí)首先應(yīng)加深麻醉或給予鎮(zhèn)痛藥;(2)如血壓高用麻醉方法難以控制,可靜脈輸注硝普鈉或硝酸甘油,如仍未解決再靜注艾司洛爾;(3)其他辦法是使用I型血管緊張素II受體拮抗劑及多巴胺激動(dòng)劑非諾多泮;(4)硬膜外阻滯加全麻可作為術(shù)中控制性降壓的手段,硬膜外麻醉還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。
四、 圍術(shù)期高血壓的治療
治療原則 是首先確定血壓的滿意水平,治療的緊迫程度及終末器官是否損害等。無(wú)論ICU或圍術(shù)期的高血壓急癥和手術(shù)室內(nèi)的亞急癥,都應(yīng)立即開(kāi)始非腸道藥物治療,還應(yīng)治療術(shù)后疼痛、蘇醒時(shí)躁動(dòng)、膀胱過(guò)脹及高碳酸血癥等病因。術(shù)中的抗高血壓治療應(yīng)延伸至術(shù)后,并早期恢復(fù)術(shù)前抗高血壓治療。β阻滯藥仍是首選。聯(lián)合用藥的效果均優(yōu)于單項(xiàng)用藥,作者一年來(lái)將硝酸甘油與尼卡地平合用,控制術(shù)中和術(shù)后高血壓收到一定效果,更適用于冠心病和腦血管疾病病人。
, 百拇醫(yī)藥(鄧碩曾)
一、 術(shù)前高血壓的評(píng)估
I級(jí)和II級(jí)高血壓一般要先評(píng)估再手術(shù),III級(jí)高血壓術(shù)前也應(yīng)評(píng)估和治療,但也要看手術(shù)的緊急程度。評(píng)估的項(xiàng)目有:1)病史和家族史;2)社會(huì)史,應(yīng)著重吸煙和飲酒史;3)體格檢查,也應(yīng)包括眼底鏡;4)評(píng)估靶器官功能不全或損害;5)證實(shí)心血管的危險(xiǎn)因素或伴隨疾患。圍術(shù)期多數(shù)問(wèn)題發(fā)生在未診斷和未控制的高血壓病人,以及因麻醉、手術(shù)誘發(fā)自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的患者。收縮壓每升高10mmHg腦卒中增加49%,舒張壓每升高5mmHg,腦卒中增加46%。
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二、 老年人與高血壓
據(jù)報(bào)道老年人收縮壓≥160mmHg,舒張壓<70mmHg死亡率最高,收縮壓<130mmHg,舒張壓80~90mmHg者總死亡率最低。隨著老齡化,主動(dòng)脈僵直,收縮壓上升,導(dǎo)致左室阻抗增加和向心性肥厚。另一方面老年人兒茶酚胺基礎(chǔ)水平較高,交感神經(jīng)傳出活動(dòng)增強(qiáng),所以在麻醉誘導(dǎo)插管或麻醉偏淺時(shí)易誘發(fā)高血壓。術(shù)中老年人的降壓治療應(yīng)當(dāng)緩慢平穩(wěn),一般降至120~130/70~80mmHg。
三、 麻醉處理
1.術(shù)前抗高血壓藥不應(yīng)停藥并一直用至手術(shù)晨,但也要警惕長(zhǎng)效緩釋片(如悅寧定)和麻醉對(duì)血壓的聯(lián)合作用。對(duì)缺血的高危病人可使用長(zhǎng)效β1阻滯藥阿替洛爾12.5~25mg口服,以降低冠心病病人非心臟手術(shù)中心肌缺血發(fā)生率。
2.麻醉時(shí)應(yīng)保持環(huán)境安靜,減輕自主神經(jīng)反射亢進(jìn)。由于喉鏡和氣管內(nèi)插管常導(dǎo)致血壓升高和心率加快,即使高血壓已經(jīng)控制的病人也難免出現(xiàn)加壓反應(yīng),故應(yīng)設(shè)法對(duì)抗:(1)誘導(dǎo)時(shí)先靜脈緩慢注用2%利多卡因或用它噴喉;(2)插管前給予芬太尼1~3μg/kg或艾司洛爾0.5~1.0mg/kg減弱喉反射;(3)尼卡地平(1~2mg)與艾司洛爾1~2mg/kg合用可預(yù)防插管時(shí)血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。
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3.麻醉中既要防止高血壓又要防止低血壓。如麻醉圍期突然發(fā)生高血壓事件,麻醉者首先應(yīng)排除低氧、CO2潴留、麻醉淺、甲狀腺危象和惡性高熱等,并采取措施迅速處理:(1)要選擇好麻醉藥和輔助用藥,維持中最好給予新型低溶解度的揮發(fā)性麻醉藥(如異氟醚或七氟醚),術(shù)中發(fā)生高血壓時(shí)首先應(yīng)加深麻醉或給予鎮(zhèn)痛藥;(2)如血壓高用麻醉方法難以控制,可靜脈輸注硝普鈉或硝酸甘油,如仍未解決再靜注艾司洛爾;(3)其他辦法是使用I型血管緊張素II受體拮抗劑及多巴胺激動(dòng)劑非諾多泮;(4)硬膜外阻滯加全麻可作為術(shù)中控制性降壓的手段,硬膜外麻醉還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。
四、 圍術(shù)期高血壓的治療
治療原則 是首先確定血壓的滿意水平,治療的緊迫程度及終末器官是否損害等。無(wú)論ICU或圍術(shù)期的高血壓急癥和手術(shù)室內(nèi)的亞急癥,都應(yīng)立即開(kāi)始非腸道藥物治療,還應(yīng)治療術(shù)后疼痛、蘇醒時(shí)躁動(dòng)、膀胱過(guò)脹及高碳酸血癥等病因。術(shù)中的抗高血壓治療應(yīng)延伸至術(shù)后,并早期恢復(fù)術(shù)前抗高血壓治療。β阻滯藥仍是首選。聯(lián)合用藥的效果均優(yōu)于單項(xiàng)用藥,作者一年來(lái)將硝酸甘油與尼卡地平合用,控制術(shù)中和術(shù)后高血壓收到一定效果,更適用于冠心病和腦血管疾病病人。
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