提高對心血管病患者焦慮癥的識別能力
近年來,上海市社區(qū)人群中心理障礙的發(fā)生率正在逐漸上升,從10年前的1%,到目前為4%左右,已接近1997年美國社區(qū)人群心理障礙的發(fā)生率(4.9%)。在綜合性醫(yī)院門診病人中,心理障礙的發(fā)生率為10%~20%,住院病人中可達20%~50%;心血管疾病和腫瘤患者中更為普遍。心血管疾病患者以焦慮癥的表現(xiàn)為主;腫瘤患者中抑郁癥的表現(xiàn)較多。但是,目前內(nèi)科醫(yī)師對心血管疾病患者發(fā)生焦慮癥的識別能力是有限的,其原因是病人常常以軀體癥狀為主訴,忽視了心理的有關(guān)癥狀。筆者于2000年11月應(yīng)邀參加了在紐約舉行的“第三屆人類心身健康和心身疾病”學術(shù)會議,發(fā)現(xiàn)從以下幾個方面進行分析,有助于提高內(nèi)科醫(yī)師對焦慮癥的識別能力。
1.胸痛:Ros分析了18例經(jīng)冠狀動脈造影證實有冠脈狹窄的難治性胸痛患者,心電圖均見到心肌缺血表現(xiàn)。經(jīng)測試,這18例患者均伴有不同程度的焦慮癥表現(xiàn)。對這些患者應(yīng)用抗心肌缺血藥物后,隨訪結(jié)果顯示,9例有效,心絞痛明顯緩解;而另外9例焦慮癥表現(xiàn)明顯的患者胸痛依舊,在改用抗焦慮藥物2周后,心絞痛逐漸消失。
, http://www.www.srpcoatings.com
Smulevich在55例主訴胸痛的患者中,發(fā)現(xiàn)冠心病患者25例,心臟神經(jīng)癥患者30例,經(jīng)測試大都伴有不同程度的焦慮癥表現(xiàn),對應(yīng)用抗心絞痛藥物治療的反應(yīng)不佳,在改用有抗焦慮作用的鹽酸羥嗪(hydroxysine hcl)每日25mg,共28日后,55例中有54例患者的胸痛消失,焦慮癥狀緩解。上述資料表明,不論有否冠心病,當因焦慮癥引起胸痛時,只有通過抗焦慮治療,胸痛才能緩解。
2.高血壓:焦慮癥患者由于釋放兒茶酚胺增多,可表現(xiàn)為間歇性高血壓或心動過速,如果僅僅治療高血壓或心動過速,常常得不到滿意的效果。Carre報道,有顯著焦慮癥表現(xiàn)的患者常有驚恐發(fā)作(parlic attacr)的癥狀,大致可分成3種類型:①表現(xiàn)為驚恐發(fā)作,除突然血壓上升外,常伴有煩躁、氣促、心動過速、出汗、發(fā)抖等癥狀,可表現(xiàn)為高血壓危象;②類似驚恐發(fā)作,除類似上述癥狀外,出現(xiàn)過度換氣、竇性心動過速、高血壓或陣發(fā)性房顫;③驚恐反應(yīng),表現(xiàn)為應(yīng)激性血壓上升、氣促和心動過速。臨床上對這3種類型不易鑒別,臨床醫(yī)師必須對心血管和心理學兩門學科都有一定的造詣才不致漏診或誤診。
, 百拇醫(yī)藥
3.氣急:Morris對145例主訴氣急的心臟病患者隨訪了6個月,發(fā)現(xiàn)其中126例(86.9%)患者均有明顯的焦慮癥,其中1/3表現(xiàn)為驚恐發(fā)作者,夜間常發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難、被迫端坐、要求吸氧,同時伴有心動過速、出汗和發(fā)抖等表現(xiàn),心電圖可見繼發(fā)性心肌缺血改變。未經(jīng)心理培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師容易誤診為左心衰竭,而按心力衰竭治療并不能有效的終止驚恐發(fā)作。
4.QT離散度(QTd)增加與猝死:Piccirillo報道,焦慮癥患者的QTd增加是心源性猝死的一個危險因素。正常人QTd一般為20~40ms,>60ms者心臟性猝死的幾率明顯增加,這是由于心室復(fù)極不同步,引起惡性心律失常所致。Piccirillo對105例具有不同程度焦慮癥的心臟病患者進行測定,發(fā)現(xiàn)患者焦慮的嚴重程度與QTd的增加呈正相關(guān)(P<0.05),心臟病患者伴有驚恐發(fā)作者,發(fā)生猝死的幾率增加2倍以上,其QTd均有顯著的增加。
綜上所述,心血管疾病患者發(fā)生焦慮癥時,常以胸痛、氣急、心動過速和高血壓等作為主訴,臨床醫(yī)師應(yīng)增加心理素質(zhì)的訓(xùn)練,提高識別能力。經(jīng)過培訓(xùn)的美國臨床醫(yī)師識別能力達到60%以上,而目前我國的內(nèi)科醫(yī)師(未經(jīng)培訓(xùn))僅為15.9%。因此,在進入21世紀伊始,有必要在繼續(xù)教育中增加對臨床醫(yī)師心理素質(zhì)的培訓(xùn)。
, 百拇醫(yī)藥(楊菊賢)
1.胸痛:Ros分析了18例經(jīng)冠狀動脈造影證實有冠脈狹窄的難治性胸痛患者,心電圖均見到心肌缺血表現(xiàn)。經(jīng)測試,這18例患者均伴有不同程度的焦慮癥表現(xiàn)。對這些患者應(yīng)用抗心肌缺血藥物后,隨訪結(jié)果顯示,9例有效,心絞痛明顯緩解;而另外9例焦慮癥表現(xiàn)明顯的患者胸痛依舊,在改用抗焦慮藥物2周后,心絞痛逐漸消失。
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Smulevich在55例主訴胸痛的患者中,發(fā)現(xiàn)冠心病患者25例,心臟神經(jīng)癥患者30例,經(jīng)測試大都伴有不同程度的焦慮癥表現(xiàn),對應(yīng)用抗心絞痛藥物治療的反應(yīng)不佳,在改用有抗焦慮作用的鹽酸羥嗪(hydroxysine hcl)每日25mg,共28日后,55例中有54例患者的胸痛消失,焦慮癥狀緩解。上述資料表明,不論有否冠心病,當因焦慮癥引起胸痛時,只有通過抗焦慮治療,胸痛才能緩解。
2.高血壓:焦慮癥患者由于釋放兒茶酚胺增多,可表現(xiàn)為間歇性高血壓或心動過速,如果僅僅治療高血壓或心動過速,常常得不到滿意的效果。Carre報道,有顯著焦慮癥表現(xiàn)的患者常有驚恐發(fā)作(parlic attacr)的癥狀,大致可分成3種類型:①表現(xiàn)為驚恐發(fā)作,除突然血壓上升外,常伴有煩躁、氣促、心動過速、出汗、發(fā)抖等癥狀,可表現(xiàn)為高血壓危象;②類似驚恐發(fā)作,除類似上述癥狀外,出現(xiàn)過度換氣、竇性心動過速、高血壓或陣發(fā)性房顫;③驚恐反應(yīng),表現(xiàn)為應(yīng)激性血壓上升、氣促和心動過速。臨床上對這3種類型不易鑒別,臨床醫(yī)師必須對心血管和心理學兩門學科都有一定的造詣才不致漏診或誤診。
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3.氣急:Morris對145例主訴氣急的心臟病患者隨訪了6個月,發(fā)現(xiàn)其中126例(86.9%)患者均有明顯的焦慮癥,其中1/3表現(xiàn)為驚恐發(fā)作者,夜間常發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難、被迫端坐、要求吸氧,同時伴有心動過速、出汗和發(fā)抖等表現(xiàn),心電圖可見繼發(fā)性心肌缺血改變。未經(jīng)心理培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師容易誤診為左心衰竭,而按心力衰竭治療并不能有效的終止驚恐發(fā)作。
4.QT離散度(QTd)增加與猝死:Piccirillo報道,焦慮癥患者的QTd增加是心源性猝死的一個危險因素。正常人QTd一般為20~40ms,>60ms者心臟性猝死的幾率明顯增加,這是由于心室復(fù)極不同步,引起惡性心律失常所致。Piccirillo對105例具有不同程度焦慮癥的心臟病患者進行測定,發(fā)現(xiàn)患者焦慮的嚴重程度與QTd的增加呈正相關(guān)(P<0.05),心臟病患者伴有驚恐發(fā)作者,發(fā)生猝死的幾率增加2倍以上,其QTd均有顯著的增加。
綜上所述,心血管疾病患者發(fā)生焦慮癥時,常以胸痛、氣急、心動過速和高血壓等作為主訴,臨床醫(yī)師應(yīng)增加心理素質(zhì)的訓(xùn)練,提高識別能力。經(jīng)過培訓(xùn)的美國臨床醫(yī)師識別能力達到60%以上,而目前我國的內(nèi)科醫(yī)師(未經(jīng)培訓(xùn))僅為15.9%。因此,在進入21世紀伊始,有必要在繼續(xù)教育中增加對臨床醫(yī)師心理素質(zhì)的培訓(xùn)。
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