心臟手術(shù)麻醉面對的五個問題
心臟手術(shù)麻醉時常須面對不同方面的情況與問題,每個問題里不僅有比較重要(A)、重要(B)和次重要(C)的考慮,還要有輕重緩急的安排。處理好它們就可以抓住麻醉中的某些主要環(huán)節(jié),提高麻醉質(zhì)量。
一、麻醉藥——肌松藥——血管擴張藥
我們?nèi)魏螘r候都應(yīng)把麻醉質(zhì)量放到首位(A),心血管手術(shù)麻醉不能太淺,應(yīng)有足夠深度,適當降低病人的應(yīng)激反應(yīng)。隨著快效、短效和強效麻醉藥的出現(xiàn)如靜脈麻醉藥有咪達唑侖、丙泊酚,鎮(zhèn)痛藥有舒芬太尼、雷米芬太尼,吸入藥有七氟醚、地氟醚。芬太尼已不再是心臟麻醉的“當家”藥物,其劑量已減至10~30μg/kg。心臟手術(shù)麻醉沒有固定的模式,但靜吸復(fù)合麻醉已成為主要的麻醉方法。丙泊酚在體外循環(huán)(CPB)中和術(shù)后的應(yīng)用在增加,目的是加強鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜,降低術(shù)后高血壓發(fā)生率,爭取早拔管。肌松劑是“平衡麻醉”不可缺少的方面軍,因而占有重要位置(B)。血管擴張藥只是充分麻醉基礎(chǔ)上的輔助用藥,不可因麻醉淺、血壓高而盲目輸注硝酸甘油或硝普鈉,因為一些麻醉藥如異氟醚、丙泊酚和麻醉輔助用藥氟呱啶或地西泮既有加深麻醉又有擴血管作用,如外周血管已擴張,末梢溫暖則血管擴張藥用量宜小,不應(yīng)列入麻醉的“主菜單”而處于次要地位(C)。
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二、前負荷——心肌收縮力——后負荷
正確處理前負荷(A)、心肌收縮力(B)、后負荷(C)三者的關(guān)系是麻醉者的基本功。心臟手術(shù)時尤其是CPB后,往往前負荷(血容量)不足,尤其是出血多和尿量多的病人,常達不到Starling原則的基本要求,因此增加前負荷始終處于十分重要的地位。沒有足夠的前負荷,心臟的射血分數(shù)就會減少,就會影響心肌收縮力和心輸出量。過去我們強調(diào)增加心肌收縮力,這對瓣膜病可能是對的,但冠脈搭橋手術(shù)病人在搭橋前后往往需適當降低心肌收縮力和血液動力學(xué)活動度,因此術(shù)前要給予β1受體阻滯劑阿替洛爾或鈣通道阻滯劑合貝爽降低心率及心肌收縮力;而且術(shù)后也要盡早恢復(fù)口服,故心肌收縮力要視不同病種和情況加以調(diào)整。心臟手術(shù)時適當降低后負荷,可以增加心排血量,對主動脈瓣反流和左心功能不全的病人有益,但目前常用的血管擴張藥既降低后負荷也降低前負荷,后負荷過低也會出現(xiàn)嚴重低血壓損害心臟功能,因此適當應(yīng)用血管擴張藥降低后負荷只能放在次要地位。
, 百拇醫(yī)藥
三、動脈壓——肺楔壓——中心靜脈壓
近年來血液動力學(xué)的監(jiān)測比較重視心排量的測定,加之血管擴張藥的廣泛應(yīng)用,血壓似乎已失去“壓倒一切”的地位,但由于血流的監(jiān)測比壓力監(jiān)測困難,所以動脈壓仍然是所有手術(shù)及圍心臟手術(shù)期重要臨測指標,應(yīng)放到首位(A)。它不僅用于監(jiān)測血液動力學(xué),也能監(jiān)測麻醉深度,是麻醉中處理問題的重要依據(jù)。在工作中我們不僅要注意監(jiān)測平均壓,還要注意收縮壓、舒張壓和動脈波形。壓力波形的高低可反映血容量(前負荷)的情況。CPB后血容量不足,在機械通氣時會出現(xiàn)“收縮壓變異”(systolic pressure variation, SPV),SPV即機械通氣中收縮壓的最大值與最小值之差,在低血容量時,前負荷受胸內(nèi)壓的影響更為明顯,如SPV>5mmHg提示血容量不足。
肺楔壓不僅代表左房壓和左室前負荷,也反映左心功能,它不受肺循環(huán)阻力改變和肺動脈瓣病變的影響,但需放置肺動脈導(dǎo)管不可能常規(guī)使用,僅用于危重病人的監(jiān)測。監(jiān)測中心靜脈壓操作簡便,是我們常規(guī)的監(jiān)測方法,它也是容量負荷的重要指標,但其主要反映靜脈驅(qū)動壓和右心容量負荷,由于導(dǎo)管位置和體位改變往往不夠準確,而且也不能反映左心前負荷,故術(shù)中尤其是CPB后應(yīng)與上腔靜脈壓核對,相互比較,不能作為血容量的“金標準”。
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四、ABG——SPO2——PETCO2
動脈血氣(ABG)是心臟手術(shù)時不可缺少的內(nèi)環(huán)境監(jiān)測手段。由于目前的血氣監(jiān)測包括電解質(zhì)和HCT,不僅可及時了解機體呼吸和代謝情況,還可提供血清鉀和Hb的含量。目前連續(xù)動脈內(nèi)血氣監(jiān)測(CIABG)已經(jīng)問世,但因價格昂貴還不能推廣應(yīng)用。血氧飽和度(SPO2)有助于連續(xù)監(jiān)測術(shù)中氧供情況,已成為麻醉醫(yī)師常規(guī)的無創(chuàng)監(jiān)測手段,但監(jiān)測時要防止探頭的干擾、脫落和偽差。呼氣末CO2濃度(PETCO2)也是重要的氣體監(jiān)測項目,可作為PaCO2的連續(xù)和輔助監(jiān)測,但它與PaCO2相比要低2~8mmHg(平均6mmHg),由于目前所用儀器易出現(xiàn)故障,CO2濾水器的壽命較短,價格較高,故無需作為常規(guī)監(jiān)測手段。
五、血液稀釋——血液回收——血液麻醉
血液保護是心臟麻醉的重要內(nèi)容之一,為了少輸血或不輸血,血液稀釋是CPB必不可少的條件。血液稀釋的前提是Hb的含量,如果稀釋前Hb>120g/L,則稀釋后只要達到(70~80)g/L,術(shù)后一般無需再輸庫血,因此在血液稀釋(開源)基礎(chǔ)上要做好血液回收(節(jié)流)工作,把病人的血全部還給病人,這是自體輸血的兩大法寶。血液麻醉主要是用肝素化抑制凝血酶和用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸或抑肽酶抑制纖溶酶,這是減少CPB后出血的手段,是自體輸血的重要補充。
, 百拇醫(yī)藥(鄧碩曾黃維勤)
一、麻醉藥——肌松藥——血管擴張藥
我們?nèi)魏螘r候都應(yīng)把麻醉質(zhì)量放到首位(A),心血管手術(shù)麻醉不能太淺,應(yīng)有足夠深度,適當降低病人的應(yīng)激反應(yīng)。隨著快效、短效和強效麻醉藥的出現(xiàn)如靜脈麻醉藥有咪達唑侖、丙泊酚,鎮(zhèn)痛藥有舒芬太尼、雷米芬太尼,吸入藥有七氟醚、地氟醚。芬太尼已不再是心臟麻醉的“當家”藥物,其劑量已減至10~30μg/kg。心臟手術(shù)麻醉沒有固定的模式,但靜吸復(fù)合麻醉已成為主要的麻醉方法。丙泊酚在體外循環(huán)(CPB)中和術(shù)后的應(yīng)用在增加,目的是加強鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜,降低術(shù)后高血壓發(fā)生率,爭取早拔管。肌松劑是“平衡麻醉”不可缺少的方面軍,因而占有重要位置(B)。血管擴張藥只是充分麻醉基礎(chǔ)上的輔助用藥,不可因麻醉淺、血壓高而盲目輸注硝酸甘油或硝普鈉,因為一些麻醉藥如異氟醚、丙泊酚和麻醉輔助用藥氟呱啶或地西泮既有加深麻醉又有擴血管作用,如外周血管已擴張,末梢溫暖則血管擴張藥用量宜小,不應(yīng)列入麻醉的“主菜單”而處于次要地位(C)。
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二、前負荷——心肌收縮力——后負荷
正確處理前負荷(A)、心肌收縮力(B)、后負荷(C)三者的關(guān)系是麻醉者的基本功。心臟手術(shù)時尤其是CPB后,往往前負荷(血容量)不足,尤其是出血多和尿量多的病人,常達不到Starling原則的基本要求,因此增加前負荷始終處于十分重要的地位。沒有足夠的前負荷,心臟的射血分數(shù)就會減少,就會影響心肌收縮力和心輸出量。過去我們強調(diào)增加心肌收縮力,這對瓣膜病可能是對的,但冠脈搭橋手術(shù)病人在搭橋前后往往需適當降低心肌收縮力和血液動力學(xué)活動度,因此術(shù)前要給予β1受體阻滯劑阿替洛爾或鈣通道阻滯劑合貝爽降低心率及心肌收縮力;而且術(shù)后也要盡早恢復(fù)口服,故心肌收縮力要視不同病種和情況加以調(diào)整。心臟手術(shù)時適當降低后負荷,可以增加心排血量,對主動脈瓣反流和左心功能不全的病人有益,但目前常用的血管擴張藥既降低后負荷也降低前負荷,后負荷過低也會出現(xiàn)嚴重低血壓損害心臟功能,因此適當應(yīng)用血管擴張藥降低后負荷只能放在次要地位。
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三、動脈壓——肺楔壓——中心靜脈壓
近年來血液動力學(xué)的監(jiān)測比較重視心排量的測定,加之血管擴張藥的廣泛應(yīng)用,血壓似乎已失去“壓倒一切”的地位,但由于血流的監(jiān)測比壓力監(jiān)測困難,所以動脈壓仍然是所有手術(shù)及圍心臟手術(shù)期重要臨測指標,應(yīng)放到首位(A)。它不僅用于監(jiān)測血液動力學(xué),也能監(jiān)測麻醉深度,是麻醉中處理問題的重要依據(jù)。在工作中我們不僅要注意監(jiān)測平均壓,還要注意收縮壓、舒張壓和動脈波形。壓力波形的高低可反映血容量(前負荷)的情況。CPB后血容量不足,在機械通氣時會出現(xiàn)“收縮壓變異”(systolic pressure variation, SPV),SPV即機械通氣中收縮壓的最大值與最小值之差,在低血容量時,前負荷受胸內(nèi)壓的影響更為明顯,如SPV>5mmHg提示血容量不足。
肺楔壓不僅代表左房壓和左室前負荷,也反映左心功能,它不受肺循環(huán)阻力改變和肺動脈瓣病變的影響,但需放置肺動脈導(dǎo)管不可能常規(guī)使用,僅用于危重病人的監(jiān)測。監(jiān)測中心靜脈壓操作簡便,是我們常規(guī)的監(jiān)測方法,它也是容量負荷的重要指標,但其主要反映靜脈驅(qū)動壓和右心容量負荷,由于導(dǎo)管位置和體位改變往往不夠準確,而且也不能反映左心前負荷,故術(shù)中尤其是CPB后應(yīng)與上腔靜脈壓核對,相互比較,不能作為血容量的“金標準”。
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四、ABG——SPO2——PETCO2
動脈血氣(ABG)是心臟手術(shù)時不可缺少的內(nèi)環(huán)境監(jiān)測手段。由于目前的血氣監(jiān)測包括電解質(zhì)和HCT,不僅可及時了解機體呼吸和代謝情況,還可提供血清鉀和Hb的含量。目前連續(xù)動脈內(nèi)血氣監(jiān)測(CIABG)已經(jīng)問世,但因價格昂貴還不能推廣應(yīng)用。血氧飽和度(SPO2)有助于連續(xù)監(jiān)測術(shù)中氧供情況,已成為麻醉醫(yī)師常規(guī)的無創(chuàng)監(jiān)測手段,但監(jiān)測時要防止探頭的干擾、脫落和偽差。呼氣末CO2濃度(PETCO2)也是重要的氣體監(jiān)測項目,可作為PaCO2的連續(xù)和輔助監(jiān)測,但它與PaCO2相比要低2~8mmHg(平均6mmHg),由于目前所用儀器易出現(xiàn)故障,CO2濾水器的壽命較短,價格較高,故無需作為常規(guī)監(jiān)測手段。
五、血液稀釋——血液回收——血液麻醉
血液保護是心臟麻醉的重要內(nèi)容之一,為了少輸血或不輸血,血液稀釋是CPB必不可少的條件。血液稀釋的前提是Hb的含量,如果稀釋前Hb>120g/L,則稀釋后只要達到(70~80)g/L,術(shù)后一般無需再輸庫血,因此在血液稀釋(開源)基礎(chǔ)上要做好血液回收(節(jié)流)工作,把病人的血全部還給病人,這是自體輸血的兩大法寶。血液麻醉主要是用肝素化抑制凝血酶和用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸或抑肽酶抑制纖溶酶,這是減少CPB后出血的手段,是自體輸血的重要補充。
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