門診手術(shù)麻醉的新動(dòng)向
在第51屆美國(guó)麻醉醫(yī)師年會(huì)上White醫(yī)師報(bào)告，在北美，門診手術(shù)占擇期手術(shù)的60%，今年可能增加到70%。門診手術(shù)縮短病人與家庭的分離，減少住院發(fā)生感染和并發(fā)癥危險(xiǎn)。它比住院病人化驗(yàn)檢查少，術(shù)后用藥少，病人不必考慮住院床位，可靈活選擇手術(shù)時(shí)間，能最大效率的利用手術(shù)室和恢復(fù)室，降低費(fèi)用。由于微創(chuàng)手術(shù)(鑰匙孔手術(shù))持續(xù)增加，門診麻醉也在迅速擴(kuò)展，并已被認(rèn)定為麻醉的亞�？苹蚍挚啤�
術(shù)前準(zhǔn)備
許多研究證明，術(shù)前2小時(shí)飲用各種飲料并不增加殘留胃容量，而且飲水能沖淡胃液，刺激胃排空，減少胃液量。術(shù)前限制飲水常使病人煩渴。如下午手術(shù)病人，當(dāng)日晨飲咖啡、茶或果汁可避免焦慮、咖啡因戒斷和禁食引起的低血糖等不適，術(shù)前1小時(shí)可允許病人用少量水服藥。肥胖癥、糖尿病病人有肺內(nèi)誤吸危險(xiǎn)，服用H2拮抗藥和甲氧氯普胺可減少殘余胃液量和酸度。術(shù)前病人均有不同程度的緊張，由于錯(cuò)誤地認(rèn)為術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥會(huì)延遲出院，門診病人一般拒用抗焦慮藥。但選用短效苯二氮類和抗交感類藥(β阻滯藥、α2受體激動(dòng)劑)，不僅可提供滿意的鎮(zhèn)靜、遺忘、抗焦慮，對(duì)門診小手術(shù)也不會(huì)延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。最近有報(bào)道，靜脈給咪達(dá)唑侖或地西泮乳劑2.5～7.5 mg可改善門診手術(shù)轉(zhuǎn)歸。
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麻醉方法
全麻、區(qū)域麻醉和局部麻醉等均可用于門診手術(shù)。麻醉方法的選擇取決于病人和手術(shù)因素。全麻是最常用的麻醉方法�，F(xiàn)有快速顯效、能預(yù)知作用時(shí)間、無蓄積和副作用少的麻醉劑。肌松劑、鎮(zhèn)靜劑可安全用于門診短小手術(shù)，也適用于長(zhǎng)時(shí)間復(fù)雜手術(shù)。成人和年長(zhǎng)兒近年常選用丙泊酚誘導(dǎo)。它分布迅速、消除半衰期短、蘇醒快，且蘇醒期常有一定程度的欣快感，極少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐(PONV)。與超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥雷米芬太尼合用更好，與小劑量氯胺酮合用也受到人們的青睞。較新的鹵化醚化合物如七氟醚、地氟醚，血?dú)馊芙舛蕊@著降低，臨床作用迅速、消失快，術(shù)中穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)更佳。靜滴丙泊酚維持麻醉雖可提高恢復(fù)質(zhì)量(如減少PONV)，但尚未證明比七氟醚或地氟醚蘇醒快、出院早。新型揮發(fā)性麻醉藥與小劑量雷米芬太尼0.04 μg/kg/min～0.08 μg/kg/min合用，更有利于快通道。肌松藥是平衡麻醉的基本成分，短效非去極化肌松藥米庫氯胺和rapacuronium在門診短小手術(shù)中使用多不需逆轉(zhuǎn)，可避免使用新斯的明-格隆溴胺，減少術(shù)后不適發(fā)生率，也無琥珀膽堿肌痛等不良反應(yīng)。門診短小手術(shù)可使用面罩或口咽通氣道，喉罩(LMA)和口咽氣囊通氣道(COPA)較面罩和口咽通氣道通暢，術(shù)后咽痛發(fā)生率較氣管插管低，既減少麻醉藥用量及麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期的血液動(dòng)力學(xué)變化，也不用肌松藥及肌松拮抗藥，有利于快通道，但仍以氣管插管最安全。
, 百拇醫(yī)藥
監(jiān)護(hù)麻醉(MAC)即局麻輔助靜脈鎮(zhèn)靜藥，近年使用率增加。MAC可避免麻醉常見不良反應(yīng)，減少術(shù)后護(hù)理，還有利于術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。如局麻時(shí)靜注咪達(dá)唑侖2 mg與丙泊酚25 μg/kg/min～75 μg/kg/min，證明有顯著增強(qiáng)遺忘和抗焦慮作用，且不延長(zhǎng)蘇醒。小劑量丙泊酚靜滴也可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。它調(diào)節(jié)靈活、蘇醒快、出院早，與雷米芬太尼0.25 μg/kg/min和(或)0.05 μg/kg/min～0.10 μg/kg/min合用更好。在充分鎮(zhèn)靜、遺忘、抗焦慮等輔助下，許多病人可用局麻代替全麻或區(qū)域麻醉。與MAC-樣，局麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉也可提高門診手術(shù)的靈活性，外周神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜更有利于病人恢復(fù)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉操作簡(jiǎn)便，效果確切，可減少費(fèi)用和輔助用藥。年輕病人常出現(xiàn)硬膜穿通后頭痛(PDPE)，但使用細(xì)筆尖式穿剌針后發(fā)生率顯著減少。椎管內(nèi)麻醉后體位性低血壓、不能行走和排便無力等殘余阻滯作用是限制其廣泛使用的主要原因。小劑量局麻與阿片藥復(fù)合劑(如利多卡因25 mg，芬太尼25 μg或舒芬太尼5 μg)可加速蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后的恢復(fù)。
, 百拇醫(yī)藥
快通道概念
門診手術(shù)麻醉要求快速安全，無術(shù)后并發(fā)癥。如果精確滴定短效麻醉藥，使病人從手術(shù)室直接進(jìn)入2級(jí)恢復(fù)室，不經(jīng)過1級(jí)加強(qiáng)恢復(fù)室(PACU)，稱為快通道。這樣可節(jié)約費(fèi)用，加快恢復(fù)，病人術(shù)后不再處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)，不僅呼吸道梗塞、血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的危險(xiǎn)隨之減少，也減少了重癥監(jiān)護(hù)。新型短效麻醉藥及雙頻電腦監(jiān)測(cè)儀(EEG-BIS)等有利于快通道。預(yù)防性使用非阿片類止痛藥，如局麻藥、非皮質(zhì)類固醇類抗炎藥、對(duì)乙酰氨基酚等解熱鎮(zhèn)痛藥和止吐藥(氟哌利多0.625 mg和地塞米松4 mg靜注，重危病人可加服5-HT3拮抗劑)，可減少術(shù)后不良反應(yīng)，促進(jìn)早期恢復(fù)。
術(shù)后鎮(zhèn)痛
門診病人可用不同方法有效控制術(shù)后疼痛，如口服布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚和可待因；中重度疼痛用短效阿片類藥，但阿片類藥增加POVN，并可能延遲出院。非皮質(zhì)類固醇類抗炎藥雙氯芬酸鈉和酮咯酸最近使用增加，它可減少阿片類藥的使用而提前出院。但對(duì)比顯示，價(jià)格較低的布洛芬和萘普生并不比酮咯酸差，對(duì)乙酰氨基酚40 mg/kg～60 mg/kg在價(jià)格-效能比方面更好。MAC術(shù)后傷口浸潤(rùn)或點(diǎn)滴局麻藥可改善下腰部、四肢、腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛，腹腔鏡術(shù)后肩痛可在膈下用局麻藥點(diǎn)滴止痛。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入0.5%布比卡因30 ml，不僅可減少術(shù)后阿片類藥用量，還可早期活動(dòng)，提前出院。關(guān)節(jié)腔內(nèi)加用嗎啡1 mg～2 mg，酮咯酸15 mg～30 mg或可樂定0.1 mg～0.2 mg效果更好。為提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效能，還有皮下自控鎮(zhèn)痛，經(jīng)皮電離子透入療法等。
趙素真 鄧碩曾, 百拇醫(yī)藥
術(shù)前準(zhǔn)備
許多研究證明，術(shù)前2小時(shí)飲用各種飲料并不增加殘留胃容量，而且飲水能沖淡胃液，刺激胃排空，減少胃液量。術(shù)前限制飲水常使病人煩渴。如下午手術(shù)病人，當(dāng)日晨飲咖啡、茶或果汁可避免焦慮、咖啡因戒斷和禁食引起的低血糖等不適，術(shù)前1小時(shí)可允許病人用少量水服藥。肥胖癥、糖尿病病人有肺內(nèi)誤吸危險(xiǎn)，服用H2拮抗藥和甲氧氯普胺可減少殘余胃液量和酸度。術(shù)前病人均有不同程度的緊張，由于錯(cuò)誤地認(rèn)為術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥會(huì)延遲出院，門診病人一般拒用抗焦慮藥。但選用短效苯二氮類和抗交感類藥(β阻滯藥、α2受體激動(dòng)劑)，不僅可提供滿意的鎮(zhèn)靜、遺忘、抗焦慮，對(duì)門診小手術(shù)也不會(huì)延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。最近有報(bào)道，靜脈給咪達(dá)唑侖或地西泮乳劑2.5～7.5 mg可改善門診手術(shù)轉(zhuǎn)歸。
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麻醉方法
全麻、區(qū)域麻醉和局部麻醉等均可用于門診手術(shù)。麻醉方法的選擇取決于病人和手術(shù)因素。全麻是最常用的麻醉方法�，F(xiàn)有快速顯效、能預(yù)知作用時(shí)間、無蓄積和副作用少的麻醉劑。肌松劑、鎮(zhèn)靜劑可安全用于門診短小手術(shù)，也適用于長(zhǎng)時(shí)間復(fù)雜手術(shù)。成人和年長(zhǎng)兒近年常選用丙泊酚誘導(dǎo)。它分布迅速、消除半衰期短、蘇醒快，且蘇醒期常有一定程度的欣快感，極少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐(PONV)。與超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥雷米芬太尼合用更好，與小劑量氯胺酮合用也受到人們的青睞。較新的鹵化醚化合物如七氟醚、地氟醚，血?dú)馊芙舛蕊@著降低，臨床作用迅速、消失快，術(shù)中穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)更佳。靜滴丙泊酚維持麻醉雖可提高恢復(fù)質(zhì)量(如減少PONV)，但尚未證明比七氟醚或地氟醚蘇醒快、出院早。新型揮發(fā)性麻醉藥與小劑量雷米芬太尼0.04 μg/kg/min～0.08 μg/kg/min合用，更有利于快通道。肌松藥是平衡麻醉的基本成分，短效非去極化肌松藥米庫氯胺和rapacuronium在門診短小手術(shù)中使用多不需逆轉(zhuǎn)，可避免使用新斯的明-格隆溴胺，減少術(shù)后不適發(fā)生率，也無琥珀膽堿肌痛等不良反應(yīng)。門診短小手術(shù)可使用面罩或口咽通氣道，喉罩(LMA)和口咽氣囊通氣道(COPA)較面罩和口咽通氣道通暢，術(shù)后咽痛發(fā)生率較氣管插管低，既減少麻醉藥用量及麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期的血液動(dòng)力學(xué)變化，也不用肌松藥及肌松拮抗藥，有利于快通道，但仍以氣管插管最安全。
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監(jiān)護(hù)麻醉(MAC)即局麻輔助靜脈鎮(zhèn)靜藥，近年使用率增加。MAC可避免麻醉常見不良反應(yīng)，減少術(shù)后護(hù)理，還有利于術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。如局麻時(shí)靜注咪達(dá)唑侖2 mg與丙泊酚25 μg/kg/min～75 μg/kg/min，證明有顯著增強(qiáng)遺忘和抗焦慮作用，且不延長(zhǎng)蘇醒。小劑量丙泊酚靜滴也可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。它調(diào)節(jié)靈活、蘇醒快、出院早，與雷米芬太尼0.25 μg/kg/min和(或)0.05 μg/kg/min～0.10 μg/kg/min合用更好。在充分鎮(zhèn)靜、遺忘、抗焦慮等輔助下，許多病人可用局麻代替全麻或區(qū)域麻醉。與MAC-樣，局麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉也可提高門診手術(shù)的靈活性，外周神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜更有利于病人恢復(fù)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉操作簡(jiǎn)便，效果確切，可減少費(fèi)用和輔助用藥。年輕病人常出現(xiàn)硬膜穿通后頭痛(PDPE)，但使用細(xì)筆尖式穿剌針后發(fā)生率顯著減少。椎管內(nèi)麻醉后體位性低血壓、不能行走和排便無力等殘余阻滯作用是限制其廣泛使用的主要原因。小劑量局麻與阿片藥復(fù)合劑(如利多卡因25 mg，芬太尼25 μg或舒芬太尼5 μg)可加速蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后的恢復(fù)。
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快通道概念
門診手術(shù)麻醉要求快速安全，無術(shù)后并發(fā)癥。如果精確滴定短效麻醉藥，使病人從手術(shù)室直接進(jìn)入2級(jí)恢復(fù)室，不經(jīng)過1級(jí)加強(qiáng)恢復(fù)室(PACU)，稱為快通道。這樣可節(jié)約費(fèi)用，加快恢復(fù)，病人術(shù)后不再處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)，不僅呼吸道梗塞、血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的危險(xiǎn)隨之減少，也減少了重癥監(jiān)護(hù)。新型短效麻醉藥及雙頻電腦監(jiān)測(cè)儀(EEG-BIS)等有利于快通道。預(yù)防性使用非阿片類止痛藥，如局麻藥、非皮質(zhì)類固醇類抗炎藥、對(duì)乙酰氨基酚等解熱鎮(zhèn)痛藥和止吐藥(氟哌利多0.625 mg和地塞米松4 mg靜注，重危病人可加服5-HT3拮抗劑)，可減少術(shù)后不良反應(yīng)，促進(jìn)早期恢復(fù)。
術(shù)后鎮(zhèn)痛
門診病人可用不同方法有效控制術(shù)后疼痛，如口服布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚和可待因；中重度疼痛用短效阿片類藥，但阿片類藥增加POVN，并可能延遲出院。非皮質(zhì)類固醇類抗炎藥雙氯芬酸鈉和酮咯酸最近使用增加，它可減少阿片類藥的使用而提前出院。但對(duì)比顯示，價(jià)格較低的布洛芬和萘普生并不比酮咯酸差，對(duì)乙酰氨基酚40 mg/kg～60 mg/kg在價(jià)格-效能比方面更好。MAC術(shù)后傷口浸潤(rùn)或點(diǎn)滴局麻藥可改善下腰部、四肢、腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛，腹腔鏡術(shù)后肩痛可在膈下用局麻藥點(diǎn)滴止痛。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入0.5%布比卡因30 ml，不僅可減少術(shù)后阿片類藥用量，還可早期活動(dòng)，提前出院。關(guān)節(jié)腔內(nèi)加用嗎啡1 mg～2 mg，酮咯酸15 mg～30 mg或可樂定0.1 mg～0.2 mg效果更好。為提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效能，還有皮下自控鎮(zhèn)痛，經(jīng)皮電離子透入療法等。
趙素真 鄧碩曾, 百拇醫(yī)藥
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