硬膜外麻醉可抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)
在12屆世界麻醉醫(yī)師大會(huì)(WCA2000)上，日本高松紅十字醫(yī)院Mori和Segawa醫(yī)師報(bào)告，認(rèn)為單獨(dú)全麻不能抑制應(yīng)激反應(yīng);區(qū)域阻滯麻醉，如硬膜外麻醉能阻滯應(yīng)激反應(yīng)。
對手術(shù)有害刺激的反應(yīng)
應(yīng)激反應(yīng)是物理、化學(xué)、精神的因素或危及體內(nèi)平衡、器官健康等聯(lián)合因素所致的防御反應(yīng)，例如軀體或感情創(chuàng)傷或感染等。對有害刺激的反應(yīng)首先表現(xiàn)為有意的退縮，其次是交感神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦一垂體系統(tǒng)的激活，釋放兒茶酚胺及促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇、血管加壓素等垂體應(yīng)激激素。另外，大手術(shù)往往伴有免疫反應(yīng)，釋放各種細(xì)胞因子。麻醉的作用就是抑制受剌激部位的回縮，并通過“MAC”來衡量麻醉藥的強(qiáng)度。強(qiáng)效的麻醉藥能夠抑制手術(shù)有害刺激引起的反應(yīng)及相應(yīng)的交感神經(jīng)及下丘腦垂體系統(tǒng)的反應(yīng)。
應(yīng)激下的生理代謝變化
, http://www.www.srpcoatings.com
交感神經(jīng)活動(dòng)及兒茶酚胺會(huì)激活心血管系統(tǒng)。皮質(zhì)醇及腎上腺素可誘發(fā)糖原異生及高血糖癥。血管加壓素會(huì)減少尿量并增加循環(huán)血容量。皮質(zhì)醇則促進(jìn)腎上腺素能受體的基因表達(dá)，并強(qiáng)化兒茶酚胺的作用。此外細(xì)胞因子還能加強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)激素的作用，產(chǎn)生熱量。所有這些反應(yīng)均伴有全身分解代謝，增加能量消耗，即持續(xù)的糖原異生和蛋白降解，高血糖癥、負(fù)氮平衡及細(xì)胞因子的產(chǎn)熱。它們的轉(zhuǎn)歸最終導(dǎo)致心肌高代謝和心肌氧需增加。
應(yīng)激反應(yīng)有益嗎？
交感神經(jīng)及下丘腦-垂體系統(tǒng)的激活是器官的一種的防御反應(yīng)，而且從術(shù)中一直延續(xù)到術(shù)后。應(yīng)激反應(yīng)是一種防御反應(yīng)，但高血糖癥及心輸出量的增加對傷口愈合不一定有益，而且分解代謝的增加反會(huì)導(dǎo)致體重喪失使病人衰竭。此外心肌的過度代謝和心肌氧需增加也會(huì)導(dǎo)致圍術(shù)期的心臟并發(fā)癥。
全麻不能阻止 應(yīng)激反應(yīng)
, 百拇醫(yī)藥
對術(shù)中高血壓常通過增加揮發(fā)性麻醉藥的吸入量來控制。研究者根據(jù)血漿中去甲腎上腺素及腎上腺素濃度的變化，比較大、小劑量異氟醚或七氟醚的作用。結(jié)果顯示，腎上腺素能反應(yīng)并未減弱。無論大劑量異氟醚或七氟醚均伴隨血漿兒茶酚胺水平的增高。這項(xiàng)研究提示，阻止手術(shù)有害刺激的循環(huán)反應(yīng)并非抑制大腦功能，而是抑制心肌及血管平滑肌對兒茶酚胺的反應(yīng)。己證實(shí)吸入麻醉藥能抑制L型鈣通道，阻斷血壓的反應(yīng)可能與此作用有關(guān)，但研究者的后續(xù)研究證實(shí)，強(qiáng)效吸入麻醉藥并不能抑制垂體的激素反應(yīng)。
硬膜外麻醉的 補(bǔ)充作用
硬膜外麻醉可完全阻斷下腹部及下肢手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，然而長期以來不知為什么它不能阻止上腹部手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。研究者現(xiàn)已證明，在上腹部手術(shù)時(shí)，硬膜外鎮(zhèn)痛如達(dá)到低位頸段水平就足以阻斷腹外操作，但只有阻滯到C3水平(膈神經(jīng)節(jié)段)才能阻止腹內(nèi)操作的反應(yīng)。因此，推斷橫膈為上腹腔之頂，對橫膈機(jī)械的、化學(xué)的及熱刺激均會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)。胚胎期膈神經(jīng)由C3-5脊髓段發(fā)出下行，阻滯其神經(jīng)支配才能阻滯腹內(nèi)操作的反應(yīng)。類似的胚胎學(xué)基礎(chǔ)也在睪丸手術(shù)中得到印證，陰囊由骶神經(jīng)支配，而睪丸和精索由胸10脊神經(jīng)支配，因?yàn)椴G丸自胸水平下降。
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心臟手術(shù)與應(yīng)激反應(yīng)的阻滯
體外循環(huán)從轉(zhuǎn)機(jī)開始便引起胸交感神經(jīng)異�；顒�(dòng)并持續(xù)到術(shù)后早期。硬膜外麻醉用局麻藥(非阿片類)可阻滯心交感神經(jīng)并有如下益處：(1)穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)，減少術(shù)中術(shù)后高血壓，而且需很少的藥理學(xué)干預(yù)；(2)由降低左室舒張末壓及擴(kuò)張狹窄血管段可增加冠脈灌注壓；(3)使心肌血流向心內(nèi)膜下層及缺血的側(cè)支重新分配；(4)減少心肌缺血后頓抑時(shí)間和梗死范圍；(5)提高心律失常形成的閾值。減弱應(yīng)激反應(yīng)不僅能使血液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，而且可增加合成代謝，降低免疫損傷反應(yīng)并促進(jìn)血小板功能恢復(fù)。用硬膜外麻醉阻滯胸交感神經(jīng)可改善心肌氧供需平衡。
硬膜外血腫
硬膜外血腫出現(xiàn)的幾率為1/22萬，靜脈叢的損傷是心臟手術(shù)硬膜外置管的主要危險(xiǎn)因素，其原因是穿刺困難或創(chuàng)傷以及在全身肝素化之前穿刺。因此，建議在導(dǎo)管置入60分鐘后再肝素化。硬膜外導(dǎo)管一般在術(shù)前2天置入。
鄧碩曾 李燕飛, 百拇醫(yī)藥
對手術(shù)有害刺激的反應(yīng)
應(yīng)激反應(yīng)是物理、化學(xué)、精神的因素或危及體內(nèi)平衡、器官健康等聯(lián)合因素所致的防御反應(yīng)，例如軀體或感情創(chuàng)傷或感染等。對有害刺激的反應(yīng)首先表現(xiàn)為有意的退縮，其次是交感神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦一垂體系統(tǒng)的激活，釋放兒茶酚胺及促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇、血管加壓素等垂體應(yīng)激激素。另外，大手術(shù)往往伴有免疫反應(yīng)，釋放各種細(xì)胞因子。麻醉的作用就是抑制受剌激部位的回縮，并通過“MAC”來衡量麻醉藥的強(qiáng)度。強(qiáng)效的麻醉藥能夠抑制手術(shù)有害刺激引起的反應(yīng)及相應(yīng)的交感神經(jīng)及下丘腦垂體系統(tǒng)的反應(yīng)。
應(yīng)激下的生理代謝變化
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交感神經(jīng)活動(dòng)及兒茶酚胺會(huì)激活心血管系統(tǒng)。皮質(zhì)醇及腎上腺素可誘發(fā)糖原異生及高血糖癥。血管加壓素會(huì)減少尿量并增加循環(huán)血容量。皮質(zhì)醇則促進(jìn)腎上腺素能受體的基因表達(dá)，并強(qiáng)化兒茶酚胺的作用。此外細(xì)胞因子還能加強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)激素的作用，產(chǎn)生熱量。所有這些反應(yīng)均伴有全身分解代謝，增加能量消耗，即持續(xù)的糖原異生和蛋白降解，高血糖癥、負(fù)氮平衡及細(xì)胞因子的產(chǎn)熱。它們的轉(zhuǎn)歸最終導(dǎo)致心肌高代謝和心肌氧需增加。
應(yīng)激反應(yīng)有益嗎？
交感神經(jīng)及下丘腦-垂體系統(tǒng)的激活是器官的一種的防御反應(yīng)，而且從術(shù)中一直延續(xù)到術(shù)后。應(yīng)激反應(yīng)是一種防御反應(yīng)，但高血糖癥及心輸出量的增加對傷口愈合不一定有益，而且分解代謝的增加反會(huì)導(dǎo)致體重喪失使病人衰竭。此外心肌的過度代謝和心肌氧需增加也會(huì)導(dǎo)致圍術(shù)期的心臟并發(fā)癥。
全麻不能阻止 應(yīng)激反應(yīng)
, 百拇醫(yī)藥
對術(shù)中高血壓常通過增加揮發(fā)性麻醉藥的吸入量來控制。研究者根據(jù)血漿中去甲腎上腺素及腎上腺素濃度的變化，比較大、小劑量異氟醚或七氟醚的作用。結(jié)果顯示，腎上腺素能反應(yīng)并未減弱。無論大劑量異氟醚或七氟醚均伴隨血漿兒茶酚胺水平的增高。這項(xiàng)研究提示，阻止手術(shù)有害刺激的循環(huán)反應(yīng)并非抑制大腦功能，而是抑制心肌及血管平滑肌對兒茶酚胺的反應(yīng)。己證實(shí)吸入麻醉藥能抑制L型鈣通道，阻斷血壓的反應(yīng)可能與此作用有關(guān)，但研究者的后續(xù)研究證實(shí)，強(qiáng)效吸入麻醉藥并不能抑制垂體的激素反應(yīng)。
硬膜外麻醉的 補(bǔ)充作用
硬膜外麻醉可完全阻斷下腹部及下肢手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，然而長期以來不知為什么它不能阻止上腹部手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。研究者現(xiàn)已證明，在上腹部手術(shù)時(shí)，硬膜外鎮(zhèn)痛如達(dá)到低位頸段水平就足以阻斷腹外操作，但只有阻滯到C3水平(膈神經(jīng)節(jié)段)才能阻止腹內(nèi)操作的反應(yīng)。因此，推斷橫膈為上腹腔之頂，對橫膈機(jī)械的、化學(xué)的及熱刺激均會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)。胚胎期膈神經(jīng)由C3-5脊髓段發(fā)出下行，阻滯其神經(jīng)支配才能阻滯腹內(nèi)操作的反應(yīng)。類似的胚胎學(xué)基礎(chǔ)也在睪丸手術(shù)中得到印證，陰囊由骶神經(jīng)支配，而睪丸和精索由胸10脊神經(jīng)支配，因?yàn)椴G丸自胸水平下降。
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心臟手術(shù)與應(yīng)激反應(yīng)的阻滯
體外循環(huán)從轉(zhuǎn)機(jī)開始便引起胸交感神經(jīng)異�；顒�(dòng)并持續(xù)到術(shù)后早期。硬膜外麻醉用局麻藥(非阿片類)可阻滯心交感神經(jīng)并有如下益處：(1)穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)，減少術(shù)中術(shù)后高血壓，而且需很少的藥理學(xué)干預(yù)；(2)由降低左室舒張末壓及擴(kuò)張狹窄血管段可增加冠脈灌注壓；(3)使心肌血流向心內(nèi)膜下層及缺血的側(cè)支重新分配；(4)減少心肌缺血后頓抑時(shí)間和梗死范圍；(5)提高心律失常形成的閾值。減弱應(yīng)激反應(yīng)不僅能使血液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，而且可增加合成代謝，降低免疫損傷反應(yīng)并促進(jìn)血小板功能恢復(fù)。用硬膜外麻醉阻滯胸交感神經(jīng)可改善心肌氧供需平衡。
硬膜外血腫
硬膜外血腫出現(xiàn)的幾率為1/22萬，靜脈叢的損傷是心臟手術(shù)硬膜外置管的主要危險(xiǎn)因素，其原因是穿刺困難或創(chuàng)傷以及在全身肝素化之前穿刺。因此，建議在導(dǎo)管置入60分鐘后再肝素化。硬膜外導(dǎo)管一般在術(shù)前2天置入。
鄧碩曾 李燕飛, 百拇醫(yī)藥
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