小兒門診麻醉的現(xiàn)時問題
在第12屆世界麻醉醫(yī)師大會上，美國喬治·華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Hannallab醫(yī)師報告了小兒門診手術(shù)的麻醉問題。
一、病人選擇
目前，一般認為，許多需要手術(shù)的慢性疾病患兒選擇門診手術(shù)較為合適。對這些病例，麻醉醫(yī)師對他們基本病理生理的了解和術(shù)前的全面評估，有助于為每例患兒創(chuàng)造良好的門診手術(shù)條件。小于50～55周齡的早產(chǎn)嬰兒一般不適合作門診手術(shù)對象。通常手術(shù)當(dāng)日早晨麻醉醫(yī)師需與患兒家長電話聯(lián)系，詢問孩子是否發(fā)生上呼吸道感染癥狀(如過敏性或感染性鼻炎)，決定是否取消手術(shù)，免得他們白跑醫(yī)院。對無需長期服藥又不常有癥狀的輕度哮喘患兒可以選擇門診手術(shù)，但每日需服藥控制癥狀的中度哮喘患兒，則需繼續(xù)治療至當(dāng)日手術(shù)晨。進入術(shù)前轉(zhuǎn)運間后，年齡稍小的患兒應(yīng)當(dāng)用β受體激動劑噴霧，稍大的則用吸入劑。
二、手術(shù)選擇
, 百拇醫(yī)藥
盡管扁桃體切除是安全的，成本效益比較好，但最近經(jīng)驗表明，3歲以下患兒為解除呼吸道梗阻(無論有無睡眠呼吸暫停)行扁桃體切除者，術(shù)后早期仍會繼續(xù)出現(xiàn)同樣癥狀，因此必須入院或術(shù)后23小時連續(xù)進行嚴密觀察與監(jiān)護。
三、術(shù)前用藥/誘導(dǎo)前用藥
如果患兒有很好的精神準(zhǔn)備，又與麻醉醫(yī)師建立了良好關(guān)系，許多患兒無需術(shù)前鎮(zhèn)靜，但一些患兒仍然需要。在麻醉誘導(dǎo)前20～30分鐘服用咪達唑侖糖漿0.5 mg/kg，不僅可使患兒與父母容易分離，誘導(dǎo)合作，而且不會或極少影響恢復(fù)時間。小劑量氯胺酮(2 mg/kg)肌注可用于其它方法誘導(dǎo)不合作的患兒，它起效快(2～3分鐘)，也不延遲恢復(fù)。如先用氯胺酮再復(fù)合吸入麻醉藥，恢復(fù)期幾乎沒有譫妄和噩夢。麻醉醫(yī)師還發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)時父母在患兒身邊可減少這些的用量，父母在場時孩子很少煩躁，但成功的關(guān)鍵是對父母親的選擇和教育，因為焦慮的父母會使孩子更加不安。
, 百拇醫(yī)藥 四、麻醉藥及方法
小兒門診麻醉方法的選擇應(yīng)確保術(shù)終快速蘇醒，在麻醉后恢復(fù)室(PACU)蘇醒快，出院早，而且很少術(shù)后疼痛和(或)惡心嘔吐(PONV)。雖然患兒麻醉常用氟烷，但現(xiàn)在多用七氟醚誘導(dǎo)，地氟醚或異氟醚維持麻醉，因為它們合用比用氟烷蘇醒和恢復(fù)更早。如果用靜脈麻醉，丙泊酚誘導(dǎo)平穩(wěn)，而且比硫噴妥鈉恢復(fù)快，副作用少。丙泊酚麻醉PONV發(fā)生率極低，即使術(shù)后嘔吐發(fā)生率高的斜視矯正術(shù)也不例外。昂丹司瓊是防治患兒門診手術(shù)PONV的有效止吐藥，單次劑量為0.1mg/kg(>40kg兒童用4mg)，特別適用于有嘔吐傾向的扁桃體摘除術(shù)和斜視矯正術(shù)，因為傳統(tǒng)的止吐藥往往無效。
五、圍術(shù)期空腹問題
研究表明，麻醉誘導(dǎo)前2～3小時飲水與通宵空腹的患兒比較，胃內(nèi)容量或胃酸并不增高，因此，現(xiàn)在許多小兒麻醉醫(yī)師對患兒放寬了禁食(NPO)的要求，但固體食物、包括牛奶及奶制品在內(nèi)，手術(shù)當(dāng)日仍不允許吃。哺乳期患兒可喂奶至術(shù)前4小時。小兒術(shù)后2小時便可飲水，不過離開醫(yī)院前強制飲水的患兒，其嘔吐發(fā)生率顯著高于回家后口渴時才要喝水的患兒。
, 百拇醫(yī)藥
六、術(shù)后鎮(zhèn)痛
手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需要取決于手術(shù)的性質(zhì)和患兒的痛閾，全麻時最好輔助區(qū)域阻滯或局部浸潤麻醉，以減少恢復(fù)期阿片類鎮(zhèn)痛藥用量。對乙酰胺基酚(撲熱息痛)口服10 mg/kg～20 mg/kg或 40 mg/kg灌腸，屬溫和鎮(zhèn)痛藥，常用于小兒門診患兒。
七、出院標(biāo)準(zhǔn)
許多醫(yī)院為兒科門診病人制定了特殊的出院標(biāo)準(zhǔn)，包括生命體征穩(wěn)定、無呼吸窘迫、能吞咽、飲水、咳嗽或張口。活動能力和意識狀態(tài)與年齡相一致，無嚴重惡心嘔吐、眩暈等。手術(shù)結(jié)束即允許患兒與父母團聚，可加快出院，而且很少發(fā)生術(shù)后疼痛和嘔吐。
趙素真 鄧碩曾, 百拇醫(yī)藥
一、病人選擇
目前，一般認為，許多需要手術(shù)的慢性疾病患兒選擇門診手術(shù)較為合適。對這些病例，麻醉醫(yī)師對他們基本病理生理的了解和術(shù)前的全面評估，有助于為每例患兒創(chuàng)造良好的門診手術(shù)條件。小于50～55周齡的早產(chǎn)嬰兒一般不適合作門診手術(shù)對象。通常手術(shù)當(dāng)日早晨麻醉醫(yī)師需與患兒家長電話聯(lián)系，詢問孩子是否發(fā)生上呼吸道感染癥狀(如過敏性或感染性鼻炎)，決定是否取消手術(shù)，免得他們白跑醫(yī)院。對無需長期服藥又不常有癥狀的輕度哮喘患兒可以選擇門診手術(shù)，但每日需服藥控制癥狀的中度哮喘患兒，則需繼續(xù)治療至當(dāng)日手術(shù)晨。進入術(shù)前轉(zhuǎn)運間后，年齡稍小的患兒應(yīng)當(dāng)用β受體激動劑噴霧，稍大的則用吸入劑。
二、手術(shù)選擇
, 百拇醫(yī)藥
盡管扁桃體切除是安全的，成本效益比較好，但最近經(jīng)驗表明，3歲以下患兒為解除呼吸道梗阻(無論有無睡眠呼吸暫停)行扁桃體切除者，術(shù)后早期仍會繼續(xù)出現(xiàn)同樣癥狀，因此必須入院或術(shù)后23小時連續(xù)進行嚴密觀察與監(jiān)護。
三、術(shù)前用藥/誘導(dǎo)前用藥
如果患兒有很好的精神準(zhǔn)備，又與麻醉醫(yī)師建立了良好關(guān)系，許多患兒無需術(shù)前鎮(zhèn)靜，但一些患兒仍然需要。在麻醉誘導(dǎo)前20～30分鐘服用咪達唑侖糖漿0.5 mg/kg，不僅可使患兒與父母容易分離，誘導(dǎo)合作，而且不會或極少影響恢復(fù)時間。小劑量氯胺酮(2 mg/kg)肌注可用于其它方法誘導(dǎo)不合作的患兒，它起效快(2～3分鐘)，也不延遲恢復(fù)。如先用氯胺酮再復(fù)合吸入麻醉藥，恢復(fù)期幾乎沒有譫妄和噩夢。麻醉醫(yī)師還發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)時父母在患兒身邊可減少這些的用量，父母在場時孩子很少煩躁，但成功的關(guān)鍵是對父母親的選擇和教育，因為焦慮的父母會使孩子更加不安。
, 百拇醫(yī)藥 四、麻醉藥及方法
小兒門診麻醉方法的選擇應(yīng)確保術(shù)終快速蘇醒，在麻醉后恢復(fù)室(PACU)蘇醒快，出院早，而且很少術(shù)后疼痛和(或)惡心嘔吐(PONV)。雖然患兒麻醉常用氟烷，但現(xiàn)在多用七氟醚誘導(dǎo)，地氟醚或異氟醚維持麻醉，因為它們合用比用氟烷蘇醒和恢復(fù)更早。如果用靜脈麻醉，丙泊酚誘導(dǎo)平穩(wěn)，而且比硫噴妥鈉恢復(fù)快，副作用少。丙泊酚麻醉PONV發(fā)生率極低，即使術(shù)后嘔吐發(fā)生率高的斜視矯正術(shù)也不例外。昂丹司瓊是防治患兒門診手術(shù)PONV的有效止吐藥，單次劑量為0.1mg/kg(>40kg兒童用4mg)，特別適用于有嘔吐傾向的扁桃體摘除術(shù)和斜視矯正術(shù)，因為傳統(tǒng)的止吐藥往往無效。
五、圍術(shù)期空腹問題
研究表明，麻醉誘導(dǎo)前2～3小時飲水與通宵空腹的患兒比較，胃內(nèi)容量或胃酸并不增高，因此，現(xiàn)在許多小兒麻醉醫(yī)師對患兒放寬了禁食(NPO)的要求，但固體食物、包括牛奶及奶制品在內(nèi)，手術(shù)當(dāng)日仍不允許吃。哺乳期患兒可喂奶至術(shù)前4小時。小兒術(shù)后2小時便可飲水，不過離開醫(yī)院前強制飲水的患兒，其嘔吐發(fā)生率顯著高于回家后口渴時才要喝水的患兒。
, 百拇醫(yī)藥
六、術(shù)后鎮(zhèn)痛
手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需要取決于手術(shù)的性質(zhì)和患兒的痛閾，全麻時最好輔助區(qū)域阻滯或局部浸潤麻醉，以減少恢復(fù)期阿片類鎮(zhèn)痛藥用量。對乙酰胺基酚(撲熱息痛)口服10 mg/kg～20 mg/kg或 40 mg/kg灌腸，屬溫和鎮(zhèn)痛藥，常用于小兒門診患兒。
七、出院標(biāo)準(zhǔn)
許多醫(yī)院為兒科門診病人制定了特殊的出院標(biāo)準(zhǔn)，包括生命體征穩(wěn)定、無呼吸窘迫、能吞咽、飲水、咳嗽或張口。活動能力和意識狀態(tài)與年齡相一致，無嚴重惡心嘔吐、眩暈等。手術(shù)結(jié)束即允許患兒與父母團聚，可加快出院，而且很少發(fā)生術(shù)后疼痛和嘔吐。
趙素真 鄧碩曾, 百拇醫(yī)藥
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