肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)
編者按 近年來，有關肺栓塞的診治已引起醫(yī)師們的關注，為促進國內醫(yī)學界對肺栓塞癥的規(guī)范診斷和治療，提高我國對肺栓塞的診治水平，我們將在“繼續(xù)教育專欄”里節(jié)選刊出中華醫(yī)學會呼吸病學分會制訂的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》，敬請讀者留意。
一、前言(略)
二、名詞與定義
肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死(PI)。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(DVT)。PTE常為DVT的并發(fā)癥。PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥(VTE)，為VTE的二種類別。
, 百拇醫(yī)藥
三、危險因素(略)
四、病理與病理生理(略)
五、臨床征象
1.癥狀： PTE的臨床癥狀多種多樣，不同病例常有不同的癥狀組合，但均缺乏特異性。各病例所表現(xiàn)癥狀的嚴重程度亦有很大差別，可以從無癥狀到血流動力學不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。
以下根據(jù)國內外對PTE癥狀學的描述性研究，列出各臨床癥狀、體征及其出現(xiàn)的比率：(1)呼吸困難及氣促(80%～90%),是最常見的癥狀，尤以活動后明顯。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心絞痛樣疼痛(4%～12%)。(3)暈厥(11%～20%)，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。(4)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(55%)。(5)咯血(11%～30%)，常為小量咯血，大咯血少見。(6)咳嗽(20%～37%)。(7)心悸(10%～18%)。需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血〉者不足30%。
, 百拇醫(yī)藥
2.體征：(1)呼吸急促(70%)，呼吸頻率>20次/分，是最常見的體征。(2)心動過速(30%～40%)。(3)血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。(4)紫紺(11%～16%)。(5)發(fā)熱(43%)，多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(7%)。(6)頸靜脈充盈或搏動(12%)。(7)肺部可聞及哮鳴音(5%)和(或)細濕羅音(18%～51%)，偶可聞及血管雜音。(8)胸腔積液的相應體征(24%～30%)。(9)肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂(23%)，P2 >
A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。
3.深靜脈血栓的癥狀與體征：注意PTE的相關癥狀和體征，并考慮PTE診斷的同時，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT，特別是下肢DVT。下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。
4.動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大。部分患者的結果可以正常。
, 百拇醫(yī)藥
5.心電圖：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括V1-V4的T波改變和ST段異常；部分病例可出現(xiàn)SIQⅢTⅢ征(即I導S波加深，IE導出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)；其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉位等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而呈動態(tài)變化。觀察到心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常對于提示PTE具有更大意義。
6.胸部X線平片：多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性�？杀憩F(xiàn)為：區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；肺不張或膨脹不全；右下肺動脈干增寬或伴截斷征；肺動脈段膨隆以及右心室擴大征；患側橫膈抬高；少至中量胸腔積液征等。僅憑X線胸片不能確診或排除PTE，但在提供疑似PTE線索和除外其他疾病方面，X線胸片具有重要作用。
7.超聲心動圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值。對于嚴重的PTE病例，超聲心動圖檢查可以發(fā)現(xiàn)右室壁局部運動幅度降低；右心室和(或)右心房擴大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷。這些征象說明肺動脈高壓、右室高負荷和肺原性心臟病，提示或高度懷疑PTE，但尚不能作為PTE的確定診斷標準。超聲心動圖為劃分次大面積PTE的依據(jù)。檢查時應同時注意右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺原性心臟病，對于明確該病例存在慢性栓塞過程有重要意義。若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可以作出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而確定診斷。
, 百拇醫(yī)藥
8.血漿D-二聚體(D-dimer)D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的可溶性降解產物，為一個特異性的纖溶過程標記物。在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。D-二聚體對PTE診斷的敏感性達92%～100%，但其特異性較低，僅為40%～43%左右。手術、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D-二聚體升高。在臨床應用中，D-二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值，若其含量低于500 μg/L，可基本除外急性PTE。酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)是較為可靠的檢測方法，建議采用。
9.核素肺通氣/灌注掃描是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時影響患者的肺通氣和血流狀況，致使通氣/灌注掃描在結果判定上較為復雜，需密切結合臨床進行判讀。一般可將掃描結果分為三類：(1)高度可能：其征象為至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常；(2)正�；蚪咏�；(3)非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。
, 百拇醫(yī)藥
10.螺旋CT和電子束CT造影：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內的栓子，是PTE的確診手段之一。PTE的直接征象為肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影(敏感性為53%～89%，特異性為78%～100%)；間接征象包括：肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。CT對亞段PTE的診斷價值有限。CT掃描還可以同時顯示肺及肺外的其他胸部疾患。電子束CT掃描速度更快，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影響而產生的偽影。
11.磁共振成像(MRI)對段以上肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過敏的患者。MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)。
12.肺動脈造影為PTE診斷的參比方法。其敏感性約為98%，特異性為95%～98%。PTE的直接征象有肺血管內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。如缺乏PTE的直接征象，不能診斷PTE。肺動脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%，應嚴格掌握其適應證。如果其他無創(chuàng)性檢查手段能夠確診PTE，而且臨床上擬僅采取內科治療時，則不必進行此項檢查。
, 百拇醫(yī)藥
13.深靜脈血栓的輔助檢查
超聲技術：通過直接觀察血栓、探頭壓迫觀察或擠壓遠側肢體試驗和多普勒血流探測等技術，可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內的血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，其檢查陽性率較低。
MRI：對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90%～100%，部分研究提示，MRI可用于檢測無癥狀的下肢DVT。MRI在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢，但對腓靜脈血栓其敏感性不如靜脈造影。
肢體阻抗容積圖(IPG)：可間接提示靜脈血栓形成。對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，對無癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。
放射性核素靜脈造影：屬無創(chuàng)性DVT檢測方法，常與肺灌注掃描聯(lián)合進行。另適用于對造影劑過敏者。
靜脈造影：是診斷DVT的“金標準”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性均接近100%。
(未完待續(xù)), 百拇醫(yī)藥
一、前言(略)
二、名詞與定義
肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死(PI)。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(DVT)。PTE常為DVT的并發(fā)癥。PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥(VTE)，為VTE的二種類別。
, 百拇醫(yī)藥
三、危險因素(略)
四、病理與病理生理(略)
五、臨床征象
1.癥狀： PTE的臨床癥狀多種多樣，不同病例常有不同的癥狀組合，但均缺乏特異性。各病例所表現(xiàn)癥狀的嚴重程度亦有很大差別，可以從無癥狀到血流動力學不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。
以下根據(jù)國內外對PTE癥狀學的描述性研究，列出各臨床癥狀、體征及其出現(xiàn)的比率：(1)呼吸困難及氣促(80%～90%),是最常見的癥狀，尤以活動后明顯。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心絞痛樣疼痛(4%～12%)。(3)暈厥(11%～20%)，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。(4)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(55%)。(5)咯血(11%～30%)，常為小量咯血，大咯血少見。(6)咳嗽(20%～37%)。(7)心悸(10%～18%)。需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血〉者不足30%。
, 百拇醫(yī)藥
2.體征：(1)呼吸急促(70%)，呼吸頻率>20次/分，是最常見的體征。(2)心動過速(30%～40%)。(3)血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。(4)紫紺(11%～16%)。(5)發(fā)熱(43%)，多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(7%)。(6)頸靜脈充盈或搏動(12%)。(7)肺部可聞及哮鳴音(5%)和(或)細濕羅音(18%～51%)，偶可聞及血管雜音。(8)胸腔積液的相應體征(24%～30%)。(9)肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂(23%)，P2 >
A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。
3.深靜脈血栓的癥狀與體征：注意PTE的相關癥狀和體征，并考慮PTE診斷的同時，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT，特別是下肢DVT。下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。
4.動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大。部分患者的結果可以正常。
, 百拇醫(yī)藥
5.心電圖：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括V1-V4的T波改變和ST段異常；部分病例可出現(xiàn)SIQⅢTⅢ征(即I導S波加深，IE導出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)；其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉位等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而呈動態(tài)變化。觀察到心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常對于提示PTE具有更大意義。
6.胸部X線平片：多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性�？杀憩F(xiàn)為：區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；肺不張或膨脹不全；右下肺動脈干增寬或伴截斷征；肺動脈段膨隆以及右心室擴大征；患側橫膈抬高；少至中量胸腔積液征等。僅憑X線胸片不能確診或排除PTE，但在提供疑似PTE線索和除外其他疾病方面，X線胸片具有重要作用。
7.超聲心動圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值。對于嚴重的PTE病例，超聲心動圖檢查可以發(fā)現(xiàn)右室壁局部運動幅度降低；右心室和(或)右心房擴大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷。這些征象說明肺動脈高壓、右室高負荷和肺原性心臟病，提示或高度懷疑PTE，但尚不能作為PTE的確定診斷標準。超聲心動圖為劃分次大面積PTE的依據(jù)。檢查時應同時注意右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺原性心臟病，對于明確該病例存在慢性栓塞過程有重要意義。若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可以作出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而確定診斷。
, 百拇醫(yī)藥
8.血漿D-二聚體(D-dimer)D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的可溶性降解產物，為一個特異性的纖溶過程標記物。在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。D-二聚體對PTE診斷的敏感性達92%～100%，但其特異性較低，僅為40%～43%左右。手術、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D-二聚體升高。在臨床應用中，D-二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值，若其含量低于500 μg/L，可基本除外急性PTE。酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)是較為可靠的檢測方法，建議采用。
9.核素肺通氣/灌注掃描是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時影響患者的肺通氣和血流狀況，致使通氣/灌注掃描在結果判定上較為復雜，需密切結合臨床進行判讀。一般可將掃描結果分為三類：(1)高度可能：其征象為至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常；(2)正�；蚪咏�；(3)非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。
, 百拇醫(yī)藥
10.螺旋CT和電子束CT造影：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內的栓子，是PTE的確診手段之一。PTE的直接征象為肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影(敏感性為53%～89%，特異性為78%～100%)；間接征象包括：肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。CT對亞段PTE的診斷價值有限。CT掃描還可以同時顯示肺及肺外的其他胸部疾患。電子束CT掃描速度更快，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影響而產生的偽影。
11.磁共振成像(MRI)對段以上肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過敏的患者。MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)。
12.肺動脈造影為PTE診斷的參比方法。其敏感性約為98%，特異性為95%～98%。PTE的直接征象有肺血管內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。如缺乏PTE的直接征象，不能診斷PTE。肺動脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%，應嚴格掌握其適應證。如果其他無創(chuàng)性檢查手段能夠確診PTE，而且臨床上擬僅采取內科治療時，則不必進行此項檢查。
, 百拇醫(yī)藥
13.深靜脈血栓的輔助檢查
超聲技術：通過直接觀察血栓、探頭壓迫觀察或擠壓遠側肢體試驗和多普勒血流探測等技術，可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內的血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，其檢查陽性率較低。
MRI：對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90%～100%，部分研究提示，MRI可用于檢測無癥狀的下肢DVT。MRI在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢，但對腓靜脈血栓其敏感性不如靜脈造影。
肢體阻抗容積圖(IPG)：可間接提示靜脈血栓形成。對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，對無癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。
放射性核素靜脈造影：屬無創(chuàng)性DVT檢測方法，常與肺灌注掃描聯(lián)合進行。另適用于對造影劑過敏者。
靜脈造影：是診斷DVT的“金標準”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性均接近100%。
(未完待續(xù)), 百拇醫(yī)藥