慢性心力衰竭概念的變遷及其對(duì)治療的影響
心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。幾乎所有的心臟、大血管疾病都可以引起心力衰竭。最常見的病因有缺血性心臟病、心臟瓣膜病和先天性心臟病。在心力衰竭的各個(gè)階段，患者的健康和生活能力都受到很大影響，隨著病情的進(jìn)展，患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重受損，生存期明顯縮短。
心力衰竭時(shí)的病理生理十分復(fù)雜，當(dāng)基礎(chǔ)心臟病損害心功能時(shí)，機(jī)體首先啟動(dòng)多種代償機(jī)制。以使心功能維持在相對(duì)正常的水平。主要的代償機(jī)制有：心肌肥厚、心室擴(kuò)大、腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統(tǒng)的激活、以及機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)激活。
當(dāng)心臟存在慢性容量負(fù)荷過重時(shí)，心室進(jìn)行性擴(kuò)大以增加其液體容積。心臟前負(fù)荷在一定范圍內(nèi)增加，回心血量增多，心室舒張末期容量增加，使心排血量增加。此代償機(jī)制在初期有助于維持心排血量。然而，這種代償機(jī)制是有限的，如果心室內(nèi)壓力過高，會(huì)導(dǎo)致心室肌過度伸展，當(dāng)其超越了心肌細(xì)胞的最適狀態(tài)時(shí)，心肌收縮力就會(huì)減弱，心排血量下降，而出現(xiàn)心功能失代償。這種代償機(jī)制在增強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)也增加了心肌耗氧量。心肌耗氧量增加和心室肌過度延伸最終都會(huì)產(chǎn)生負(fù)效應(yīng)。
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當(dāng)心肌后負(fù)荷增高時(shí)，常以心肌肥厚作為主要的代償機(jī)制，心肌肥厚時(shí)細(xì)胞數(shù)量并不增加，以心肌細(xì)胞內(nèi)收縮纖維增多為主。細(xì)胞核增大，作為供給能量的線粒體也增大和增多，但程度和速度均落后于心肌內(nèi)收縮纖維的增多，因而心肌從整體上顯得能源不足，繼續(xù)發(fā)展最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、壞死。心肌肥厚時(shí)，心肌順應(yīng)性降低，舒張功能減退。
此外，神經(jīng)體液的代償機(jī)制及其在慢性心力衰竭進(jìn)展中的作用已越來越引起重視。這主要包括RAA系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活。
在心力衰竭過程中，隨著心臟功能的下降，供應(yīng)機(jī)體各部分的血流開始受到影響，腎血流量隨之減少。腎小球旁細(xì)胞感知血流量的下降，從而使腎素分泌增加，RAA系統(tǒng)激活，導(dǎo)致血管緊張素II(ATII)和醛固酮水平的增高。這一機(jī)制有利的一面是心肌收縮力增強(qiáng)，周圍血管收縮以維持血壓，調(diào)節(jié)血流的再分配，保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)；另一方面，通過促進(jìn)醛固酮分泌，使水、鈉儲(chǔ)留，增加總體液量及心臟前負(fù)荷，促進(jìn)心室功能的失代償。此外，ATII及醛固酮的增加使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生一系列的變化，即細(xì)胞和組織的重構(gòu)(remodelling)。在心肌組織，ATII通過各種途徑使細(xì)胞內(nèi)收縮蛋白合成增加，細(xì)胞外的醛固酮刺激成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維，促使心肌間組織纖維化。在血管壁，使平滑肌細(xì)胞增生，血管腔變窄，同時(shí)降低血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化氮的能力，使血管舒張受影響。這些不利因素的長(zhǎng)期作用，對(duì)慢性心力衰竭患者可導(dǎo)致病情惡化，促進(jìn)死亡。
, 百拇醫(yī)藥
無(wú)論引起心力衰竭的原因是什么，交感神經(jīng)系統(tǒng)在疾病的早期已被激活，而且貫穿整個(gè)心力衰竭的過程。與其它代償機(jī)制相似，起初交感神經(jīng)的激活產(chǎn)生的影響是有益的，一方面使體內(nèi)去甲腎上腺素水平增高，刺激心臟，使心肌收縮加強(qiáng)，心排血量增加；另一方面使機(jī)體血流重新分布，通過減少皮膚、內(nèi)臟、骨骼肌的血流，來保證心、腦重要臟器的血供。然而，近來研究發(fā)現(xiàn)，血漿去甲腎上腺素水平越高，預(yù)后越差，長(zhǎng)期的去甲腎上腺素增高對(duì)心肌、腎臟和周圍血管的刺激可能是心力衰竭不斷進(jìn)展的機(jī)制之一。
長(zhǎng)期交感神經(jīng)興奮的不利影響是復(fù)雜的。交感神經(jīng)興奮在提高心排血量的同時(shí)，會(huì)增加心肌的耗氧量；同時(shí)，動(dòng)脈及靜脈的收縮會(huì)增加心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷，使衰竭心臟的負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。此外，去甲腎上腺素通過使心肌細(xì)胞增生，使心肌細(xì)胞功能失調(diào)和凋亡等直接生物作用，加上持續(xù)的機(jī)械壓力，使心室的結(jié)構(gòu)、重量、容量等發(fā)生改變而導(dǎo)致心室重構(gòu)的發(fā)生�，F(xiàn)已認(rèn)為心室重構(gòu)是心力衰竭進(jìn)展和造成病死率增加的主要原因。心室重構(gòu)使心室擴(kuò)張、心肌收縮力下降。心肌的缺氧、擴(kuò)張的心室心肌組織的壞死又會(huì)進(jìn)一步降低心肌收縮力，繼而引起心室進(jìn)一步擴(kuò)張。缺血、組織壞死、和代償性心室擴(kuò)張的惡性循環(huán)，最終會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心功能衰竭和心肌壞死。長(zhǎng)期交感神經(jīng)興奮的另一作用是使心肌的β受體失去敏感性，導(dǎo)致心肌收縮力減弱。長(zhǎng)期交感神經(jīng)的激活還會(huì)引起鈣、鉀等離子的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，影響心肌收縮的協(xié)調(diào)性，使之很容易發(fā)生心律失常。此外，在心力衰竭過程中，還會(huì)產(chǎn)生大量氧化自由基，影響心肌細(xì)胞內(nèi)功能蛋白的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，加重心臟和血管的重構(gòu)。因此，心力衰竭時(shí)，交感神經(jīng)的長(zhǎng)期激活是造成心功能惡化的惡性循環(huán)中的一部分。
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由于對(duì)心力衰竭病理生理認(rèn)識(shí)的不斷進(jìn)展，其治療也發(fā)生了很大的變化。早期經(jīng)典的治療為強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管，希望通過增加心肌收縮力、減輕心臟負(fù)荷來改善心力衰竭。主要藥物包括洋地黃類、利尿劑和一些如硝酸鹽制劑的擴(kuò)血管藥物。
隨著對(duì)RAA系統(tǒng)在心力衰竭中作用的認(rèn)識(shí)，90年代引入了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療心力衰竭。ACEI抑制ATII的生成，阻斷RAA系統(tǒng)過度激活引起的心臟重構(gòu)。ACEI已在一些臨床試驗(yàn)中證實(shí)能降低心力衰竭患者的病死率。但ACEI對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活無(wú)改善作用。
隨著對(duì)交感神經(jīng)興奮在心力衰竭進(jìn)展中的作用認(rèn)識(shí)的深入，大量大規(guī)模的臨床試驗(yàn)也證實(shí)，β-阻滯劑在心力衰竭患者中的應(yīng)用能抑制交感神經(jīng)的興奮作用，從而顯著地改善患者的癥狀，阻止心力衰竭的進(jìn)展，降低病死率。非選擇性的腎上腺素能受體阻滯劑如達(dá)利全(卡維地洛)能全面阻斷交感神經(jīng)興奮在心力衰竭進(jìn)展中的作用；同時(shí)具有有抗氧化等特性，所有這些都更有利于心力衰竭的治療。
馬蘭, 百拇醫(yī)藥(嚴(yán)曉偉)
心力衰竭時(shí)的病理生理十分復(fù)雜，當(dāng)基礎(chǔ)心臟病損害心功能時(shí)，機(jī)體首先啟動(dòng)多種代償機(jī)制。以使心功能維持在相對(duì)正常的水平。主要的代償機(jī)制有：心肌肥厚、心室擴(kuò)大、腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統(tǒng)的激活、以及機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)激活。
當(dāng)心臟存在慢性容量負(fù)荷過重時(shí)，心室進(jìn)行性擴(kuò)大以增加其液體容積。心臟前負(fù)荷在一定范圍內(nèi)增加，回心血量增多，心室舒張末期容量增加，使心排血量增加。此代償機(jī)制在初期有助于維持心排血量。然而，這種代償機(jī)制是有限的，如果心室內(nèi)壓力過高，會(huì)導(dǎo)致心室肌過度伸展，當(dāng)其超越了心肌細(xì)胞的最適狀態(tài)時(shí)，心肌收縮力就會(huì)減弱，心排血量下降，而出現(xiàn)心功能失代償。這種代償機(jī)制在增強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)也增加了心肌耗氧量。心肌耗氧量增加和心室肌過度延伸最終都會(huì)產(chǎn)生負(fù)效應(yīng)。
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當(dāng)心肌后負(fù)荷增高時(shí)，常以心肌肥厚作為主要的代償機(jī)制，心肌肥厚時(shí)細(xì)胞數(shù)量并不增加，以心肌細(xì)胞內(nèi)收縮纖維增多為主。細(xì)胞核增大，作為供給能量的線粒體也增大和增多，但程度和速度均落后于心肌內(nèi)收縮纖維的增多，因而心肌從整體上顯得能源不足，繼續(xù)發(fā)展最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、壞死。心肌肥厚時(shí)，心肌順應(yīng)性降低，舒張功能減退。
此外，神經(jīng)體液的代償機(jī)制及其在慢性心力衰竭進(jìn)展中的作用已越來越引起重視。這主要包括RAA系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活。
在心力衰竭過程中，隨著心臟功能的下降，供應(yīng)機(jī)體各部分的血流開始受到影響，腎血流量隨之減少。腎小球旁細(xì)胞感知血流量的下降，從而使腎素分泌增加，RAA系統(tǒng)激活，導(dǎo)致血管緊張素II(ATII)和醛固酮水平的增高。這一機(jī)制有利的一面是心肌收縮力增強(qiáng)，周圍血管收縮以維持血壓，調(diào)節(jié)血流的再分配，保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)；另一方面，通過促進(jìn)醛固酮分泌，使水、鈉儲(chǔ)留，增加總體液量及心臟前負(fù)荷，促進(jìn)心室功能的失代償。此外，ATII及醛固酮的增加使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生一系列的變化，即細(xì)胞和組織的重構(gòu)(remodelling)。在心肌組織，ATII通過各種途徑使細(xì)胞內(nèi)收縮蛋白合成增加，細(xì)胞外的醛固酮刺激成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維，促使心肌間組織纖維化。在血管壁，使平滑肌細(xì)胞增生，血管腔變窄，同時(shí)降低血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化氮的能力，使血管舒張受影響。這些不利因素的長(zhǎng)期作用，對(duì)慢性心力衰竭患者可導(dǎo)致病情惡化，促進(jìn)死亡。
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無(wú)論引起心力衰竭的原因是什么，交感神經(jīng)系統(tǒng)在疾病的早期已被激活，而且貫穿整個(gè)心力衰竭的過程。與其它代償機(jī)制相似，起初交感神經(jīng)的激活產(chǎn)生的影響是有益的，一方面使體內(nèi)去甲腎上腺素水平增高，刺激心臟，使心肌收縮加強(qiáng)，心排血量增加；另一方面使機(jī)體血流重新分布，通過減少皮膚、內(nèi)臟、骨骼肌的血流，來保證心、腦重要臟器的血供。然而，近來研究發(fā)現(xiàn)，血漿去甲腎上腺素水平越高，預(yù)后越差，長(zhǎng)期的去甲腎上腺素增高對(duì)心肌、腎臟和周圍血管的刺激可能是心力衰竭不斷進(jìn)展的機(jī)制之一。
長(zhǎng)期交感神經(jīng)興奮的不利影響是復(fù)雜的。交感神經(jīng)興奮在提高心排血量的同時(shí)，會(huì)增加心肌的耗氧量；同時(shí)，動(dòng)脈及靜脈的收縮會(huì)增加心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷，使衰竭心臟的負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。此外，去甲腎上腺素通過使心肌細(xì)胞增生，使心肌細(xì)胞功能失調(diào)和凋亡等直接生物作用，加上持續(xù)的機(jī)械壓力，使心室的結(jié)構(gòu)、重量、容量等發(fā)生改變而導(dǎo)致心室重構(gòu)的發(fā)生�，F(xiàn)已認(rèn)為心室重構(gòu)是心力衰竭進(jìn)展和造成病死率增加的主要原因。心室重構(gòu)使心室擴(kuò)張、心肌收縮力下降。心肌的缺氧、擴(kuò)張的心室心肌組織的壞死又會(huì)進(jìn)一步降低心肌收縮力，繼而引起心室進(jìn)一步擴(kuò)張。缺血、組織壞死、和代償性心室擴(kuò)張的惡性循環(huán)，最終會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心功能衰竭和心肌壞死。長(zhǎng)期交感神經(jīng)興奮的另一作用是使心肌的β受體失去敏感性，導(dǎo)致心肌收縮力減弱。長(zhǎng)期交感神經(jīng)的激活還會(huì)引起鈣、鉀等離子的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，影響心肌收縮的協(xié)調(diào)性，使之很容易發(fā)生心律失常。此外，在心力衰竭過程中，還會(huì)產(chǎn)生大量氧化自由基，影響心肌細(xì)胞內(nèi)功能蛋白的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，加重心臟和血管的重構(gòu)。因此，心力衰竭時(shí)，交感神經(jīng)的長(zhǎng)期激活是造成心功能惡化的惡性循環(huán)中的一部分。
, http://www.www.srpcoatings.com
由于對(duì)心力衰竭病理生理認(rèn)識(shí)的不斷進(jìn)展，其治療也發(fā)生了很大的變化。早期經(jīng)典的治療為強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管，希望通過增加心肌收縮力、減輕心臟負(fù)荷來改善心力衰竭。主要藥物包括洋地黃類、利尿劑和一些如硝酸鹽制劑的擴(kuò)血管藥物。
隨著對(duì)RAA系統(tǒng)在心力衰竭中作用的認(rèn)識(shí)，90年代引入了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療心力衰竭。ACEI抑制ATII的生成，阻斷RAA系統(tǒng)過度激活引起的心臟重構(gòu)。ACEI已在一些臨床試驗(yàn)中證實(shí)能降低心力衰竭患者的病死率。但ACEI對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活無(wú)改善作用。
隨著對(duì)交感神經(jīng)興奮在心力衰竭進(jìn)展中的作用認(rèn)識(shí)的深入，大量大規(guī)模的臨床試驗(yàn)也證實(shí)，β-阻滯劑在心力衰竭患者中的應(yīng)用能抑制交感神經(jīng)的興奮作用，從而顯著地改善患者的癥狀，阻止心力衰竭的進(jìn)展，降低病死率。非選擇性的腎上腺素能受體阻滯劑如達(dá)利全(卡維地洛)能全面阻斷交感神經(jīng)興奮在心力衰竭進(jìn)展中的作用；同時(shí)具有有抗氧化等特性，所有這些都更有利于心力衰竭的治療。
馬蘭, 百拇醫(yī)藥(嚴(yán)曉偉)
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