復(fù)方降壓制劑，去耶？留耶？——記“有關(guān)復(fù)方降壓藥臨床應(yīng)用”的一場辯論
復(fù)方降壓片和降壓0號是內(nèi)科醫(yī)師耳熟能詳?shù)乃幬铮谖覈委煾哐獕旱臍v史上，這2種藥曾發(fā)揮了很大的作用。然而，隨著科學(xué)家對高血壓研究的不斷深入、醫(yī)療觀念的改變及大量新型抗高血壓藥的問世，人們對上述二藥甚至復(fù)方降壓制劑的臨床應(yīng)用產(chǎn)生了疑慮。
在國際高血壓日前夕，北京心血管疾病青年工作者論壇邀請有關(guān)專家，對復(fù)方降壓藥的臨床應(yīng)用問題進(jìn)行辯論。北京友誼醫(yī)院謝苗榮教授(正方，以下簡稱謝教授)和北京天壇醫(yī)院杜鳳和教授(反方，以下簡稱杜教授)為主要辯方。與會人員也參預(yù)了辯論，最后由中國高血壓聯(lián)盟主席劉力生教授進(jìn)行點評。此次辯論氣氛熱烈，大家各抒已見，暢所欲言。為使更多的讀者了解此次辯論，記者將各方的主要論點進(jìn)行了匯總。
謝教授：很高興與各位同道一起探討降血壓復(fù)方制劑這個復(fù)雜問題。我是支持用復(fù)方制劑治療高血壓的�？垢哐獕褐委煹哪康氖鞘裁矗�1999年WHO高血壓防治指南中已達(dá)成共識，即最大限度的降低高血壓導(dǎo)致的病死率和致殘率。而要達(dá)到這一目的，就是有效降低血壓。雖然在高血壓綜合治療中有改善患者生活方式、增強(qiáng)靶器官保護(hù)、內(nèi)皮功能保護(hù)等措施，但最根本的還是要降低血壓，因為血壓降低的程度，關(guān)系著心腦血管病危險因素的降低，所以要把血壓降低到130/80 mmHg。
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目前，臨床控制高血壓有聯(lián)合用藥和復(fù)方制劑，這二者即有相似之處，也有不同。聯(lián)合用藥的優(yōu)點是，可以提高降壓療效、減輕藥物不良反應(yīng)、增強(qiáng)靶器官保護(hù)作用、聯(lián)合用藥有時比單個用藥療效好、并能合理進(jìn)行個體化用藥；復(fù)合制劑的優(yōu)點是：提高降壓療效、減少藥物不良反應(yīng)、使用方便(聯(lián)合用藥不具備)、簡化藥物調(diào)整過程、提高患者服藥依從性。但復(fù)方制劑也有缺點，即固定配方不能適合所有患者。我認(rèn)為，人們對復(fù)方制劑的態(tài)度更多的體現(xiàn)在對高血壓治療的認(rèn)識上。聯(lián)合用藥雖能達(dá)到個體化治療，但我國高血壓患者眾多，而心血管及高血壓�？漆t(yī)師有限，高血壓病人能夠得到高血壓�？漆t(yī)師診治者很少，那么，合理的個體化用藥就很難做到，所以，對眾多的高血壓病人就應(yīng)該用復(fù)方制劑進(jìn)行治療。
1991年的普查結(jié)果顯示，我國的高血壓控制率在城市是4.2%、農(nóng)村是2.9%。我認(rèn)為，造成我國高血壓控制率低的原因是對治療的依從性差，這一方面是大眾對高血壓的認(rèn)識模糊，另一方面是抗高血壓藥物制劑本身的問題。針對后一個問題，我們有必要發(fā)展理想的抗高血壓復(fù)方制劑，這種制劑應(yīng)該是長效的，每日口服1次，療效確切，長期服用能降低高血壓病人的病死率和致殘率，副作用小，價格便宜。我國在應(yīng)用復(fù)方制劑方面進(jìn)行了大量研究，日前公布的一項多中心(全國的10家醫(yī)院)臨床試驗，用降壓0 號治療110例高血壓患者，治療8周，總有效率為91.8%，收縮壓谷峰比值為78.4%，舒張壓谷峰比值為75.2%。另有全國郵電職工高血壓治療研究，共納入1682例病人，隨機(jī)分為二組，一組用常規(guī)治療(隨機(jī)用鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、ACEI、利尿劑和復(fù)方降壓片、降壓0號)；一組用強(qiáng)化治療(除復(fù)方制劑用降壓2號片、降壓3號片外，其余同前組)。治療3年的結(jié)果顯示，與常規(guī)組相比，強(qiáng)化組病死率減少83%、卒中發(fā)生率降低66%、心肌梗死發(fā)生率降低64%、總死亡率降低71.7%。
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目前，國外也在發(fā)展復(fù)方制劑，如氯沙坦加氫氯噻嗪(海捷亞)等�？傊�，為了提高患者對治療的依從性，使用復(fù)方制劑是一個有效措施。我們可以研制適合我國人群的復(fù)方制劑，用于社區(qū)醫(yī)師對高血壓患者的治療。同時根據(jù)我國高血壓病人的特點，研制用于糖尿病伴有高血壓患者的復(fù)方制劑、老年收縮期高血壓的復(fù)方制劑和用于年輕人高血壓的復(fù)方制劑等。
杜教授：對于大力提倡使用復(fù)方制劑，我持反對態(tài)度。因為在高血壓病人中，大部分輕中度高血壓只需用一種降壓藥就可控制血壓，這類病人大約占全部高血壓病人的50%～60%，而其余病人需用聯(lián)合藥物進(jìn)行治療。在聯(lián)合用藥時，要注意合理配伍問題，如ACEI加利尿劑、鈣拮抗劑加β受體阻滯劑、利尿劑加β受體阻滯劑等均屬合理配伍；而二氫吡啶類拮抗劑加α受體阻滯劑、鈣拮抗劑加利尿劑、β受體阻滯劑加ACEI等則屬不合理配伍。
目前，我國常用的復(fù)方制劑有：復(fù)方降壓片、降壓0號、降壓2號、降壓3號及氯沙坦與氫氯噻嗪復(fù)合制劑等。雖然復(fù)方降壓片在歷史上對我國控制高血壓有一定貢獻(xiàn)，但近年來，也有不少有關(guān)利血平可導(dǎo)致抑郁、胃酸分泌過多、性功能障礙、可能致癌等不良反應(yīng)的報道。而利血平與肼苯達(dá)嗪及利尿劑合用，并不能減輕其不良反應(yīng)。氯沙坦本身是一個新藥，其遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)尚有待觀察，所以對其復(fù)方制劑的療效也不能肯定；而其他復(fù)方制劑的組合，依據(jù)1999年《中國高血壓防治指南》看，也不是最佳配伍。
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上面謝教授談到應(yīng)用復(fù)方制劑的益處，我表示贊同，但復(fù)方制劑還有一些無法克服的缺點。首先，目前我們在臨床用藥時，必須注意患者的個體差異，有的患者可能對ACEI敏感、有的則可能因其不良反應(yīng)而不能耐受；有的可能對鈣拮抗劑敏感。因此，《中國高血壓防治指南》中提出滴定用藥原則，即每一種藥均應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，加量后還不奏效者，則應(yīng)換藥。而復(fù)方制劑則不能個體化用藥。其次，我個人認(rèn)為，目前的復(fù)方制劑中，藥物配伍尚不甚合理。再次，復(fù)方制劑即使有效，也妨礙了人們對藥理作用的理解，假如出現(xiàn)過敏反應(yīng)也無法分析是哪種藥造成的。
鑒于上述原因，我認(rèn)為，用有限的幾種復(fù)方制劑，治療眾多的高血壓病人，從而達(dá)到人人都控制高血壓的目的，似乎期望值過高。因此，不宜大力推廣抗高血壓的復(fù)方制劑。
謝教授：對高血壓的治療應(yīng)該從兩個層面去考慮，第一個層面是患者應(yīng)該得到最合理的治療，其前題條件是醫(yī)師應(yīng)非常了解高血壓的治療方案；其次是病人非常想治療高血壓，很珍惜其生命；最后，病人的經(jīng)濟(jì)上沒有困難，可以支付醫(yī)療費用。對這類病人應(yīng)該進(jìn)行合理的個體治療。
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第二個層面是對廣大的高血壓病人的治療，我們首先必須認(rèn)識到在一些基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院中，有的醫(yī)師對高血壓并不十分了解，因此就不可能給病人合理用藥；另一個方面是病人對治療的依從性差的問題，以及病人的經(jīng)濟(jì)狀況問題。對于這些病人所要解決的問題就是怎樣將其血壓降下來，高血壓的復(fù)方制劑可擔(dān)當(dāng)此任。雖然復(fù)方制劑不能適合每例病人，但我們的任務(wù)就是尋找配伍合理的、不同的配方，治療不同的病人。
杜教授：我認(rèn)為謝教授的觀點部分有理。對于高血壓控制率低、依從性差的問題，用復(fù)方制劑進(jìn)行補(bǔ)充，可以解決一些問題。但我依然認(rèn)為，對高血壓應(yīng)進(jìn)行合理治療，而不是低水平治療。用復(fù)方降壓片是退而求其次的辦法。對醫(yī)師在高血壓治療方面存在問題應(yīng)通過教育來解決。不僅醫(yī)師要懂得如何合理治療高血壓，也要使病人了解。把高血壓的治療提高到較高層次，從而提高控制率和患者依從性。
傅研(北京同仁醫(yī)院)我認(rèn)為治療高血壓必須注意到器官保護(hù)，不論是單方用藥還是復(fù)方制劑。在治療輕、中度高血壓時，我主張單方用藥，或以一種藥為基礎(chǔ)，合理配伍其他藥，因為這有利于器官保護(hù)和降壓達(dá)標(biāo)。在臨床上，有兩種病人不適合用復(fù)方制劑，一是老年單純收縮期高血壓病人，因這類病人的舒張壓不高，用復(fù)方降壓片，可能會出現(xiàn)血壓過低，造成腦供血不足，出現(xiàn)腦血管問題；二是對重度高血壓病人，收縮壓和舒張壓都很高時，單獨用復(fù)方制劑似乎很難控制其血壓。
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葛開藝(北京大學(xué)第三醫(yī)院)這次討論很有意義，因為這個問題長期以來一直困擾著臨床醫(yī)師。我認(rèn)為，首先要明確的是，聯(lián)合用藥和復(fù)方藥的區(qū)別。聯(lián)合用藥不等于復(fù)方制劑，在我國高血壓防治指南中，已明確列出了種種聯(lián)合用藥的方案，這些方案都是經(jīng)過長期臨床實踐驗證，可以顯著降低高血壓病死率和致殘率的，是目前我們應(yīng)該大力提倡和推廣的治療方案。我們常說的復(fù)方制劑實際上指的就是我國自制的降壓0號和復(fù)方降壓片。在這兩種藥中都有利血平，而早在1982年國家公布的第一批淘汰藥中就有利血平。雖已確切證明利血平有降壓作用，但其諸多的副作用對患者來說弊大于利，如果我們現(xiàn)在把此制劑再加上其他藥，如肼苯達(dá)嗪等，并不能降低其不良反應(yīng)，再給病人繼續(xù)使用，是否合適呢？
第二、對高血壓病人，降壓不是目的，因為只是降壓并不能降低高血壓的病死率和致殘率。國外有試驗證實，利血平不僅不能降低患者的病死率，其病死率還高于對照組。因此，我們應(yīng)該用科學(xué)的態(tài)度為患者治療。
第三、我并不反對復(fù)方制劑，我認(rèn)為復(fù)方制劑藥物要合理配伍，比如海捷亞，就是用β受體阻滯劑加利尿劑，這就是一個較合理的配方。但它不是我們所說的傳統(tǒng)的復(fù)方降壓制劑。如果我國需要應(yīng)用復(fù)方制劑，在開發(fā)時應(yīng)該有合理的藥物搭配。
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第四、我們要對自己的目標(biāo)和責(zé)任有合理定位。對于心血管疾病專業(yè)醫(yī)師來說，應(yīng)該對高血壓病人進(jìn)行真正合理的治療，要符合目前國際上通行治療方案，而不是一味地降低醫(yī)藥費開支。作為醫(yī)師，我們有責(zé)任對病人進(jìn)行教育，并且有責(zé)任提高我們國家整體的治療水平，使我國高血壓患者的病死率和致殘率下降。我們在給病人介紹藥物時要客觀。
劉力生教授點評：目前國際上非常重視高血壓的二級預(yù)防。我們對病人的治療不能只停留在醫(yī)師態(tài)度好、藥物副作用小上。在對高血壓的治療上要對靶器官進(jìn)行保護(hù)。今后治療高血壓要打哪個靶呢？過去我們先用擴(kuò)血管藥，后來用改善阻力血管的藥物，以后在治療時，可能要更多地考慮微循環(huán)這一環(huán)節(jié)。為了保護(hù)靶器官，要更多地考慮微循環(huán)，這可能是降低血壓之外的事。今后，評價降壓藥物的好壞，可能不僅要考慮其降壓效果，也要觀察微循環(huán)指標(biāo)，如微量白蛋白尿，就是腎臟靶器官微循環(huán)的指標(biāo)。在我們進(jìn)行大型試驗時，也要注意將微循環(huán)指標(biāo)進(jìn)行觀察。如果從改善微循環(huán)角度重新衡量現(xiàn)在的降壓藥，如利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、復(fù)方制劑等，目前已有的動物實驗顯示，ACEI中培多普利與利尿劑中吲噠帕胺合用有改善微循環(huán)的效果。對于聯(lián)合用藥，我認(rèn)為醫(yī)師有時間，可以試著調(diào)整。對于復(fù)方制劑，我個人不贊成，但我不反對，因為這有社會問題。而目前臨床上所用的復(fù)方降壓片等，含有利血平，對該藥的副作用——導(dǎo)致性功能障礙應(yīng)該注意，因為它不僅降低患者生活質(zhì)量，也可以造成社會問題。今后在中國，各種降壓藥還會齊頭并進(jìn)。對于復(fù)方制劑，我們應(yīng)該改進(jìn)，而不要總是沿用過去的復(fù)方，要充分地吸納近年來的科學(xué)進(jìn)展，新的復(fù)方至少可以不用鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)該考慮ACEI這個種群和利尿劑，ACEI可以用便宜的，還應(yīng)考慮到血脂。前年高血壓聯(lián)盟曾發(fā)表過一個北京聲明，即發(fā)展中國家應(yīng)該研制自己的復(fù)方制劑，這個復(fù)方中要考慮到血壓和血脂，用二、三種藥組成的復(fù)方，可能價廉�？傊瑥�(fù)方制劑不能停留在過去的水平上。, http://www.www.srpcoatings.com(田曉青)
在國際高血壓日前夕，北京心血管疾病青年工作者論壇邀請有關(guān)專家，對復(fù)方降壓藥的臨床應(yīng)用問題進(jìn)行辯論。北京友誼醫(yī)院謝苗榮教授(正方，以下簡稱謝教授)和北京天壇醫(yī)院杜鳳和教授(反方，以下簡稱杜教授)為主要辯方。與會人員也參預(yù)了辯論，最后由中國高血壓聯(lián)盟主席劉力生教授進(jìn)行點評。此次辯論氣氛熱烈，大家各抒已見，暢所欲言。為使更多的讀者了解此次辯論，記者將各方的主要論點進(jìn)行了匯總。
謝教授：很高興與各位同道一起探討降血壓復(fù)方制劑這個復(fù)雜問題。我是支持用復(fù)方制劑治療高血壓的�？垢哐獕褐委煹哪康氖鞘裁矗�1999年WHO高血壓防治指南中已達(dá)成共識，即最大限度的降低高血壓導(dǎo)致的病死率和致殘率。而要達(dá)到這一目的，就是有效降低血壓。雖然在高血壓綜合治療中有改善患者生活方式、增強(qiáng)靶器官保護(hù)、內(nèi)皮功能保護(hù)等措施，但最根本的還是要降低血壓，因為血壓降低的程度，關(guān)系著心腦血管病危險因素的降低，所以要把血壓降低到130/80 mmHg。
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目前，臨床控制高血壓有聯(lián)合用藥和復(fù)方制劑，這二者即有相似之處，也有不同。聯(lián)合用藥的優(yōu)點是，可以提高降壓療效、減輕藥物不良反應(yīng)、增強(qiáng)靶器官保護(hù)作用、聯(lián)合用藥有時比單個用藥療效好、并能合理進(jìn)行個體化用藥；復(fù)合制劑的優(yōu)點是：提高降壓療效、減少藥物不良反應(yīng)、使用方便(聯(lián)合用藥不具備)、簡化藥物調(diào)整過程、提高患者服藥依從性。但復(fù)方制劑也有缺點，即固定配方不能適合所有患者。我認(rèn)為，人們對復(fù)方制劑的態(tài)度更多的體現(xiàn)在對高血壓治療的認(rèn)識上。聯(lián)合用藥雖能達(dá)到個體化治療，但我國高血壓患者眾多，而心血管及高血壓�？漆t(yī)師有限，高血壓病人能夠得到高血壓�？漆t(yī)師診治者很少，那么，合理的個體化用藥就很難做到，所以，對眾多的高血壓病人就應(yīng)該用復(fù)方制劑進(jìn)行治療。
1991年的普查結(jié)果顯示，我國的高血壓控制率在城市是4.2%、農(nóng)村是2.9%。我認(rèn)為，造成我國高血壓控制率低的原因是對治療的依從性差，這一方面是大眾對高血壓的認(rèn)識模糊，另一方面是抗高血壓藥物制劑本身的問題。針對后一個問題，我們有必要發(fā)展理想的抗高血壓復(fù)方制劑，這種制劑應(yīng)該是長效的，每日口服1次，療效確切，長期服用能降低高血壓病人的病死率和致殘率，副作用小，價格便宜。我國在應(yīng)用復(fù)方制劑方面進(jìn)行了大量研究，日前公布的一項多中心(全國的10家醫(yī)院)臨床試驗，用降壓0 號治療110例高血壓患者，治療8周，總有效率為91.8%，收縮壓谷峰比值為78.4%，舒張壓谷峰比值為75.2%。另有全國郵電職工高血壓治療研究，共納入1682例病人，隨機(jī)分為二組，一組用常規(guī)治療(隨機(jī)用鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、ACEI、利尿劑和復(fù)方降壓片、降壓0號)；一組用強(qiáng)化治療(除復(fù)方制劑用降壓2號片、降壓3號片外，其余同前組)。治療3年的結(jié)果顯示，與常規(guī)組相比，強(qiáng)化組病死率減少83%、卒中發(fā)生率降低66%、心肌梗死發(fā)生率降低64%、總死亡率降低71.7%。
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目前，國外也在發(fā)展復(fù)方制劑，如氯沙坦加氫氯噻嗪(海捷亞)等�？傊�，為了提高患者對治療的依從性，使用復(fù)方制劑是一個有效措施。我們可以研制適合我國人群的復(fù)方制劑，用于社區(qū)醫(yī)師對高血壓患者的治療。同時根據(jù)我國高血壓病人的特點，研制用于糖尿病伴有高血壓患者的復(fù)方制劑、老年收縮期高血壓的復(fù)方制劑和用于年輕人高血壓的復(fù)方制劑等。
杜教授：對于大力提倡使用復(fù)方制劑，我持反對態(tài)度。因為在高血壓病人中，大部分輕中度高血壓只需用一種降壓藥就可控制血壓，這類病人大約占全部高血壓病人的50%～60%，而其余病人需用聯(lián)合藥物進(jìn)行治療。在聯(lián)合用藥時，要注意合理配伍問題，如ACEI加利尿劑、鈣拮抗劑加β受體阻滯劑、利尿劑加β受體阻滯劑等均屬合理配伍；而二氫吡啶類拮抗劑加α受體阻滯劑、鈣拮抗劑加利尿劑、β受體阻滯劑加ACEI等則屬不合理配伍。
目前，我國常用的復(fù)方制劑有：復(fù)方降壓片、降壓0號、降壓2號、降壓3號及氯沙坦與氫氯噻嗪復(fù)合制劑等。雖然復(fù)方降壓片在歷史上對我國控制高血壓有一定貢獻(xiàn)，但近年來，也有不少有關(guān)利血平可導(dǎo)致抑郁、胃酸分泌過多、性功能障礙、可能致癌等不良反應(yīng)的報道。而利血平與肼苯達(dá)嗪及利尿劑合用，并不能減輕其不良反應(yīng)。氯沙坦本身是一個新藥，其遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)尚有待觀察，所以對其復(fù)方制劑的療效也不能肯定；而其他復(fù)方制劑的組合，依據(jù)1999年《中國高血壓防治指南》看，也不是最佳配伍。
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上面謝教授談到應(yīng)用復(fù)方制劑的益處，我表示贊同，但復(fù)方制劑還有一些無法克服的缺點。首先，目前我們在臨床用藥時，必須注意患者的個體差異，有的患者可能對ACEI敏感、有的則可能因其不良反應(yīng)而不能耐受；有的可能對鈣拮抗劑敏感。因此，《中國高血壓防治指南》中提出滴定用藥原則，即每一種藥均應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，加量后還不奏效者，則應(yīng)換藥。而復(fù)方制劑則不能個體化用藥。其次，我個人認(rèn)為，目前的復(fù)方制劑中，藥物配伍尚不甚合理。再次，復(fù)方制劑即使有效，也妨礙了人們對藥理作用的理解，假如出現(xiàn)過敏反應(yīng)也無法分析是哪種藥造成的。
鑒于上述原因，我認(rèn)為，用有限的幾種復(fù)方制劑，治療眾多的高血壓病人，從而達(dá)到人人都控制高血壓的目的，似乎期望值過高。因此，不宜大力推廣抗高血壓的復(fù)方制劑。
謝教授：對高血壓的治療應(yīng)該從兩個層面去考慮，第一個層面是患者應(yīng)該得到最合理的治療，其前題條件是醫(yī)師應(yīng)非常了解高血壓的治療方案；其次是病人非常想治療高血壓，很珍惜其生命；最后，病人的經(jīng)濟(jì)上沒有困難，可以支付醫(yī)療費用。對這類病人應(yīng)該進(jìn)行合理的個體治療。
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第二個層面是對廣大的高血壓病人的治療，我們首先必須認(rèn)識到在一些基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院中，有的醫(yī)師對高血壓并不十分了解，因此就不可能給病人合理用藥；另一個方面是病人對治療的依從性差的問題，以及病人的經(jīng)濟(jì)狀況問題。對于這些病人所要解決的問題就是怎樣將其血壓降下來，高血壓的復(fù)方制劑可擔(dān)當(dāng)此任。雖然復(fù)方制劑不能適合每例病人，但我們的任務(wù)就是尋找配伍合理的、不同的配方，治療不同的病人。
杜教授：我認(rèn)為謝教授的觀點部分有理。對于高血壓控制率低、依從性差的問題，用復(fù)方制劑進(jìn)行補(bǔ)充，可以解決一些問題。但我依然認(rèn)為，對高血壓應(yīng)進(jìn)行合理治療，而不是低水平治療。用復(fù)方降壓片是退而求其次的辦法。對醫(yī)師在高血壓治療方面存在問題應(yīng)通過教育來解決。不僅醫(yī)師要懂得如何合理治療高血壓，也要使病人了解。把高血壓的治療提高到較高層次，從而提高控制率和患者依從性。
傅研(北京同仁醫(yī)院)我認(rèn)為治療高血壓必須注意到器官保護(hù)，不論是單方用藥還是復(fù)方制劑。在治療輕、中度高血壓時，我主張單方用藥，或以一種藥為基礎(chǔ)，合理配伍其他藥，因為這有利于器官保護(hù)和降壓達(dá)標(biāo)。在臨床上，有兩種病人不適合用復(fù)方制劑，一是老年單純收縮期高血壓病人，因這類病人的舒張壓不高，用復(fù)方降壓片，可能會出現(xiàn)血壓過低，造成腦供血不足，出現(xiàn)腦血管問題；二是對重度高血壓病人，收縮壓和舒張壓都很高時，單獨用復(fù)方制劑似乎很難控制其血壓。
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葛開藝(北京大學(xué)第三醫(yī)院)這次討論很有意義，因為這個問題長期以來一直困擾著臨床醫(yī)師。我認(rèn)為，首先要明確的是，聯(lián)合用藥和復(fù)方藥的區(qū)別。聯(lián)合用藥不等于復(fù)方制劑，在我國高血壓防治指南中，已明確列出了種種聯(lián)合用藥的方案，這些方案都是經(jīng)過長期臨床實踐驗證，可以顯著降低高血壓病死率和致殘率的，是目前我們應(yīng)該大力提倡和推廣的治療方案。我們常說的復(fù)方制劑實際上指的就是我國自制的降壓0號和復(fù)方降壓片。在這兩種藥中都有利血平，而早在1982年國家公布的第一批淘汰藥中就有利血平。雖已確切證明利血平有降壓作用，但其諸多的副作用對患者來說弊大于利，如果我們現(xiàn)在把此制劑再加上其他藥，如肼苯達(dá)嗪等，并不能降低其不良反應(yīng)，再給病人繼續(xù)使用，是否合適呢？
第二、對高血壓病人，降壓不是目的，因為只是降壓并不能降低高血壓的病死率和致殘率。國外有試驗證實，利血平不僅不能降低患者的病死率，其病死率還高于對照組。因此，我們應(yīng)該用科學(xué)的態(tài)度為患者治療。
第三、我并不反對復(fù)方制劑，我認(rèn)為復(fù)方制劑藥物要合理配伍，比如海捷亞，就是用β受體阻滯劑加利尿劑，這就是一個較合理的配方。但它不是我們所說的傳統(tǒng)的復(fù)方降壓制劑。如果我國需要應(yīng)用復(fù)方制劑，在開發(fā)時應(yīng)該有合理的藥物搭配。
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第四、我們要對自己的目標(biāo)和責(zé)任有合理定位。對于心血管疾病專業(yè)醫(yī)師來說，應(yīng)該對高血壓病人進(jìn)行真正合理的治療，要符合目前國際上通行治療方案，而不是一味地降低醫(yī)藥費開支。作為醫(yī)師，我們有責(zé)任對病人進(jìn)行教育，并且有責(zé)任提高我們國家整體的治療水平，使我國高血壓患者的病死率和致殘率下降。我們在給病人介紹藥物時要客觀。
劉力生教授點評：目前國際上非常重視高血壓的二級預(yù)防。我們對病人的治療不能只停留在醫(yī)師態(tài)度好、藥物副作用小上。在對高血壓的治療上要對靶器官進(jìn)行保護(hù)。今后治療高血壓要打哪個靶呢？過去我們先用擴(kuò)血管藥，后來用改善阻力血管的藥物，以后在治療時，可能要更多地考慮微循環(huán)這一環(huán)節(jié)。為了保護(hù)靶器官，要更多地考慮微循環(huán)，這可能是降低血壓之外的事。今后，評價降壓藥物的好壞，可能不僅要考慮其降壓效果，也要觀察微循環(huán)指標(biāo)，如微量白蛋白尿，就是腎臟靶器官微循環(huán)的指標(biāo)。在我們進(jìn)行大型試驗時，也要注意將微循環(huán)指標(biāo)進(jìn)行觀察。如果從改善微循環(huán)角度重新衡量現(xiàn)在的降壓藥，如利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、復(fù)方制劑等，目前已有的動物實驗顯示，ACEI中培多普利與利尿劑中吲噠帕胺合用有改善微循環(huán)的效果。對于聯(lián)合用藥，我認(rèn)為醫(yī)師有時間，可以試著調(diào)整。對于復(fù)方制劑，我個人不贊成，但我不反對，因為這有社會問題。而目前臨床上所用的復(fù)方降壓片等，含有利血平，對該藥的副作用——導(dǎo)致性功能障礙應(yīng)該注意，因為它不僅降低患者生活質(zhì)量，也可以造成社會問題。今后在中國，各種降壓藥還會齊頭并進(jìn)。對于復(fù)方制劑，我們應(yīng)該改進(jìn)，而不要總是沿用過去的復(fù)方，要充分地吸納近年來的科學(xué)進(jìn)展，新的復(fù)方至少可以不用鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)該考慮ACEI這個種群和利尿劑，ACEI可以用便宜的，還應(yīng)考慮到血脂。前年高血壓聯(lián)盟曾發(fā)表過一個北京聲明，即發(fā)展中國家應(yīng)該研制自己的復(fù)方制劑，這個復(fù)方中要考慮到血壓和血脂，用二、三種藥組成的復(fù)方，可能價廉�？傊瑥�(fù)方制劑不能停留在過去的水平上。, http://www.www.srpcoatings.com(田曉青)
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