微創(chuàng)切取橈動(dòng)脈搭橋
隨著冠脈搭橋術(shù)的普及和再次搭橋術(shù)的不斷增加，使外科醫(yī)師考慮到幾個(gè)更深入的問題，首先是應(yīng)該選擇什么樣的血管作為材料搭橋；第二是怎樣能使搭橋血管的壽命增加；第三是采用什么器械和方法切取搭橋血管，能夠避免血管的損傷和保持切取血管的組織結(jié)構(gòu)完整性；還有再次搭橋手術(shù)時(shí)，從哪里切取搭橋的血管。今天，無論是第一次手術(shù)，還是再次搭橋手術(shù)，許多外科醫(yī)師都把選擇橈動(dòng)脈作為重要的搭橋血管材料之一。同時(shí)，現(xiàn)在的外科醫(yī)師越來越重視搭橋血管的長期通暢率，特別是在較年輕的患者，采用全動(dòng)脈化的冠脈搭橋術(shù)，除乳內(nèi)動(dòng)脈外，橈動(dòng)脈常常被作為重要搭橋血管材料。由于采用了鈣拮抗劑的血管保護(hù)方法和術(shù)后服用鈣拮抗劑防止血管痙攣，使應(yīng)用橈動(dòng)脈作為搭橋材料的近期和中期通暢率明顯提高，中期通暢率已超過大隱靜脈。在臨床使用過程中，許多外科醫(yī)師認(rèn)為用橈動(dòng)脈作續(xù)貫式吻合較大隱靜脈更容易。
切取橈動(dòng)脈的常規(guī)方法是采用前臂的縱向全長切口，采用微創(chuàng)技術(shù)切取橈動(dòng)脈首先是從使用普通手術(shù)器械開始的，將原來的手術(shù)切口縮小，方法是在橈動(dòng)脈行程的解剖線部位上先作前臂中段5～6cm的縱向切口，解剖橈動(dòng)脈的中段，采用如同甲狀腺拉鉤的細(xì)長直角拉鉤，拉起皮膚，向上下兩端游離橈動(dòng)脈，根據(jù)我們切取橈動(dòng)脈的經(jīng)驗(yàn)，橈動(dòng)脈的長度在18～22 cm，采用這樣的中段切口可以游離橈動(dòng)脈15～16 cm，然后在腕部，腕屈上方一橫指處作一個(gè)1 cm的縱向切口，直視下結(jié)扎，切斷橈動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，在前臂的近側(cè)，肘屈下方兩橫指處作一個(gè)2 cm的縱向切口，分離橈動(dòng)脈的近端，結(jié)扎、切斷。隨后即對(duì)橈動(dòng)脈作常規(guī)檢查并用肝素-鈣拮抗劑溶液保護(hù)。前臂的切口及血管床仔細(xì)止血，用可吸收線作皮下連續(xù)縫合，是否縫合皮膚根據(jù)皮下縫合的對(duì)合情況決定，不需要放置引流。最后前臂用棉墊和彈力繃帶包扎24～48小時(shí)。術(shù)后應(yīng)注意觀察前臂的腫脹情況和手的血運(yùn)情況及顏色和功能。
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重要的進(jìn)展還表現(xiàn)在手術(shù)器械的改進(jìn)，使微創(chuàng)切取橈動(dòng)脈變得更易于操作，前臂的切口更小。在手術(shù)器械方面有兩個(gè)改進(jìn)，一個(gè)是將原來微創(chuàng)切取大隱靜脈的手術(shù)器械進(jìn)行改進(jìn)，使其變成不需要如同切取大隱靜脈那樣長；還有一個(gè)是內(nèi)鏡的光源技術(shù)的改進(jìn)，改善了手術(shù)野的照明。在這方面最突出的是一種具有人性化把手和配帶光源較細(xì)長的皮膚拉鉤(強(qiáng)生公司)和專門用于處理血管的超聲刀。專門用于切取橈動(dòng)脈的超聲刀有兩種刀頭，一種是鉤狀刀頭，一種是扁平略彎的刀頭，兩種刀頭都同時(shí)具備切凝的功能。當(dāng)使用鉤狀刀頭時(shí)，用鉤狀刀頭的背面接觸血管，即可使血管凝固、變脆，再用刀頭的鉤面輕鉤血管，血管即斷開且不出血。如果使用扁平刀頭，用扁平面接觸血管，使血管凝固，變脆，將扁平刀頭旋轉(zhuǎn)90度，用扁平刀頭的側(cè)面接觸血管即可造成血管離斷。超聲刀同普通電灼比較的另一特點(diǎn)是具有極小的側(cè)熱損傷，使用普通電灼產(chǎn)生的這種側(cè)熱在橈動(dòng)脈切取時(shí)有可能造成橈動(dòng)脈的附帶損傷，而這種附帶損傷可能會(huì)造成橈動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)或功能的改變，成為引起術(shù)后橈動(dòng)脈痙攣或閉塞的因素，從而影響橈動(dòng)脈的長期通暢率。采用超聲刀切取橈動(dòng)脈的益處還在于可明顯減少甚至摒棄血管夾的使用，使手術(shù)費(fèi)用減少，也避免了重復(fù)結(jié)扎多個(gè)血管殘端的程序，從而減少手術(shù)時(shí)間并簡化手術(shù)。當(dāng)然微創(chuàng)切取橈動(dòng)脈給患者帶來的還有疼痛輕和美觀。, http://www.www.srpcoatings.com(于洪泉)
切取橈動(dòng)脈的常規(guī)方法是采用前臂的縱向全長切口，采用微創(chuàng)技術(shù)切取橈動(dòng)脈首先是從使用普通手術(shù)器械開始的，將原來的手術(shù)切口縮小，方法是在橈動(dòng)脈行程的解剖線部位上先作前臂中段5～6cm的縱向切口，解剖橈動(dòng)脈的中段，采用如同甲狀腺拉鉤的細(xì)長直角拉鉤，拉起皮膚，向上下兩端游離橈動(dòng)脈，根據(jù)我們切取橈動(dòng)脈的經(jīng)驗(yàn)，橈動(dòng)脈的長度在18～22 cm，采用這樣的中段切口可以游離橈動(dòng)脈15～16 cm，然后在腕部，腕屈上方一橫指處作一個(gè)1 cm的縱向切口，直視下結(jié)扎，切斷橈動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，在前臂的近側(cè)，肘屈下方兩橫指處作一個(gè)2 cm的縱向切口，分離橈動(dòng)脈的近端，結(jié)扎、切斷。隨后即對(duì)橈動(dòng)脈作常規(guī)檢查并用肝素-鈣拮抗劑溶液保護(hù)。前臂的切口及血管床仔細(xì)止血，用可吸收線作皮下連續(xù)縫合，是否縫合皮膚根據(jù)皮下縫合的對(duì)合情況決定，不需要放置引流。最后前臂用棉墊和彈力繃帶包扎24～48小時(shí)。術(shù)后應(yīng)注意觀察前臂的腫脹情況和手的血運(yùn)情況及顏色和功能。
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重要的進(jìn)展還表現(xiàn)在手術(shù)器械的改進(jìn)，使微創(chuàng)切取橈動(dòng)脈變得更易于操作，前臂的切口更小。在手術(shù)器械方面有兩個(gè)改進(jìn)，一個(gè)是將原來微創(chuàng)切取大隱靜脈的手術(shù)器械進(jìn)行改進(jìn)，使其變成不需要如同切取大隱靜脈那樣長；還有一個(gè)是內(nèi)鏡的光源技術(shù)的改進(jìn)，改善了手術(shù)野的照明。在這方面最突出的是一種具有人性化把手和配帶光源較細(xì)長的皮膚拉鉤(強(qiáng)生公司)和專門用于處理血管的超聲刀。專門用于切取橈動(dòng)脈的超聲刀有兩種刀頭，一種是鉤狀刀頭，一種是扁平略彎的刀頭，兩種刀頭都同時(shí)具備切凝的功能。當(dāng)使用鉤狀刀頭時(shí)，用鉤狀刀頭的背面接觸血管，即可使血管凝固、變脆，再用刀頭的鉤面輕鉤血管，血管即斷開且不出血。如果使用扁平刀頭，用扁平面接觸血管，使血管凝固，變脆，將扁平刀頭旋轉(zhuǎn)90度，用扁平刀頭的側(cè)面接觸血管即可造成血管離斷。超聲刀同普通電灼比較的另一特點(diǎn)是具有極小的側(cè)熱損傷，使用普通電灼產(chǎn)生的這種側(cè)熱在橈動(dòng)脈切取時(shí)有可能造成橈動(dòng)脈的附帶損傷，而這種附帶損傷可能會(huì)造成橈動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)或功能的改變，成為引起術(shù)后橈動(dòng)脈痙攣或閉塞的因素，從而影響橈動(dòng)脈的長期通暢率。采用超聲刀切取橈動(dòng)脈的益處還在于可明顯減少甚至摒棄血管夾的使用，使手術(shù)費(fèi)用減少，也避免了重復(fù)結(jié)扎多個(gè)血管殘端的程序，從而減少手術(shù)時(shí)間并簡化手術(shù)。當(dāng)然微創(chuàng)切取橈動(dòng)脈給患者帶來的還有疼痛輕和美觀。, http://www.www.srpcoatings.com(于洪泉)
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