如何分析綜合醫(yī)院心理障礙病人的軀體化癥狀——對Ccmd-Ⅲ的評價
在快節(jié)奏、高效率的現(xiàn)代社會中，具有一項或多項疾病危險因素的亞健康人群日漸增多。其中與心理負荷過重有關的過度緊張焦慮、心情憂郁等不良情緒長期不能消除，常引起頭痛、乏力、失眠、工作效率下降等多種問題。10年前我國社區(qū)人群中心理障礙的發(fā)生率為1%，目前上海市已達4%，接近1997年美國社區(qū)人群中心理障礙的發(fā)生率(4.9%)。
據(jù)統(tǒng)計，90年代上海市綜合醫(yī)院中心理障礙的發(fā)生率為：門診10%～20%，住院病人達20%～50%，非心理專業(yè)的內科醫(yī)師對心理障礙的軀體癥狀識別能力僅為15.9%，而美國內科醫(yī)師對其識別能力達60%左右。因此，如何提高我國眾多綜合醫(yī)院中臨床醫(yī)師對心理障礙的識別能力是當務之急。我國精神和心理疾病的分類和診斷標準(CCMD-Ⅲ)已正式公布，這是我國眾多精神專業(yè)專家多年研究的成果。本文試圖就非精神科領域中CCMD-Ⅲ涉及的常用心理障礙的分類和應用價值作一探討。
CCMD-Ⅲ更符合臨床實際，并開始與國際接軌
, http://www.www.srpcoatings.com
1、在CCMD-Ⅲ中，神經(jīng)癥分類中剔除了抑郁性神經(jīng)癥和癔癥，加了一節(jié)“軀體形式障礙”(somatoform disorder),而這一診斷分類在ICD-10(WHO的國際疾病分類第10版)與DSM-Ⅳ(美國診斷統(tǒng)計手冊第4版)中早已有之。CCMD-Ⅲ的改變表明，我國已開始與國際接軌。
2、 CCMD-Ⅲ有關“軀體形式障礙”的分類，更接近于ICD-10。
3、在CCMD-Ⅲ中，癔癥已從神經(jīng)癥范疇中分離出來，其中“轉換性癔癥”[又稱為“解離(轉換)障礙”〗在ICD-10中，被稱為“分離性障礙”。這表明我國的CCMD-Ⅲ的標準更接近于ICD-10。
4、抑郁發(fā)作，在CCMD-Ⅲ中分成輕型抑郁癥、無精神癥狀的抑郁癥、有精神癥狀的抑郁癥、復發(fā)性抑郁癥以及其它尚待分類的抑郁癥等各種類型。心境障礙，在CCMD-Ⅲ中，增加了“惡劣心境”和“其它尚待分類的心境障礙”。
, 百拇醫(yī)藥
5、綜合性醫(yī)院常見病伴有的心理障礙中，抑郁和焦慮這兩種情感障礙常不同程度地混合存在。ICD-10與DSM-Ⅳ中均有“混合型焦慮和抑郁障礙(MADD)”，而在我國則長期缺少這一診斷。在CCMD-Ⅲ中有了混合性焦慮抑郁反應(MADR)這一診斷，表明又有一處與國際接軌。MADR在綜合性醫(yī)院各臨床科室中大量存在，尤其在心血管、消化與神經(jīng)內科的常見病中多見，在更年期或絕經(jīng)婦女、腫瘤患者中常見，在白領階層常見的慢性疲勞綜合征中更為多見。但是，要區(qū)別的是，MADR必須是以不存在器質性疾病為先決條件，器質性疾病伴有MADR者則為軀體疾病繼發(fā)情緒障礙。
6、在CCMD-Ⅲ中，有關“植物神經(jīng)功能障礙”的診斷分類全被刪除，均合并到神經(jīng)癥的“軀體形式障礙”之中，以便以ICD-10接軌。
CCMD-Ⅲ中有待商榷或有待完善的內容
1、關于“神經(jīng)癥”的定義。神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀的精神(心理)障礙。但是在神經(jīng)癥類型之一的“軀體形式障礙”中，卻闡明“是一組以軀體癥狀為主，并可排除其他神經(jīng)癥性障礙和抑郁癥等類型”的功能性疾病。在綜合醫(yī)院的各種臨床科室中，經(jīng)常遇見病人以軀體癥狀為主訴，但都不同程度地存在一種或幾種神經(jīng)癥樣障礙。要完全排除各種神經(jīng)癥類型，似乎不符合眾多醫(yī)院的臨床實際。
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2、關于“軀體形式障礙”。臨床最常見的軀體癥狀為心血管、神經(jīng)、消化、呼吸、泌尿生殖、內分泌代謝和皮膚的癥狀，在CCMD-Ⅲ中有關常見的各系統(tǒng)癥狀，或者太簡單，或者缺項。根據(jù)筆者多年的臨床觀察，各系統(tǒng)有以下常見癥狀：
神經(jīng)系統(tǒng) 偏頭痛、失眠、面部麻木、面肌痙攣、頭暈、慢性疲勞等。
心血管系統(tǒng) 胸痛、胸悶、心悸、氣急、心前區(qū)緊束感、間歇性高血壓、心動過速、心律不齊以及雷諾癥。
呼吸系統(tǒng) 過度換氣、心因性哮喘、心因性氣促、心因性咳嗽、喉頭痙攣等。
泌尿生殖系統(tǒng) 除尿路癥狀，還有性欲減退、陽痿、早泄，或者無外傷或炎癥的生殖器疼痛。
代謝系統(tǒng) 以多種神經(jīng)癥樣障礙伴有一過性高血糖或低血糖的臨床表現(xiàn)為主。
, 百拇醫(yī)藥
眼科 眼瞼痙攣、心因性淚溢、心因性飛蚊癥、心因性眼壓—過性增高等。
耳鼻喉科 咽部緊束感、咽部異物感、心因性打噴嚏、鼻塞、心因性失音、神經(jīng)性耳鳴等癥狀。
口腔科 心因性顳頜關節(jié)痙攣、心因性牙痛、心因性舌痛、心因性三叉神經(jīng)痛等。
外科或骨科 手術后疼痛綜合征(如截肢后仍感患肢疼痛不止)，或心因性腹痛、肛周痛等。
關于病程問題，由于上述各種軀體癥狀相當常見，若癥狀持續(xù)2年再作診斷似乎對治療有影響。因此筆者認為只要符合癥狀標準已達3個月，即可診斷為“軀體化障礙”。癥狀較頑固，反復發(fā)作達2年者，應列為“反復型軀體化障礙”。
3、 “軀體形式自主神經(jīng)紊亂”在CCMD-Ⅲ中定義為“是一種主要受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)(如心血管、胃腸、呼吸系統(tǒng))發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征”。從CCMD-Ⅲ所羅列的軀體癥狀來看，似乎與“軀體化障礙”的癥狀有較大重疊，兩者較難區(qū)別，臨床醫(yī)師操作時有相當難度。根據(jù)筆者多年臨床實踐的體會，提出修改意見如下：
, 百拇醫(yī)藥
(1)患者的主訴癥狀具有自主神經(jīng)興奮的特征：心悸、面部發(fā)熱或潮紅、出汗、口干、惡心、頭暈或脹痛伴收縮壓上升，上述6項癥狀中至少具備3～4項。
(2)自主神經(jīng)紊亂的癥狀除CCMD-Ⅲ中羅列的8項之外，尚應補充：咽部緊束感、胸悶、胸部緊束感、心前區(qū)受壓感。在上述12項癥狀中至少具備3項。
(3)排除主訴癥狀涉及的器官或部位存在任何結構性疾患。
(4)癥狀達3個月以上者即可診斷，反復發(fā)作達2年以上者稱為“反復發(fā)作型”。筆者以為不符合上述標準(自主神經(jīng)系統(tǒng))癥狀的患者，如有關癥狀典型，應歸于“軀體化障礙”的范疇；如癥狀不典型，或暫時難以分類者，應歸之于“軀體形式障礙”中的“未分化軀體形式障礙”的類型。
4、關于“心境障礙伴軀體癥狀”。在內科門診患者中，普遍存在著與心境不良有關的軀體癥狀，如以心血管門診中常見的軀體癥狀為例，發(fā)病與緊張焦慮、疑病恐懼或心境不良等因素密切相關的各類早搏、間歇性高血壓或竇性心動過速、體位性Ⅰ～Ⅱ度房室傳導阻滯等癥狀，常規(guī)的心血管藥物治療常不能完全終止其發(fā)作，而患者的心境障礙又不符合神經(jīng)癥和抑郁發(fā)作的診斷標準。但是在應用藥物或非藥物方法(如生物反饋)矯治其心境障礙以后，上述各種心血管癥狀常能得到有效緩解。對于這類患者，既往曾有“隱匿性抑郁癥”的說法，據(jù)筆者觀察，患者伴隨的心理問題不一定只存在“心境不良”或抑郁癥，目前還是以CCMD-Ⅲ提出的“心境障礙伴軀體癥狀”為妥，希望進一步觀察分析，以期在下一版中有更細致明確的分類標準。
5、筆者在多年的臨床實踐中，遇到各類器質性疾病患者，伴有繼發(fā)的抑郁、焦慮、疑病、強迫、恐怖等多種心理障礙，如腫瘤患者以抑郁或MADR偏多，心血管病患者以焦慮和MADR為主，神經(jīng)科疾病患者以MADR和強迫癥偏多。對于這些患者，首先要獲得正確的心身診斷，并必須采取心身同治的方法，才能獲得比較理想的療效。, 百拇醫(yī)藥(楊菊賢陳啟稚)
據(jù)統(tǒng)計，90年代上海市綜合醫(yī)院中心理障礙的發(fā)生率為：門診10%～20%，住院病人達20%～50%，非心理專業(yè)的內科醫(yī)師對心理障礙的軀體癥狀識別能力僅為15.9%，而美國內科醫(yī)師對其識別能力達60%左右。因此，如何提高我國眾多綜合醫(yī)院中臨床醫(yī)師對心理障礙的識別能力是當務之急。我國精神和心理疾病的分類和診斷標準(CCMD-Ⅲ)已正式公布，這是我國眾多精神專業(yè)專家多年研究的成果。本文試圖就非精神科領域中CCMD-Ⅲ涉及的常用心理障礙的分類和應用價值作一探討。
CCMD-Ⅲ更符合臨床實際，并開始與國際接軌
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1、在CCMD-Ⅲ中，神經(jīng)癥分類中剔除了抑郁性神經(jīng)癥和癔癥，加了一節(jié)“軀體形式障礙”(somatoform disorder),而這一診斷分類在ICD-10(WHO的國際疾病分類第10版)與DSM-Ⅳ(美國診斷統(tǒng)計手冊第4版)中早已有之。CCMD-Ⅲ的改變表明，我國已開始與國際接軌。
2、 CCMD-Ⅲ有關“軀體形式障礙”的分類，更接近于ICD-10。
3、在CCMD-Ⅲ中，癔癥已從神經(jīng)癥范疇中分離出來，其中“轉換性癔癥”[又稱為“解離(轉換)障礙”〗在ICD-10中，被稱為“分離性障礙”。這表明我國的CCMD-Ⅲ的標準更接近于ICD-10。
4、抑郁發(fā)作，在CCMD-Ⅲ中分成輕型抑郁癥、無精神癥狀的抑郁癥、有精神癥狀的抑郁癥、復發(fā)性抑郁癥以及其它尚待分類的抑郁癥等各種類型。心境障礙，在CCMD-Ⅲ中，增加了“惡劣心境”和“其它尚待分類的心境障礙”。
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5、綜合性醫(yī)院常見病伴有的心理障礙中，抑郁和焦慮這兩種情感障礙常不同程度地混合存在。ICD-10與DSM-Ⅳ中均有“混合型焦慮和抑郁障礙(MADD)”，而在我國則長期缺少這一診斷。在CCMD-Ⅲ中有了混合性焦慮抑郁反應(MADR)這一診斷，表明又有一處與國際接軌。MADR在綜合性醫(yī)院各臨床科室中大量存在，尤其在心血管、消化與神經(jīng)內科的常見病中多見，在更年期或絕經(jīng)婦女、腫瘤患者中常見，在白領階層常見的慢性疲勞綜合征中更為多見。但是，要區(qū)別的是，MADR必須是以不存在器質性疾病為先決條件，器質性疾病伴有MADR者則為軀體疾病繼發(fā)情緒障礙。
6、在CCMD-Ⅲ中，有關“植物神經(jīng)功能障礙”的診斷分類全被刪除，均合并到神經(jīng)癥的“軀體形式障礙”之中，以便以ICD-10接軌。
CCMD-Ⅲ中有待商榷或有待完善的內容
1、關于“神經(jīng)癥”的定義。神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀的精神(心理)障礙。但是在神經(jīng)癥類型之一的“軀體形式障礙”中，卻闡明“是一組以軀體癥狀為主，并可排除其他神經(jīng)癥性障礙和抑郁癥等類型”的功能性疾病。在綜合醫(yī)院的各種臨床科室中，經(jīng)常遇見病人以軀體癥狀為主訴，但都不同程度地存在一種或幾種神經(jīng)癥樣障礙。要完全排除各種神經(jīng)癥類型，似乎不符合眾多醫(yī)院的臨床實際。
, http://www.www.srpcoatings.com
2、關于“軀體形式障礙”。臨床最常見的軀體癥狀為心血管、神經(jīng)、消化、呼吸、泌尿生殖、內分泌代謝和皮膚的癥狀，在CCMD-Ⅲ中有關常見的各系統(tǒng)癥狀，或者太簡單，或者缺項。根據(jù)筆者多年的臨床觀察，各系統(tǒng)有以下常見癥狀：
神經(jīng)系統(tǒng) 偏頭痛、失眠、面部麻木、面肌痙攣、頭暈、慢性疲勞等。
心血管系統(tǒng) 胸痛、胸悶、心悸、氣急、心前區(qū)緊束感、間歇性高血壓、心動過速、心律不齊以及雷諾癥。
呼吸系統(tǒng) 過度換氣、心因性哮喘、心因性氣促、心因性咳嗽、喉頭痙攣等。
泌尿生殖系統(tǒng) 除尿路癥狀，還有性欲減退、陽痿、早泄，或者無外傷或炎癥的生殖器疼痛。
代謝系統(tǒng) 以多種神經(jīng)癥樣障礙伴有一過性高血糖或低血糖的臨床表現(xiàn)為主。
, 百拇醫(yī)藥
眼科 眼瞼痙攣、心因性淚溢、心因性飛蚊癥、心因性眼壓—過性增高等。
耳鼻喉科 咽部緊束感、咽部異物感、心因性打噴嚏、鼻塞、心因性失音、神經(jīng)性耳鳴等癥狀。
口腔科 心因性顳頜關節(jié)痙攣、心因性牙痛、心因性舌痛、心因性三叉神經(jīng)痛等。
外科或骨科 手術后疼痛綜合征(如截肢后仍感患肢疼痛不止)，或心因性腹痛、肛周痛等。
關于病程問題，由于上述各種軀體癥狀相當常見，若癥狀持續(xù)2年再作診斷似乎對治療有影響。因此筆者認為只要符合癥狀標準已達3個月，即可診斷為“軀體化障礙”。癥狀較頑固，反復發(fā)作達2年者，應列為“反復型軀體化障礙”。
3、 “軀體形式自主神經(jīng)紊亂”在CCMD-Ⅲ中定義為“是一種主要受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)(如心血管、胃腸、呼吸系統(tǒng))發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征”。從CCMD-Ⅲ所羅列的軀體癥狀來看，似乎與“軀體化障礙”的癥狀有較大重疊，兩者較難區(qū)別，臨床醫(yī)師操作時有相當難度。根據(jù)筆者多年臨床實踐的體會，提出修改意見如下：
, 百拇醫(yī)藥
(1)患者的主訴癥狀具有自主神經(jīng)興奮的特征：心悸、面部發(fā)熱或潮紅、出汗、口干、惡心、頭暈或脹痛伴收縮壓上升，上述6項癥狀中至少具備3～4項。
(2)自主神經(jīng)紊亂的癥狀除CCMD-Ⅲ中羅列的8項之外，尚應補充：咽部緊束感、胸悶、胸部緊束感、心前區(qū)受壓感。在上述12項癥狀中至少具備3項。
(3)排除主訴癥狀涉及的器官或部位存在任何結構性疾患。
(4)癥狀達3個月以上者即可診斷，反復發(fā)作達2年以上者稱為“反復發(fā)作型”。筆者以為不符合上述標準(自主神經(jīng)系統(tǒng))癥狀的患者，如有關癥狀典型，應歸于“軀體化障礙”的范疇；如癥狀不典型，或暫時難以分類者，應歸之于“軀體形式障礙”中的“未分化軀體形式障礙”的類型。
4、關于“心境障礙伴軀體癥狀”。在內科門診患者中，普遍存在著與心境不良有關的軀體癥狀，如以心血管門診中常見的軀體癥狀為例，發(fā)病與緊張焦慮、疑病恐懼或心境不良等因素密切相關的各類早搏、間歇性高血壓或竇性心動過速、體位性Ⅰ～Ⅱ度房室傳導阻滯等癥狀，常規(guī)的心血管藥物治療常不能完全終止其發(fā)作，而患者的心境障礙又不符合神經(jīng)癥和抑郁發(fā)作的診斷標準。但是在應用藥物或非藥物方法(如生物反饋)矯治其心境障礙以后，上述各種心血管癥狀常能得到有效緩解。對于這類患者，既往曾有“隱匿性抑郁癥”的說法，據(jù)筆者觀察，患者伴隨的心理問題不一定只存在“心境不良”或抑郁癥，目前還是以CCMD-Ⅲ提出的“心境障礙伴軀體癥狀”為妥，希望進一步觀察分析，以期在下一版中有更細致明確的分類標準。
5、筆者在多年的臨床實踐中，遇到各類器質性疾病患者，伴有繼發(fā)的抑郁、焦慮、疑病、強迫、恐怖等多種心理障礙，如腫瘤患者以抑郁或MADR偏多，心血管病患者以焦慮和MADR為主，神經(jīng)科疾病患者以MADR和強迫癥偏多。對于這些患者，首先要獲得正確的心身診斷，并必須采取心身同治的方法，才能獲得比較理想的療效。, 百拇醫(yī)藥(楊菊賢陳啟稚)
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