痰菌培養(yǎng)是否有助于指導(dǎo)肺炎治療?
痰菌培養(yǎng)對(duì)肺炎治療具有重要的指導(dǎo)作用
解放軍304醫(yī)院呼吸科主任文仲光：對(duì)于肺炎的治療，明確病原菌及其對(duì)何種抗生素敏感非常重要。明確病原菌的方法有痰培養(yǎng)、保護(hù)性毛刷采樣培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)、肺組織穿刺培養(yǎng)等，在這些方法中，痰培養(yǎng)是最容易獲得的標(biāo)本。無(wú)論從臨床工作還是從文獻(xiàn)資料上都可以看出，痰培養(yǎng)對(duì)肺炎的治療起重要作用。一般情況下，痰培養(yǎng)的陽(yáng)性率可達(dá)30%-40%，好一些可達(dá)50%，甚至60%-70%。通過(guò)痰培養(yǎng)結(jié)果我們可以了解各類肺炎常見(jiàn)的病原菌情況。所以，痰培養(yǎng)對(duì)臨床治療具有非常重要的指導(dǎo)作用。
痰培養(yǎng)要掌握正確的方法。第一，痰盒的材料。有的單位用蠟封后的紙盒做痰盒，當(dāng)用紫外線消毒時(shí)可能會(huì)破壞蠟封，影響結(jié)果；第二，留痰的方法。如果病人留痰以前沒(méi)有漱口，或咳出上呼吸道分泌物，顯然會(huì)影響培養(yǎng)結(jié)果；第三，送痰的時(shí)間。比如我們醫(yī)院一些科室，病人清晨6點(diǎn)咳出的痰液，放到衛(wèi)生間窗臺(tái)上，直到8點(diǎn)鐘衛(wèi)生員才送走，檢驗(yàn)科先處理前一天的標(biāo)本，待檢查該痰液時(shí)已經(jīng)過(guò)去了四五個(gè)小時(shí)，必然導(dǎo)致陽(yáng)性率很低；還有培養(yǎng)基的質(zhì)量和細(xì)菌室工作人員的技術(shù)水平等。如果以上幾點(diǎn)能有所改進(jìn)的話，會(huì)得到非常滿意的結(jié)果。
, 百拇醫(yī)藥
和其它任何輔助檢查一樣，痰培養(yǎng)也要結(jié)合臨床。如果其結(jié)果與臨床一致，可基本明確診斷；如果差距較大，可反復(fù)送檢、采取其他辦法等。不能因?yàn)橛袝r(shí)痰培養(yǎng)的結(jié)果與臨床不一致就否定這項(xiàng)檢查。
正方主辯：文仲光
反方主辯：何權(quán)瀛
改進(jìn)操作、掌握送檢時(shí)間可明顯提高痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性率
北大醫(yī)院呼吸科主任王廣發(fā)：我們?cè)谂R床工作中確實(shí)存在一些問(wèn)題，例如對(duì)于痰培養(yǎng)結(jié)果到底是相信還是不相信，是按其結(jié)果選擇敏感抗生素還是應(yīng)用廣譜抗生素？我認(rèn)為目前痰培養(yǎng)結(jié)果還是可信的，任何檢查方法都不是100%準(zhǔn)確的，目前除痰培養(yǎng)外還沒(méi)有更好地獲得致病原資料的方法。我們?cè)谂R床中出現(xiàn)的問(wèn)題并不是因?yàn)樘蹬囵B(yǎng)這個(gè)方法本身的缺陷，而是具體操作不當(dāng)造成的。從痰液留取到送檢再到最后的培養(yǎng)，有諸多不良習(xí)慣和錯(cuò)誤做法有待改進(jìn)。另外，不合理的抗生素使用會(huì)影響肺炎患者的預(yù)后，這恰恰說(shuō)明病原學(xué)診斷的重要性。例如大葉性肺炎和G-桿菌肺炎的治療是截然不同的。金葡菌肺炎如果未能及時(shí)診斷，預(yù)后肯定欠佳。合理選用抗生素治療必須明確病原學(xué)診斷。
, 百拇醫(yī)藥
呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)痰培養(yǎng)陽(yáng)性或陰性與預(yù)后關(guān)系不大，我認(rèn)為VAP是一種特殊類型的肺炎，與其它肺炎不同，其主要問(wèn)題是病人的全身情況差，導(dǎo)致治療效果欠佳。
經(jīng)驗(yàn)治療和抗病原微生物治療是相輔相成的
解放軍總醫(yī)院呼吸科佘丹陽(yáng)醫(yī)師：首先我們必須承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)性治療是必要的，在抗感染治療的初期缺乏病原學(xué)依據(jù)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療對(duì)縮短療程、改善預(yù)后有很大幫助。但我們也應(yīng)該看到，由于缺乏必要的病原學(xué)資料，治療中經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致使用大劑量、廣譜抗生素或不必要的聯(lián)合用藥，這對(duì)危重患者是非常有害的。不恰當(dāng)應(yīng)用抗生素會(huì)導(dǎo)致不必要的醫(yī)療費(fèi)用增加，抗生素相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增高，更重要的是細(xì)菌耐藥性的發(fā)展。我們認(rèn)為提高經(jīng)驗(yàn)治療療效的關(guān)鍵是：
1.了解特定區(qū)域、特定人群中致病菌的流行情況，必須強(qiáng)調(diào)病原學(xué)診斷。例如肺炎鏈球菌在特定人群中發(fā)病率不高，如果不了解就不能選用針對(duì)性的抗生素；2.了解流行致病菌的耐藥情況。例如衣原體、銅綠甲單胞菌、陰溝腸桿菌等；3.必須熟悉抗菌藥物的藥理學(xué)特性。對(duì)肺炎治療最關(guān)鍵的是該藥在支氣管分泌物或肺組織中的濃度問(wèn)題；4.經(jīng)驗(yàn)性治療必須個(gè)體化。每例病人都有其特點(diǎn)，要根據(jù)患者的具體情況具體分析，采用個(gè)體化治療；5.應(yīng)用周期性抗生素交替治療，可盡量避免致病菌耐藥性的發(fā)展。
, 百拇醫(yī)藥
提高抗病原微生物治療水平的措施有：1.改進(jìn)檢測(cè)技術(shù)，爭(zhēng)取做到快速診斷；2.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師合理使用抗生素的培訓(xùn)；3.加強(qiáng)對(duì)呼吸道送檢標(biāo)本的管理，首先標(biāo)本必須是下呼吸道的分泌物；其次必須掌握好送檢時(shí)間，如流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌如果超過(guò)2小時(shí)送檢就失去了培養(yǎng)的意義；4.經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原微生物治療不應(yīng)該被割裂開(kāi)來(lái)，二者是相輔相成的。不能等到病原學(xué)結(jié)果回報(bào)后再開(kāi)始抗生素治療，但進(jìn)行抗生素治療后，可以根據(jù)療效和病原學(xué)結(jié)果來(lái)調(diào)整抗生素的使用，這無(wú)疑對(duì)患者的治療能夠起到積極作用。
經(jīng)驗(yàn)性治療的“經(jīng)驗(yàn)”是建立在痰菌培養(yǎng)基礎(chǔ)上的
解放軍總醫(yī)院呼吸科副主任陳良安：痰培養(yǎng)對(duì)指導(dǎo)肺炎的治療主要表現(xiàn)在以下幾方面：1.肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療的“經(jīng)驗(yàn)”是建立在細(xì)菌培養(yǎng)的基礎(chǔ)上的，是對(duì)大量細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性患者臨床資料的總結(jié)；2. 由于濫用抗生素導(dǎo)致目前病原菌耐藥的問(wèn)題非常普遍，需要病原學(xué)依據(jù)及藥敏結(jié)果指導(dǎo)治療；3.痰培養(yǎng)對(duì)一個(gè)國(guó)家、地區(qū)制定抗感染治療的指南非常重要，和國(guó)際科研接軌必須具有嚴(yán)格的流行病學(xué)資料。
, 百拇醫(yī)藥
當(dāng)然痰培養(yǎng)也還存在一些問(wèn)題，我們并不否認(rèn)：如陽(yáng)性率僅30%左右，但就是這30%的陽(yáng)性結(jié)果也可以對(duì)臨床有一定指導(dǎo)意義。提高痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性率是全世界都面臨的問(wèn)題，我對(duì)此充滿信心。
痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性與否對(duì)肺炎的治療并無(wú)明顯指導(dǎo)作用
北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科主任何權(quán)瀛：肺部感染大部分是細(xì)菌性感染，需要抗生素治療，根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素是順理成章的，不應(yīng)該存在任何問(wèn)題。但在工作實(shí)踐中還有其特殊性，我從以下兩個(gè)方面討論這個(gè)問(wèn)題：
首先，目前國(guó)際上痰培養(yǎng)的陽(yáng)性率普遍不高，一般在30%-50%。1999年1月至2000年12月我院共收治362例社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率為31%。我國(guó)大部分病人在門診就診或住院以前已經(jīng)使用過(guò)一種以上的抗生素，必然會(huì)造成痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性率下降，這是無(wú)法避免的。另外，目前患者送檢的痰液標(biāo)本很多均不合格，影響培養(yǎng)結(jié)果。對(duì)于簡(jiǎn)單肺部感染如果經(jīng)纖維支氣管鏡用保護(hù)性毛刷刷取下呼吸道分泌物，患者難于接受，亦不能普及，除非是重癥或難治性感染。
, 百拇醫(yī)藥
其次，依據(jù)目前理論，痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者選用敏感抗生素治療，比痰培養(yǎng)陰性或未做痰培養(yǎng)的病人應(yīng)用抗生素的種類、藥費(fèi)和住院費(fèi)用應(yīng)該更少，用藥時(shí)間、住院時(shí)間應(yīng)該更短，效果應(yīng)該更好。但我院362例CAP患者痰菌陽(yáng)性的檢查費(fèi)用要高于痰菌陰性的患者(P< 0.01)，所用抗生素的種類、使用時(shí)間、住院天數(shù)、西藥費(fèi)用、住院總費(fèi)用及治愈好轉(zhuǎn)率兩組沒(méi)有顯著差別。
上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的何禮賢教授報(bào)告了132例重癥CAP患者總病死率為24%，其中病原體明確者病死率為31%，病原學(xué)陰性者病死率為8%。他認(rèn)為CAP的常見(jiàn)病原體相對(duì)比較單純，確定病原體診斷無(wú)助于改善預(yù)后(《當(dāng)代醫(yī)學(xué)》2001年第7卷第7期)。何教授還認(rèn)為重癥肺炎無(wú)論是CAP還是醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)如果延誤抗生素治療(超過(guò)8小時(shí))，病死率將會(huì)顯著增加(《中華內(nèi)科雜志》2001年3月第40卷第3期)。
因此，對(duì)肺部感染早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、正確治療很重要，既不能消極等待痰培養(yǎng)結(jié)果而延誤診斷，也不能無(wú)針對(duì)性地草率用藥。經(jīng)驗(yàn)用藥并不等于廣譜抗生素治療。據(jù)上海中山醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院和我院的臨床資料，不管是CAP、HAP還是VAP，痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性與否對(duì)肺炎的治療并無(wú)明顯指導(dǎo)作用。
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從成本效益比來(lái)看，痰菌培養(yǎng)在臨床上并無(wú)很大意義
中日友好醫(yī)院呼吸科主任林江濤：我陳述幾個(gè)事實(shí)：第一，關(guān)于CAP。我院CAP患者細(xì)菌培養(yǎng)總陽(yáng)性率為10%左右，一般常見(jiàn)病原體如肺炎球菌、流感嗜血桿菌等本身培養(yǎng)陽(yáng)性率就較低，另外CAP患者還有相當(dāng)一部分是非典型性病原體感染，如軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等。目前對(duì)這些非典型性病原體實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)技術(shù)還不能在臨床上廣泛開(kāi)展。所以我們對(duì)CAP的治療一般還是采用經(jīng)驗(yàn)用藥，并且大部分治療效果很好，所以痰菌培養(yǎng)對(duì)肺炎治療幫助不大。
第二，關(guān)于HAP。住院患者口咽部細(xì)菌的定殖率一般比較高，可達(dá)10%以上，長(zhǎng)期使用抗生素者可達(dá)到50%，甚至90%。這樣就產(chǎn)生了一個(gè)難題：我們并沒(méi)有一個(gè)很好的方法來(lái)確定培養(yǎng)出來(lái)的細(xì)菌是來(lái)自下呼吸道還是口咽部的定殖菌，即便多次培養(yǎng)亦不能肯定。
第三，我們所做的痰培養(yǎng)是在體外完成的，很多藥物的療效在體外非常好，但在體內(nèi)根本達(dá)不到預(yù)期的治療效果，體外藥敏試驗(yàn)忽略了體內(nèi)微生物的作用。臨床上很多情況下我們所做出的藥敏試驗(yàn)是耐藥的，但卻治愈了患者；有時(shí)我們根據(jù)藥敏結(jié)果選用的敏感抗生素卻不起作用。
第四，目前痰培養(yǎng)技術(shù)成本太高，我院一份痰標(biāo)本送檢費(fèi)用是180元，送檢幾次有可能都得不到陽(yáng)性結(jié)果，即使得到了陽(yáng)性結(jié)果，也會(huì)懷疑是否可靠。從成本效益比來(lái)看，痰培養(yǎng)在臨床上并無(wú)很大意義。
總之，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率低、特異性差、成本高，即使做出了陽(yáng)性結(jié)果，對(duì)治療的預(yù)后也沒(méi)有明顯幫助。, 百拇醫(yī)藥
解放軍304醫(yī)院呼吸科主任文仲光：對(duì)于肺炎的治療，明確病原菌及其對(duì)何種抗生素敏感非常重要。明確病原菌的方法有痰培養(yǎng)、保護(hù)性毛刷采樣培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)、肺組織穿刺培養(yǎng)等，在這些方法中，痰培養(yǎng)是最容易獲得的標(biāo)本。無(wú)論從臨床工作還是從文獻(xiàn)資料上都可以看出，痰培養(yǎng)對(duì)肺炎的治療起重要作用。一般情況下，痰培養(yǎng)的陽(yáng)性率可達(dá)30%-40%，好一些可達(dá)50%，甚至60%-70%。通過(guò)痰培養(yǎng)結(jié)果我們可以了解各類肺炎常見(jiàn)的病原菌情況。所以，痰培養(yǎng)對(duì)臨床治療具有非常重要的指導(dǎo)作用。
痰培養(yǎng)要掌握正確的方法。第一，痰盒的材料。有的單位用蠟封后的紙盒做痰盒，當(dāng)用紫外線消毒時(shí)可能會(huì)破壞蠟封，影響結(jié)果；第二，留痰的方法。如果病人留痰以前沒(méi)有漱口，或咳出上呼吸道分泌物，顯然會(huì)影響培養(yǎng)結(jié)果；第三，送痰的時(shí)間。比如我們醫(yī)院一些科室，病人清晨6點(diǎn)咳出的痰液，放到衛(wèi)生間窗臺(tái)上，直到8點(diǎn)鐘衛(wèi)生員才送走，檢驗(yàn)科先處理前一天的標(biāo)本，待檢查該痰液時(shí)已經(jīng)過(guò)去了四五個(gè)小時(shí)，必然導(dǎo)致陽(yáng)性率很低；還有培養(yǎng)基的質(zhì)量和細(xì)菌室工作人員的技術(shù)水平等。如果以上幾點(diǎn)能有所改進(jìn)的話，會(huì)得到非常滿意的結(jié)果。
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和其它任何輔助檢查一樣，痰培養(yǎng)也要結(jié)合臨床。如果其結(jié)果與臨床一致，可基本明確診斷；如果差距較大，可反復(fù)送檢、采取其他辦法等。不能因?yàn)橛袝r(shí)痰培養(yǎng)的結(jié)果與臨床不一致就否定這項(xiàng)檢查。
正方主辯：文仲光
反方主辯：何權(quán)瀛
改進(jìn)操作、掌握送檢時(shí)間可明顯提高痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性率
北大醫(yī)院呼吸科主任王廣發(fā)：我們?cè)谂R床工作中確實(shí)存在一些問(wèn)題，例如對(duì)于痰培養(yǎng)結(jié)果到底是相信還是不相信，是按其結(jié)果選擇敏感抗生素還是應(yīng)用廣譜抗生素？我認(rèn)為目前痰培養(yǎng)結(jié)果還是可信的，任何檢查方法都不是100%準(zhǔn)確的，目前除痰培養(yǎng)外還沒(méi)有更好地獲得致病原資料的方法。我們?cè)谂R床中出現(xiàn)的問(wèn)題并不是因?yàn)樘蹬囵B(yǎng)這個(gè)方法本身的缺陷，而是具體操作不當(dāng)造成的。從痰液留取到送檢再到最后的培養(yǎng)，有諸多不良習(xí)慣和錯(cuò)誤做法有待改進(jìn)。另外，不合理的抗生素使用會(huì)影響肺炎患者的預(yù)后，這恰恰說(shuō)明病原學(xué)診斷的重要性。例如大葉性肺炎和G-桿菌肺炎的治療是截然不同的。金葡菌肺炎如果未能及時(shí)診斷，預(yù)后肯定欠佳。合理選用抗生素治療必須明確病原學(xué)診斷。
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呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)痰培養(yǎng)陽(yáng)性或陰性與預(yù)后關(guān)系不大，我認(rèn)為VAP是一種特殊類型的肺炎，與其它肺炎不同，其主要問(wèn)題是病人的全身情況差，導(dǎo)致治療效果欠佳。
經(jīng)驗(yàn)治療和抗病原微生物治療是相輔相成的
解放軍總醫(yī)院呼吸科佘丹陽(yáng)醫(yī)師：首先我們必須承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)性治療是必要的，在抗感染治療的初期缺乏病原學(xué)依據(jù)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療對(duì)縮短療程、改善預(yù)后有很大幫助。但我們也應(yīng)該看到，由于缺乏必要的病原學(xué)資料，治療中經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致使用大劑量、廣譜抗生素或不必要的聯(lián)合用藥，這對(duì)危重患者是非常有害的。不恰當(dāng)應(yīng)用抗生素會(huì)導(dǎo)致不必要的醫(yī)療費(fèi)用增加，抗生素相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增高，更重要的是細(xì)菌耐藥性的發(fā)展。我們認(rèn)為提高經(jīng)驗(yàn)治療療效的關(guān)鍵是：
1.了解特定區(qū)域、特定人群中致病菌的流行情況，必須強(qiáng)調(diào)病原學(xué)診斷。例如肺炎鏈球菌在特定人群中發(fā)病率不高，如果不了解就不能選用針對(duì)性的抗生素；2.了解流行致病菌的耐藥情況。例如衣原體、銅綠甲單胞菌、陰溝腸桿菌等；3.必須熟悉抗菌藥物的藥理學(xué)特性。對(duì)肺炎治療最關(guān)鍵的是該藥在支氣管分泌物或肺組織中的濃度問(wèn)題；4.經(jīng)驗(yàn)性治療必須個(gè)體化。每例病人都有其特點(diǎn)，要根據(jù)患者的具體情況具體分析，采用個(gè)體化治療；5.應(yīng)用周期性抗生素交替治療，可盡量避免致病菌耐藥性的發(fā)展。
, 百拇醫(yī)藥
提高抗病原微生物治療水平的措施有：1.改進(jìn)檢測(cè)技術(shù)，爭(zhēng)取做到快速診斷；2.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師合理使用抗生素的培訓(xùn)；3.加強(qiáng)對(duì)呼吸道送檢標(biāo)本的管理，首先標(biāo)本必須是下呼吸道的分泌物；其次必須掌握好送檢時(shí)間，如流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌如果超過(guò)2小時(shí)送檢就失去了培養(yǎng)的意義；4.經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原微生物治療不應(yīng)該被割裂開(kāi)來(lái)，二者是相輔相成的。不能等到病原學(xué)結(jié)果回報(bào)后再開(kāi)始抗生素治療，但進(jìn)行抗生素治療后，可以根據(jù)療效和病原學(xué)結(jié)果來(lái)調(diào)整抗生素的使用，這無(wú)疑對(duì)患者的治療能夠起到積極作用。
經(jīng)驗(yàn)性治療的“經(jīng)驗(yàn)”是建立在痰菌培養(yǎng)基礎(chǔ)上的
解放軍總醫(yī)院呼吸科副主任陳良安：痰培養(yǎng)對(duì)指導(dǎo)肺炎的治療主要表現(xiàn)在以下幾方面：1.肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療的“經(jīng)驗(yàn)”是建立在細(xì)菌培養(yǎng)的基礎(chǔ)上的，是對(duì)大量細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性患者臨床資料的總結(jié)；2. 由于濫用抗生素導(dǎo)致目前病原菌耐藥的問(wèn)題非常普遍，需要病原學(xué)依據(jù)及藥敏結(jié)果指導(dǎo)治療；3.痰培養(yǎng)對(duì)一個(gè)國(guó)家、地區(qū)制定抗感染治療的指南非常重要，和國(guó)際科研接軌必須具有嚴(yán)格的流行病學(xué)資料。
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當(dāng)然痰培養(yǎng)也還存在一些問(wèn)題，我們并不否認(rèn)：如陽(yáng)性率僅30%左右，但就是這30%的陽(yáng)性結(jié)果也可以對(duì)臨床有一定指導(dǎo)意義。提高痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性率是全世界都面臨的問(wèn)題，我對(duì)此充滿信心。
痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性與否對(duì)肺炎的治療并無(wú)明顯指導(dǎo)作用
北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科主任何權(quán)瀛：肺部感染大部分是細(xì)菌性感染，需要抗生素治療，根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素是順理成章的，不應(yīng)該存在任何問(wèn)題。但在工作實(shí)踐中還有其特殊性，我從以下兩個(gè)方面討論這個(gè)問(wèn)題：
首先，目前國(guó)際上痰培養(yǎng)的陽(yáng)性率普遍不高，一般在30%-50%。1999年1月至2000年12月我院共收治362例社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率為31%。我國(guó)大部分病人在門診就診或住院以前已經(jīng)使用過(guò)一種以上的抗生素，必然會(huì)造成痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性率下降，這是無(wú)法避免的。另外，目前患者送檢的痰液標(biāo)本很多均不合格，影響培養(yǎng)結(jié)果。對(duì)于簡(jiǎn)單肺部感染如果經(jīng)纖維支氣管鏡用保護(hù)性毛刷刷取下呼吸道分泌物，患者難于接受，亦不能普及，除非是重癥或難治性感染。
, 百拇醫(yī)藥
其次，依據(jù)目前理論，痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者選用敏感抗生素治療，比痰培養(yǎng)陰性或未做痰培養(yǎng)的病人應(yīng)用抗生素的種類、藥費(fèi)和住院費(fèi)用應(yīng)該更少，用藥時(shí)間、住院時(shí)間應(yīng)該更短，效果應(yīng)該更好。但我院362例CAP患者痰菌陽(yáng)性的檢查費(fèi)用要高于痰菌陰性的患者(P< 0.01)，所用抗生素的種類、使用時(shí)間、住院天數(shù)、西藥費(fèi)用、住院總費(fèi)用及治愈好轉(zhuǎn)率兩組沒(méi)有顯著差別。
上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的何禮賢教授報(bào)告了132例重癥CAP患者總病死率為24%，其中病原體明確者病死率為31%，病原學(xué)陰性者病死率為8%。他認(rèn)為CAP的常見(jiàn)病原體相對(duì)比較單純，確定病原體診斷無(wú)助于改善預(yù)后(《當(dāng)代醫(yī)學(xué)》2001年第7卷第7期)。何教授還認(rèn)為重癥肺炎無(wú)論是CAP還是醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)如果延誤抗生素治療(超過(guò)8小時(shí))，病死率將會(huì)顯著增加(《中華內(nèi)科雜志》2001年3月第40卷第3期)。
因此，對(duì)肺部感染早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、正確治療很重要，既不能消極等待痰培養(yǎng)結(jié)果而延誤診斷，也不能無(wú)針對(duì)性地草率用藥。經(jīng)驗(yàn)用藥并不等于廣譜抗生素治療。據(jù)上海中山醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院和我院的臨床資料，不管是CAP、HAP還是VAP，痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性與否對(duì)肺炎的治療并無(wú)明顯指導(dǎo)作用。
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從成本效益比來(lái)看，痰菌培養(yǎng)在臨床上并無(wú)很大意義
中日友好醫(yī)院呼吸科主任林江濤：我陳述幾個(gè)事實(shí)：第一，關(guān)于CAP。我院CAP患者細(xì)菌培養(yǎng)總陽(yáng)性率為10%左右，一般常見(jiàn)病原體如肺炎球菌、流感嗜血桿菌等本身培養(yǎng)陽(yáng)性率就較低，另外CAP患者還有相當(dāng)一部分是非典型性病原體感染，如軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等。目前對(duì)這些非典型性病原體實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)技術(shù)還不能在臨床上廣泛開(kāi)展。所以我們對(duì)CAP的治療一般還是采用經(jīng)驗(yàn)用藥，并且大部分治療效果很好，所以痰菌培養(yǎng)對(duì)肺炎治療幫助不大。
第二，關(guān)于HAP。住院患者口咽部細(xì)菌的定殖率一般比較高，可達(dá)10%以上，長(zhǎng)期使用抗生素者可達(dá)到50%，甚至90%。這樣就產(chǎn)生了一個(gè)難題：我們并沒(méi)有一個(gè)很好的方法來(lái)確定培養(yǎng)出來(lái)的細(xì)菌是來(lái)自下呼吸道還是口咽部的定殖菌，即便多次培養(yǎng)亦不能肯定。
第三，我們所做的痰培養(yǎng)是在體外完成的，很多藥物的療效在體外非常好，但在體內(nèi)根本達(dá)不到預(yù)期的治療效果，體外藥敏試驗(yàn)忽略了體內(nèi)微生物的作用。臨床上很多情況下我們所做出的藥敏試驗(yàn)是耐藥的，但卻治愈了患者；有時(shí)我們根據(jù)藥敏結(jié)果選用的敏感抗生素卻不起作用。
第四，目前痰培養(yǎng)技術(shù)成本太高，我院一份痰標(biāo)本送檢費(fèi)用是180元，送檢幾次有可能都得不到陽(yáng)性結(jié)果，即使得到了陽(yáng)性結(jié)果，也會(huì)懷疑是否可靠。從成本效益比來(lái)看，痰培養(yǎng)在臨床上并無(wú)很大意義。
總之，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率低、特異性差、成本高，即使做出了陽(yáng)性結(jié)果，對(duì)治療的預(yù)后也沒(méi)有明顯幫助。, 百拇醫(yī)藥
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