心臟生化指標可快速評估胸痛
本報訊 最近，德國Hamm在Circulation上發(fā)表文章，對評估胸痛的幾項心臟生物化學指標進行了評價。他認為，肌鈣蛋白檢測有助于縮短急性心肌梗死(AMI)診斷時間和提高診斷準確率，肌紅蛋白檢測有助于發(fā)現(xiàn)梗塞后心絞痛病人是否出現(xiàn)了再梗塞。
Hamm指出，內(nèi)科醫(yī)師在處理胸痛病人時，總是把沒有必要收入院的病人收入院，或者讓不該出院的病人過早出院。對有ST段抬高的病人來說，心電圖(ECG)是鑒別是否發(fā)生AMI和是否需要進行心肌再灌注治療的有效工具。但對于無ST段抬高的病人，診斷較困難。冠心病病人中，三分之一AMI病人ST段壓低，后者與長期和短期不良預后有關(guān)。未被發(fā)現(xiàn)的AMI仍是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，而且是急診室醫(yī)療差錯的主要原因。(Circulation 2001，104 ∶1454)
新指南中的心臟生化指標
近幾年，新的心臟生物化學指標不斷涌現(xiàn)，在診斷、危險分層和指導治療中起著關(guān)鍵作用。研究發(fā)現(xiàn)，某些炎癥標志物如C反應蛋白，對預測病人的長期預后有所幫助。細胞壞死標志物(主要是心肌肌鈣蛋白)是評估AMI急性期的有用工具。從大量研究中得到的確切證據(jù)顯示，肌鈣蛋白升高的不穩(wěn)定病人，以后30天內(nèi)死亡或再梗危險是沒有肌鈣蛋白升高病人的9倍。因此，美國心臟病學會、美國心臟協(xié)會及歐洲心臟病學會在去年把肌鈣蛋白檢測加到急性冠脈綜合征的診斷指標中去。
, 百拇醫(yī)藥
目前認為，病人到達醫(yī)院后單做1次肌鈣蛋白檢測是不夠的，漏診率可達10%～15%。第2次肌鈣蛋白的測定時間仍未確定。歐洲心臟病學會建議，在到達急診室后6～12小時，重復肌鈣蛋白檢測。而在美國，胸痛發(fā)生后8～12小時重復肌鈣蛋白檢測。這可能是很小的差別，但在具體病人身上，有時會產(chǎn)生決定性差異。肌鈣蛋白檢測有助于縮短診斷時間和提高診斷準確率。一項應用肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I進行床旁檢測的前瞻性研究建議，每6小時檢測1次以發(fā)現(xiàn)高危病人。McCord等人同時檢測CK-MB、肌鈣蛋白I和肌紅蛋白，把排除AMI的時間縮短到90分鐘(目前對這一結(jié)論爭議較大)。
重新定義的心肌梗死
AMI已被重新定義，心肌損傷的金標準也已改變。美國心臟病學會和歐洲心臟學會已經(jīng)把新的定義建立在生物化學基礎(chǔ)上。肌鈣蛋白升高反映了心肌不可逆損傷，雖然許多內(nèi)科醫(yī)師目前仍不能把這條標準運用到臨床實踐中，但肌鈣蛋白水平升高的病人死亡危險增大，證明了這一看法是正確的。因此，臨床醫(yī)師在排除AMI時，需要根據(jù)肌鈣蛋白檢查，它是一個較敏感和特異的心臟標志物，在所有其他指標仍然正常時，它可能已升高。
, 百拇醫(yī)藥
在McCord等人的研究中，傳統(tǒng)的CK-MB檢測仍然被用來診斷病人是否患AMI，但必須在新背景下確定其診斷敏感性和陰性預測值�，F(xiàn)在，急診室診斷病人是否患AMI不能僅看CK-MB升高，更需延伸到肌鈣蛋白水平升高的病人。這不僅是為了遵守新的心肌梗死定義，更重要的是為了發(fā)現(xiàn)近期會發(fā)生嚴重冠脈事件的病人。因此，在做肌鈣蛋白檢查前讓胸痛的病人出院是不安全的。
有多少個心臟標志物
另一個沒有解決的問題是，當多個心臟標志物被同時使用時，我們得到的診斷準確度有多大。美國國家臨床生物化學學會建議，使用一個早期(6小時內(nèi)升高)、明確的標志物來確定心梗診斷。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死的金指標，定性和定量肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I檢測，可提供可靠結(jié)果，因此必須測定。
AMI早期，肌紅蛋白釋放，但缺乏特異性，因此需同時測定肌紅蛋白和肌鈣蛋白兩種心臟標志物。肌紅蛋白升高有助于較早確定病人的治療強度，但和肌鈣蛋白不同，肌紅蛋白對治療沒有幫助。若無ST升高或不出現(xiàn)新的左束支傳導阻滯，則沒有進行溶栓治療的明確指征。肌紅蛋白升高的病人可能需立即進行冠狀動脈造影，但不是在任何地方和任何時間都能做有創(chuàng)檢查。因此，通常病人需等待≥ 6小時，以得到肌鈣蛋白檢測結(jié)果，有了肌鈣蛋白測定結(jié)果才能對病人進行危險分層。當AMI病人的肌鈣蛋白仍然升高時，肌紅蛋白檢測有助于發(fā)現(xiàn)梗塞后心絞痛病人是否出現(xiàn)了再梗塞。此時亦可以測定CK-MB，因為此檢查很便宜。但肌紅蛋白和CK-MB對病人危險分層均無作用。因此，建議將來可將這部分錢用來檢測另一個炎癥標志物，如C反應蛋白，后者可評估病人的遠期預后，例如病人C反應蛋白水平較高，而心肌細胞壞死標志物正常，可以積極地使用他汀類藥物。今后幾年里將會有更多的證據(jù)來闡明這個新領(lǐng)域。
展望
Hamm最后指出，急性胸痛病人的診斷策略應該簡單可靠，其目的是通過使用最好的治療來減少并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，ECG可除外需要立即取得療效的急性心梗病人。肌鈣蛋白檢測能夠發(fā)現(xiàn)應該使用糖蛋白Ⅱb/IIIa受體拮抗劑，并盡早做有創(chuàng)檢查的高危冠心病病人。其他生物化學標志物對診斷有利，但不能減少觀察時間，即使在最好的情況下仍需6～12個小時來可靠地排除高危情況。近幾年在病人危險分層方面取得了巨大成績，尋找新的心臟標志物仍在繼續(xù)進行。肌紅蛋白水平升高表明大量的心肌將發(fā)生壞死，肌鈣蛋白水平升高表明不可逆的細胞損傷，即使只侵犯少量心肌細胞，我們也應設法提前將它檢測出來。
毛懿, http://www.www.srpcoatings.com
Hamm指出，內(nèi)科醫(yī)師在處理胸痛病人時，總是把沒有必要收入院的病人收入院，或者讓不該出院的病人過早出院。對有ST段抬高的病人來說，心電圖(ECG)是鑒別是否發(fā)生AMI和是否需要進行心肌再灌注治療的有效工具。但對于無ST段抬高的病人，診斷較困難。冠心病病人中，三分之一AMI病人ST段壓低，后者與長期和短期不良預后有關(guān)。未被發(fā)現(xiàn)的AMI仍是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，而且是急診室醫(yī)療差錯的主要原因。(Circulation 2001，104 ∶1454)
新指南中的心臟生化指標
近幾年，新的心臟生物化學指標不斷涌現(xiàn)，在診斷、危險分層和指導治療中起著關(guān)鍵作用。研究發(fā)現(xiàn)，某些炎癥標志物如C反應蛋白，對預測病人的長期預后有所幫助。細胞壞死標志物(主要是心肌肌鈣蛋白)是評估AMI急性期的有用工具。從大量研究中得到的確切證據(jù)顯示，肌鈣蛋白升高的不穩(wěn)定病人，以后30天內(nèi)死亡或再梗危險是沒有肌鈣蛋白升高病人的9倍。因此，美國心臟病學會、美國心臟協(xié)會及歐洲心臟病學會在去年把肌鈣蛋白檢測加到急性冠脈綜合征的診斷指標中去。
, 百拇醫(yī)藥
目前認為，病人到達醫(yī)院后單做1次肌鈣蛋白檢測是不夠的，漏診率可達10%～15%。第2次肌鈣蛋白的測定時間仍未確定。歐洲心臟病學會建議，在到達急診室后6～12小時，重復肌鈣蛋白檢測。而在美國，胸痛發(fā)生后8～12小時重復肌鈣蛋白檢測。這可能是很小的差別，但在具體病人身上，有時會產(chǎn)生決定性差異。肌鈣蛋白檢測有助于縮短診斷時間和提高診斷準確率。一項應用肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I進行床旁檢測的前瞻性研究建議，每6小時檢測1次以發(fā)現(xiàn)高危病人。McCord等人同時檢測CK-MB、肌鈣蛋白I和肌紅蛋白，把排除AMI的時間縮短到90分鐘(目前對這一結(jié)論爭議較大)。
重新定義的心肌梗死
AMI已被重新定義，心肌損傷的金標準也已改變。美國心臟病學會和歐洲心臟學會已經(jīng)把新的定義建立在生物化學基礎(chǔ)上。肌鈣蛋白升高反映了心肌不可逆損傷，雖然許多內(nèi)科醫(yī)師目前仍不能把這條標準運用到臨床實踐中，但肌鈣蛋白水平升高的病人死亡危險增大，證明了這一看法是正確的。因此，臨床醫(yī)師在排除AMI時，需要根據(jù)肌鈣蛋白檢查，它是一個較敏感和特異的心臟標志物，在所有其他指標仍然正常時，它可能已升高。
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在McCord等人的研究中，傳統(tǒng)的CK-MB檢測仍然被用來診斷病人是否患AMI，但必須在新背景下確定其診斷敏感性和陰性預測值�，F(xiàn)在，急診室診斷病人是否患AMI不能僅看CK-MB升高，更需延伸到肌鈣蛋白水平升高的病人。這不僅是為了遵守新的心肌梗死定義，更重要的是為了發(fā)現(xiàn)近期會發(fā)生嚴重冠脈事件的病人。因此，在做肌鈣蛋白檢查前讓胸痛的病人出院是不安全的。
有多少個心臟標志物
另一個沒有解決的問題是，當多個心臟標志物被同時使用時，我們得到的診斷準確度有多大。美國國家臨床生物化學學會建議，使用一個早期(6小時內(nèi)升高)、明確的標志物來確定心梗診斷。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死的金指標，定性和定量肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I檢測，可提供可靠結(jié)果，因此必須測定。
AMI早期，肌紅蛋白釋放，但缺乏特異性，因此需同時測定肌紅蛋白和肌鈣蛋白兩種心臟標志物。肌紅蛋白升高有助于較早確定病人的治療強度，但和肌鈣蛋白不同，肌紅蛋白對治療沒有幫助。若無ST升高或不出現(xiàn)新的左束支傳導阻滯，則沒有進行溶栓治療的明確指征。肌紅蛋白升高的病人可能需立即進行冠狀動脈造影，但不是在任何地方和任何時間都能做有創(chuàng)檢查。因此，通常病人需等待≥ 6小時，以得到肌鈣蛋白檢測結(jié)果，有了肌鈣蛋白測定結(jié)果才能對病人進行危險分層。當AMI病人的肌鈣蛋白仍然升高時，肌紅蛋白檢測有助于發(fā)現(xiàn)梗塞后心絞痛病人是否出現(xiàn)了再梗塞。此時亦可以測定CK-MB，因為此檢查很便宜。但肌紅蛋白和CK-MB對病人危險分層均無作用。因此，建議將來可將這部分錢用來檢測另一個炎癥標志物，如C反應蛋白，后者可評估病人的遠期預后，例如病人C反應蛋白水平較高，而心肌細胞壞死標志物正常，可以積極地使用他汀類藥物。今后幾年里將會有更多的證據(jù)來闡明這個新領(lǐng)域。
展望
Hamm最后指出，急性胸痛病人的診斷策略應該簡單可靠，其目的是通過使用最好的治療來減少并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，ECG可除外需要立即取得療效的急性心梗病人。肌鈣蛋白檢測能夠發(fā)現(xiàn)應該使用糖蛋白Ⅱb/IIIa受體拮抗劑，并盡早做有創(chuàng)檢查的高危冠心病病人。其他生物化學標志物對診斷有利，但不能減少觀察時間，即使在最好的情況下仍需6～12個小時來可靠地排除高危情況。近幾年在病人危險分層方面取得了巨大成績，尋找新的心臟標志物仍在繼續(xù)進行。肌紅蛋白水平升高表明大量的心肌將發(fā)生壞死，肌鈣蛋白水平升高表明不可逆的細胞損傷，即使只侵犯少量心肌細胞，我們也應設法提前將它檢測出來。
毛懿, http://www.www.srpcoatings.com
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