提高對藥物性腎損害的認識
腎臟是體內(nèi)藥物、毒物代謝和排泄的主要器官，這些物質(zhì)可通過許多方式對腎臟造成損害。近年來，由于臨床藥物的廣泛應(yīng)用甚至濫用，藥物所致的腎臟損害日益受到人們的重視。
一、引起腎損害的常見藥物
1. 抗生素
(1)氨基糖甙類：是腎毒性最大的一類抗生素。腎毒性與用藥時間、劑量有關(guān)，一般于用藥5～7天起病，7～10天時最強。尿低分子蛋白及溶酶體酶排出增加，非少尿型急性腎功能衰竭(ARF)最常見，伴腎性失鉀和失鎂及由其引起的低鉀和低鎂血癥，個別表現(xiàn)為少尿型ARF。往往有高齡、脫水、合用其他腎毒性藥物、原有肝腎疾病和缺鉀等危險因素。少數(shù)病例可有類似范可尼綜合征的表現(xiàn)。
(2)β內(nèi)酰胺類(青霉素類和頭孢菌素類)：本身無明顯腎毒性，主要引起過敏性間質(zhì)性腎炎及由其所致的ARF。嚴重程度與藥物劑量無關(guān)。臨床表現(xiàn)輕重不一，潛伏期2天至數(shù)周，起病突然，表現(xiàn)為血尿、輕中度蛋白尿，無菌性白細胞尿，部分病人有少尿或非少尿型ARF，伴全身過敏癥狀：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等。尿沉渣涂片染色可見大量嗜酸性粒細胞，外周血嗜酸性粒細胞增多，血IgE 升高。病理表現(xiàn)為急性間質(zhì)性腎炎。
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(3)磺胺類：多由磺胺類藥物在尿道或膀胱內(nèi)形成結(jié)晶和沉淀引起尿路梗阻所致，表現(xiàn)為血尿、結(jié)晶尿、腰痛，5%患者可出現(xiàn)ARF。此外，磺胺類藥物可引起溶血性貧血，臨床表現(xiàn)為血紅蛋白尿，嚴重時可誘發(fā)ARF。還可引起過敏反應(yīng)，往往導致急性間質(zhì)性腎炎或腎病綜合征以及繼發(fā)于兩者的ARF。
(4)NSAID和止痛藥：NSAID和止痛藥腎損害的發(fā)生與競爭性抑制前列腺素(PG)合成密切相關(guān)，此外，大劑量NSAID和止痛藥可以對腎小管產(chǎn)生直接毒性作用。
止痛藥腎損害多見于30～65歲女性，女：男約3～6：1，許多病人有長期服用止痛藥或止痛藥成癮病史且累積劑量>2 kg。腎乳頭壞死最常見，約占90%。慢性腎乳頭壞死早期臨床表現(xiàn)輕微，甚至無臨床癥狀，隨病情進展出現(xiàn)夜尿增多和尿濃縮功能下降、失鈉性腎病、腎小管性酸中毒(RTA)。半數(shù)以上患者有無菌性膿尿。蛋白尿常為輕至中度，罕有> 2 g/d。偶有壞死腎乳頭脫落，可出現(xiàn)血尿，若出現(xiàn)嵌頓則可有腎絞痛，常伴腎功能突然下降。急性腎乳頭壞死表現(xiàn)為突發(fā)性肉眼血尿、腎絞痛及嚴重氮質(zhì)血癥。
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NSAID所致間質(zhì)性腎炎的特點：1多見于老年患者；2用藥后數(shù)月發(fā)生；3 >80%患者有大量蛋白尿達腎病綜合征水平伴ARF；4大多數(shù)有血尿；5全身無明顯過敏癥狀，很少有嗜酸性粒細胞增多和嗜酸性粒細胞尿；6腎組織學檢查，腎小球正常，間質(zhì)炎癥改變。NSAID引起的單純ARF并不常見，但在老年、合并肝腎疾病或血容量不足等情況下，ARF的發(fā)生率可明顯升高。表現(xiàn)為用藥幾天后出現(xiàn)少尿，與腎功能水平不符的血鉀增高，多無蛋白尿。
(5)ACEI：ACEI腎損害的發(fā)生往往與臨床醫(yī)師未能嚴格掌握用藥指征及未及時發(fā)現(xiàn)潛在危險因素，包括腎動脈狹窄或血栓形成、多囊腎、心衰、合用利尿劑等有關(guān)。臨床表現(xiàn)為無癥狀性血肌酐升高(升高幅度>100 μmol/L)，內(nèi)生肌酐清除率及腎小球濾過率(GFR)降低，可有少尿或無尿。部分患者表現(xiàn)為急性過敏性間質(zhì)性腎炎。腎病綜合征多見于應(yīng)用卡托普利的患者，腎組織學檢查示膜性腎病，這可能與其側(cè)鏈上的巰基有關(guān)。
(6)造影劑：據(jù)報道，造影劑腎病的發(fā)生率高達70%，原有腎臟病、老年、血容量不足以及大劑量造影劑在短期內(nèi)反復注射的患者，發(fā)生率更高。臨床表現(xiàn)為一過性蛋白尿、尿酶升高、尿比重和尿滲透壓下降、ARF，其中80%為非少尿型。停藥后腎功能大多能恢復，合并以上因素的患者可呈不可逆慢性腎衰。
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(7)抗腫瘤藥：1順氯氨鉑：是最為常見的治療實體腫瘤的藥物，可降低GFR，且呈劑量依賴性。腎衰常在用藥3～5天后出現(xiàn)，可有蛋白尿、糖尿、酶尿、少數(shù)患者有尿鈉、磷酸鹽排泄增多。低血鎂亦是常見改變，尤其合并增加尿鎂排出藥物如慶大霉素或其他化療藥。2絲裂霉素C：主治泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)腫瘤。單次靜脈注射可誘發(fā)ATN，腎衰常出現(xiàn)于治療后期，伴微血管性溶血性貧血，病理表現(xiàn)為血栓性微血管病變，伴腎小球和間質(zhì)血管內(nèi)纖維絲沉積，腎小球硬化、壞死和間質(zhì)纖維化。這些改變類似溶血性尿毒癥綜合征，免疫吸附治療效果較好。
表1 常見引起腎損害的藥物
1.抗生素
氨基糖甙類：新霉素、慶大霉素、妥布霉素等
頭孢菌素類：頭孢噻啶、頭孢噻吩、頭孢唑啉等
青霉素類：氨芐西林、青霉素G等
, 百拇醫(yī)藥
四環(huán)素類：過期四環(huán)素、去甲金霉素
磺胺類：磺胺嘧啶、磺胺甲基異唑等
其他：利福平、萬古霉素、二性霉素B等
2.非類固醇抗炎藥(NSAID)和止痛藥
NSAID：吲哚美辛、舒林酸、托美丁、布洛芬、萘普生等
止痛藥：非那西丁、氨基比林、對乙酰氨基酚、阿司匹林、保泰松、安乃近等
3.免疫抑制劑
環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、FK-506等
4.抗腫瘤藥
絲裂霉素C、順鉑、甲氨蝶呤、鏈佐星
, 百拇醫(yī)藥
5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)
卡托普利、依那普利等
6.其他
利尿劑：氨苯蝶啶、依他尼酸(利尿酸)、呋塞米(速尿)等
脫水劑：甘露醇
造影劑：任何含碘造影劑
抗癲癇藥：三甲雙酮、琥珀酰胺、氨甲酰苯、酰胺咪嗪等
其它：別嘌呤醇、西米替丁
含馬兜鈴酸類中藥：防己、木通等
表2 藥物性腎損害的常見臨床類型及其引發(fā)藥物
, 百拇醫(yī)藥
臨床綜合征
主要藥物
急性腎小管壞死(ATN)
氨基糖甙類、頭孢菌素類、NSAID和止痛劑、過期
四環(huán)素、多肽類、二性霉素B、利福平、海洛因、甘氨苯喹、順鉑、甘露醇等
急性間質(zhì)性腎炎(AIN)
青霉素及頭孢菌素類、磺胺類、多肽類、萬古霉素、利福平、NSAID等
腎前性急性腎衰
二性霉素B、ACEI、NSA
腎后性急性腎衰(尿路梗阻)
, 百拇醫(yī)藥
磺胺類、吡醇羥乙酯、抗腫瘤化療藥
血栓性微血管病變和(或)系膜溶解慢性間質(zhì)性腎炎
NSAID、青霉素類、頭孢菌素類、馬兜鈴酸等
慢性腎炎
二性霉素B、順氯氨鉑、環(huán)孢素等
二、藥物性腎損害的治療
治療以預防為主，若一旦出現(xiàn)腎損害，應(yīng)立即停藥，然后根據(jù)不同臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)治療。治療原則如下：嚴格掌握用藥指征，避免濫用藥；注意用藥的劑量、療程和對危險因素的發(fā)現(xiàn)及糾正；用藥期間嚴密監(jiān)測尿酶、尿蛋白、尿沉渣及腎功能等，以便及早發(fā)現(xiàn)病變，及時調(diào)整藥物劑量或停藥；若原有腎功能不全，盡量選用腎毒性小的藥物，并根據(jù)患者的肌酐清除率調(diào)整用藥劑量及給藥間期；避免反復、長期用藥，止痛藥要防止成癮；盡量避免與其他腎毒性藥物或增效劑合用；對磺胺類等易在尿中結(jié)晶藥物，用藥期間應(yīng)多飲水，堿化尿液，保持一定尿量；使用二性霉素B、環(huán)孢霉素A時，可同時應(yīng)用鈣離子拮抗劑以減輕其腎毒性；對藥物過敏引起的急性間質(zhì)性腎炎，可短期使用腎上腺皮質(zhì)激素，并禁止使用致敏藥及該藥的衍生物；早期馬兜鈴酸腎病可試用中小劑量的腎上腺皮質(zhì)激素治療，可減緩腎衰發(fā)展速度。, 百拇醫(yī)藥
一、引起腎損害的常見藥物
1. 抗生素
(1)氨基糖甙類：是腎毒性最大的一類抗生素。腎毒性與用藥時間、劑量有關(guān)，一般于用藥5～7天起病，7～10天時最強。尿低分子蛋白及溶酶體酶排出增加，非少尿型急性腎功能衰竭(ARF)最常見，伴腎性失鉀和失鎂及由其引起的低鉀和低鎂血癥，個別表現(xiàn)為少尿型ARF。往往有高齡、脫水、合用其他腎毒性藥物、原有肝腎疾病和缺鉀等危險因素。少數(shù)病例可有類似范可尼綜合征的表現(xiàn)。
(2)β內(nèi)酰胺類(青霉素類和頭孢菌素類)：本身無明顯腎毒性，主要引起過敏性間質(zhì)性腎炎及由其所致的ARF。嚴重程度與藥物劑量無關(guān)。臨床表現(xiàn)輕重不一，潛伏期2天至數(shù)周，起病突然，表現(xiàn)為血尿、輕中度蛋白尿，無菌性白細胞尿，部分病人有少尿或非少尿型ARF，伴全身過敏癥狀：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等。尿沉渣涂片染色可見大量嗜酸性粒細胞，外周血嗜酸性粒細胞增多，血IgE 升高。病理表現(xiàn)為急性間質(zhì)性腎炎。
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(3)磺胺類：多由磺胺類藥物在尿道或膀胱內(nèi)形成結(jié)晶和沉淀引起尿路梗阻所致，表現(xiàn)為血尿、結(jié)晶尿、腰痛，5%患者可出現(xiàn)ARF。此外，磺胺類藥物可引起溶血性貧血，臨床表現(xiàn)為血紅蛋白尿，嚴重時可誘發(fā)ARF。還可引起過敏反應(yīng)，往往導致急性間質(zhì)性腎炎或腎病綜合征以及繼發(fā)于兩者的ARF。
(4)NSAID和止痛藥：NSAID和止痛藥腎損害的發(fā)生與競爭性抑制前列腺素(PG)合成密切相關(guān)，此外，大劑量NSAID和止痛藥可以對腎小管產(chǎn)生直接毒性作用。
止痛藥腎損害多見于30～65歲女性，女：男約3～6：1，許多病人有長期服用止痛藥或止痛藥成癮病史且累積劑量>2 kg。腎乳頭壞死最常見，約占90%。慢性腎乳頭壞死早期臨床表現(xiàn)輕微，甚至無臨床癥狀，隨病情進展出現(xiàn)夜尿增多和尿濃縮功能下降、失鈉性腎病、腎小管性酸中毒(RTA)。半數(shù)以上患者有無菌性膿尿。蛋白尿常為輕至中度，罕有> 2 g/d。偶有壞死腎乳頭脫落，可出現(xiàn)血尿，若出現(xiàn)嵌頓則可有腎絞痛，常伴腎功能突然下降。急性腎乳頭壞死表現(xiàn)為突發(fā)性肉眼血尿、腎絞痛及嚴重氮質(zhì)血癥。
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NSAID所致間質(zhì)性腎炎的特點：1多見于老年患者；2用藥后數(shù)月發(fā)生；3 >80%患者有大量蛋白尿達腎病綜合征水平伴ARF；4大多數(shù)有血尿；5全身無明顯過敏癥狀，很少有嗜酸性粒細胞增多和嗜酸性粒細胞尿；6腎組織學檢查，腎小球正常，間質(zhì)炎癥改變。NSAID引起的單純ARF并不常見，但在老年、合并肝腎疾病或血容量不足等情況下，ARF的發(fā)生率可明顯升高。表現(xiàn)為用藥幾天后出現(xiàn)少尿，與腎功能水平不符的血鉀增高，多無蛋白尿。
(5)ACEI：ACEI腎損害的發(fā)生往往與臨床醫(yī)師未能嚴格掌握用藥指征及未及時發(fā)現(xiàn)潛在危險因素，包括腎動脈狹窄或血栓形成、多囊腎、心衰、合用利尿劑等有關(guān)。臨床表現(xiàn)為無癥狀性血肌酐升高(升高幅度>100 μmol/L)，內(nèi)生肌酐清除率及腎小球濾過率(GFR)降低，可有少尿或無尿。部分患者表現(xiàn)為急性過敏性間質(zhì)性腎炎。腎病綜合征多見于應(yīng)用卡托普利的患者，腎組織學檢查示膜性腎病，這可能與其側(cè)鏈上的巰基有關(guān)。
(6)造影劑：據(jù)報道，造影劑腎病的發(fā)生率高達70%，原有腎臟病、老年、血容量不足以及大劑量造影劑在短期內(nèi)反復注射的患者，發(fā)生率更高。臨床表現(xiàn)為一過性蛋白尿、尿酶升高、尿比重和尿滲透壓下降、ARF，其中80%為非少尿型。停藥后腎功能大多能恢復，合并以上因素的患者可呈不可逆慢性腎衰。
, http://www.www.srpcoatings.com
(7)抗腫瘤藥：1順氯氨鉑：是最為常見的治療實體腫瘤的藥物，可降低GFR，且呈劑量依賴性。腎衰常在用藥3～5天后出現(xiàn)，可有蛋白尿、糖尿、酶尿、少數(shù)患者有尿鈉、磷酸鹽排泄增多。低血鎂亦是常見改變，尤其合并增加尿鎂排出藥物如慶大霉素或其他化療藥。2絲裂霉素C：主治泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)腫瘤。單次靜脈注射可誘發(fā)ATN，腎衰常出現(xiàn)于治療后期，伴微血管性溶血性貧血，病理表現(xiàn)為血栓性微血管病變，伴腎小球和間質(zhì)血管內(nèi)纖維絲沉積，腎小球硬化、壞死和間質(zhì)纖維化。這些改變類似溶血性尿毒癥綜合征，免疫吸附治療效果較好。
表1 常見引起腎損害的藥物
1.抗生素
氨基糖甙類：新霉素、慶大霉素、妥布霉素等
頭孢菌素類：頭孢噻啶、頭孢噻吩、頭孢唑啉等
青霉素類：氨芐西林、青霉素G等
, 百拇醫(yī)藥
四環(huán)素類：過期四環(huán)素、去甲金霉素
磺胺類：磺胺嘧啶、磺胺甲基異唑等
其他：利福平、萬古霉素、二性霉素B等
2.非類固醇抗炎藥(NSAID)和止痛藥
NSAID：吲哚美辛、舒林酸、托美丁、布洛芬、萘普生等
止痛藥：非那西丁、氨基比林、對乙酰氨基酚、阿司匹林、保泰松、安乃近等
3.免疫抑制劑
環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、FK-506等
4.抗腫瘤藥
絲裂霉素C、順鉑、甲氨蝶呤、鏈佐星
, 百拇醫(yī)藥
5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)
卡托普利、依那普利等
6.其他
利尿劑：氨苯蝶啶、依他尼酸(利尿酸)、呋塞米(速尿)等
脫水劑：甘露醇
造影劑：任何含碘造影劑
抗癲癇藥：三甲雙酮、琥珀酰胺、氨甲酰苯、酰胺咪嗪等
其它：別嘌呤醇、西米替丁
含馬兜鈴酸類中藥：防己、木通等
表2 藥物性腎損害的常見臨床類型及其引發(fā)藥物
, 百拇醫(yī)藥
臨床綜合征
主要藥物
急性腎小管壞死(ATN)
氨基糖甙類、頭孢菌素類、NSAID和止痛劑、過期
四環(huán)素、多肽類、二性霉素B、利福平、海洛因、甘氨苯喹、順鉑、甘露醇等
急性間質(zhì)性腎炎(AIN)
青霉素及頭孢菌素類、磺胺類、多肽類、萬古霉素、利福平、NSAID等
腎前性急性腎衰
二性霉素B、ACEI、NSA
腎后性急性腎衰(尿路梗阻)
, 百拇醫(yī)藥
磺胺類、吡醇羥乙酯、抗腫瘤化療藥
血栓性微血管病變和(或)系膜溶解慢性間質(zhì)性腎炎
NSAID、青霉素類、頭孢菌素類、馬兜鈴酸等
慢性腎炎
二性霉素B、順氯氨鉑、環(huán)孢素等
二、藥物性腎損害的治療
治療以預防為主，若一旦出現(xiàn)腎損害，應(yīng)立即停藥，然后根據(jù)不同臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)治療。治療原則如下：嚴格掌握用藥指征，避免濫用藥；注意用藥的劑量、療程和對危險因素的發(fā)現(xiàn)及糾正；用藥期間嚴密監(jiān)測尿酶、尿蛋白、尿沉渣及腎功能等，以便及早發(fā)現(xiàn)病變，及時調(diào)整藥物劑量或停藥；若原有腎功能不全，盡量選用腎毒性小的藥物，并根據(jù)患者的肌酐清除率調(diào)整用藥劑量及給藥間期；避免反復、長期用藥，止痛藥要防止成癮；盡量避免與其他腎毒性藥物或增效劑合用；對磺胺類等易在尿中結(jié)晶藥物，用藥期間應(yīng)多飲水，堿化尿液，保持一定尿量；使用二性霉素B、環(huán)孢霉素A時，可同時應(yīng)用鈣離子拮抗劑以減輕其腎毒性；對藥物過敏引起的急性間質(zhì)性腎炎，可短期使用腎上腺皮質(zhì)激素，并禁止使用致敏藥及該藥的衍生物；早期馬兜鈴酸腎病可試用中小劑量的腎上腺皮質(zhì)激素治療，可減緩腎衰發(fā)展速度。, 百拇醫(yī)藥
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