動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)新型血管緊張素受體拮抗劑替米沙坦的療效和作用時(shí)間
控制高血壓在預(yù)防心血管事件方面的重要性已為醫(yī)療工作者所認(rèn)同，近年來,已開發(fā)出大量經(jīng)證實(shí)確有療效的抗高血壓藥物。
高血壓控制近況
美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究(NHANES)顯示，美國(guó)高血壓患者的知曉率從1976～1980年(NHANES II)的51.0%到1988～1991年(NHANES III)增加到73.0%，然而NHANES III顯示，接受治療患者的高血壓控制率(定義為收縮壓低于140 mmHg和舒張壓低于90 mmHg)僅有29.0%左右。NHANES III的II期研究顯示，在1991～1994年間，高血壓病的知曉率僅有68.4%，治療率僅有54.6%，而控制率更低，為27.6%。
英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，高血壓的 治療率和控制率更低。
高血壓控制不佳的原因
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許多情況可導(dǎo)致高血壓控制不佳，病人的依從性被認(rèn)為是主要原因。采用藥片計(jì)數(shù)或體內(nèi)藥物濃度測(cè)定的方法，發(fā)現(xiàn)將近有一半的高血壓控制不佳者治療依從性差。藥物的副作用也是導(dǎo)致依從性差的一個(gè)重要原因，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)所引起的持續(xù)性干咳常導(dǎo)致患者終止治療；利尿劑可伴隨著一些代謝紊亂的副作用，同時(shí)許多服用利尿劑的高血壓患者及其配偶發(fā)現(xiàn)利尿劑治療可引起男性勃起功能障礙；β受體阻斷劑也可引起這種情況，而且有時(shí)還可加劇哮喘的發(fā)作；鈣離子阻斷劑治療可伴隨著頭疼、眩暈、顏面潮紅以及水腫。當(dāng)患者接受抗高血壓治療一年后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，有很大一部分患者已終止了治療(見表1)。
表1 抗高血壓藥物治療一年后依從性
抗高血壓藥物分類
服藥一年后患者依從性(%)
ACEI
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58
鈣離子阻斷劑
50
β受體阻斷劑
43
噻嗪類利尿劑
38
24小時(shí)血壓控制不佳的原因與結(jié)果
血壓控制不利的高血壓藥物投藥間歇末與心血管事件發(fā)生的時(shí)段相吻合，例如，心肌梗死和卒中的發(fā)病率在清晨明顯升高，而在這期間恰恰有血壓的短暫躥升，其他觸發(fā)心血管事件的因素可能還有兒茶酚胺濃度、心率、心室活動(dòng)度、血小板聚集、纖溶活性等的變化以及增加的血栓危險(xiǎn)性。
有研究同步記錄動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)，結(jié)果顯示，收縮壓的短暫升高常常伴隨著無癥狀心肌缺血。
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粥樣斑塊破裂理論可以解釋晨起時(shí)分發(fā)生的心血管事件，冠狀動(dòng)脈內(nèi)平滑的斑塊常常不引起癥狀，晨起時(shí)分短暫的血壓升高可引起斑塊的破裂，破潰斑塊的不平整表面可招致血小板的聚集，如果恰有血栓形成時(shí)發(fā)生此類情況則引起病情的惡化，血管阻塞引起心肌梗死或者猝死。
斑塊破裂理論強(qiáng)調(diào)24小時(shí)持續(xù)控制血壓，這可以解釋為何短效的降壓藥物常常伴隨著心血管事件的增高，硝苯地平20 mg一日三次服用時(shí)，24小時(shí)內(nèi)血漿藥物濃度產(chǎn)生三峰三谷，這種血壓的波動(dòng)可類似于晨起的血壓躥升，也可導(dǎo)致斑塊的破裂。
血壓的變異
已有研究顯示，24小時(shí)內(nèi)血壓的波動(dòng)與終末器官損害有關(guān)。Pariti等的研究顯示，通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，在平均血壓類似的情況下，24小時(shí)內(nèi)血壓變異較大的患者中終末器官損害的檢出率較高。
血管緊張素II受體拮抗劑在24小時(shí)血壓控制中的作用
, 百拇醫(yī)藥
非多肽的血管緊張素II受體拮抗劑可以日服一次，但它們的清除半衰期各異，這可能會(huì)影響它們的療效。新型血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替米沙坦半衰期長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，在已知的同類藥物中是最長(zhǎng)的。盡管有如此長(zhǎng)的半衰期，該藥卻不會(huì)在體內(nèi)積聚。
谷/峰比例
目前多用谷/峰比來評(píng)價(jià)抗高血壓藥物的作用持續(xù)時(shí)間，24小時(shí)內(nèi)有效地控制血壓要求藥物的谷/峰比最小為50%，40 mg或80 mg替米沙坦治療4周后，其舒張壓谷/峰比接近100%，收縮壓在66～92%之間。如此高的降壓谷/峰比使得替米沙坦在24小時(shí)內(nèi)可持續(xù)、平穩(wěn)降壓。
對(duì)使用替米沙坦治療的高血壓病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)
采用24小時(shí)ABPM的方法比較替米沙坦和已知有效的長(zhǎng)效抗高血壓藥物已肯定了其療效。在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)中，替米沙坦用量為每日40～120 mg，氨氯地平用量為每日5～10 mg，研究對(duì)象為輕、中度高血壓病患者，連續(xù)治療12周。結(jié)果顯示，同治療前相比，替米沙坦和氨氯地平對(duì)舒張壓的降低幅度類似，血壓的正常晝夜節(jié)律變化未改變，收縮壓的變化也有類似的模式。當(dāng)用ABPM比較不同時(shí)段的降壓效果時(shí)，則顯示替米沙坦在各時(shí)段均有良好降壓效果，而且在夜間和投藥間歇末4小時(shí)，替米沙坦對(duì)舒張壓的降壓效果要優(yōu)于氨氯地平。
, 百拇醫(yī)藥
另一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)比較替米沙坦40 mg和80 mg與纈沙坦50 mg的降壓療效，治療共持續(xù)6周。結(jié)果顯示，替米沙坦對(duì)24小時(shí)平均壓、夜間及晨起收縮壓、舒張壓的降壓效果要優(yōu)于纈沙坦。
病人通常意識(shí)不到每日按時(shí)服藥的重要性，但如選擇一種降壓谷/峰比很高的藥物，這種延遲服藥的情況就不會(huì)影響對(duì)血壓的控制。
未來控制高血壓的策略
血管緊張素II受體拮抗劑作為一類藥物已顯示出良好的耐受性，這表現(xiàn)在治療一年后，病人對(duì)該類藥物的依從性要優(yōu)于其他抗高血壓藥物，藥物的副作用發(fā)生率與安慰劑類似，甚至低于安慰劑。
總之，替米沙坦耐受良好，每日口服一次可有效、持久、平穩(wěn)地降低血壓，延遲服藥不影響其療效的發(fā)揮，副作用與安慰劑相當(dāng)。采用替米沙坦進(jìn)行抗高血壓治療，有助于提高高血壓的控制率和降低心血管事件的發(fā)生率。 (蘭蘭譯自Blood Press 2001;10 Suppl 1:27～32)
馬蘭, 百拇醫(yī)藥
高血壓控制近況
美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究(NHANES)顯示，美國(guó)高血壓患者的知曉率從1976～1980年(NHANES II)的51.0%到1988～1991年(NHANES III)增加到73.0%，然而NHANES III顯示，接受治療患者的高血壓控制率(定義為收縮壓低于140 mmHg和舒張壓低于90 mmHg)僅有29.0%左右。NHANES III的II期研究顯示，在1991～1994年間，高血壓病的知曉率僅有68.4%，治療率僅有54.6%，而控制率更低，為27.6%。
英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，高血壓的 治療率和控制率更低。
高血壓控制不佳的原因
, http://www.www.srpcoatings.com
許多情況可導(dǎo)致高血壓控制不佳，病人的依從性被認(rèn)為是主要原因。采用藥片計(jì)數(shù)或體內(nèi)藥物濃度測(cè)定的方法，發(fā)現(xiàn)將近有一半的高血壓控制不佳者治療依從性差。藥物的副作用也是導(dǎo)致依從性差的一個(gè)重要原因，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)所引起的持續(xù)性干咳常導(dǎo)致患者終止治療；利尿劑可伴隨著一些代謝紊亂的副作用，同時(shí)許多服用利尿劑的高血壓患者及其配偶發(fā)現(xiàn)利尿劑治療可引起男性勃起功能障礙；β受體阻斷劑也可引起這種情況，而且有時(shí)還可加劇哮喘的發(fā)作；鈣離子阻斷劑治療可伴隨著頭疼、眩暈、顏面潮紅以及水腫。當(dāng)患者接受抗高血壓治療一年后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，有很大一部分患者已終止了治療(見表1)。
表1 抗高血壓藥物治療一年后依從性
抗高血壓藥物分類
服藥一年后患者依從性(%)
ACEI
, http://www.www.srpcoatings.com
58
鈣離子阻斷劑
50
β受體阻斷劑
43
噻嗪類利尿劑
38
24小時(shí)血壓控制不佳的原因與結(jié)果
血壓控制不利的高血壓藥物投藥間歇末與心血管事件發(fā)生的時(shí)段相吻合，例如，心肌梗死和卒中的發(fā)病率在清晨明顯升高，而在這期間恰恰有血壓的短暫躥升，其他觸發(fā)心血管事件的因素可能還有兒茶酚胺濃度、心率、心室活動(dòng)度、血小板聚集、纖溶活性等的變化以及增加的血栓危險(xiǎn)性。
有研究同步記錄動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)，結(jié)果顯示，收縮壓的短暫升高常常伴隨著無癥狀心肌缺血。
, http://www.www.srpcoatings.com
粥樣斑塊破裂理論可以解釋晨起時(shí)分發(fā)生的心血管事件，冠狀動(dòng)脈內(nèi)平滑的斑塊常常不引起癥狀，晨起時(shí)分短暫的血壓升高可引起斑塊的破裂，破潰斑塊的不平整表面可招致血小板的聚集，如果恰有血栓形成時(shí)發(fā)生此類情況則引起病情的惡化，血管阻塞引起心肌梗死或者猝死。
斑塊破裂理論強(qiáng)調(diào)24小時(shí)持續(xù)控制血壓，這可以解釋為何短效的降壓藥物常常伴隨著心血管事件的增高，硝苯地平20 mg一日三次服用時(shí)，24小時(shí)內(nèi)血漿藥物濃度產(chǎn)生三峰三谷，這種血壓的波動(dòng)可類似于晨起的血壓躥升，也可導(dǎo)致斑塊的破裂。
血壓的變異
已有研究顯示，24小時(shí)內(nèi)血壓的波動(dòng)與終末器官損害有關(guān)。Pariti等的研究顯示，通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，在平均血壓類似的情況下，24小時(shí)內(nèi)血壓變異較大的患者中終末器官損害的檢出率較高。
血管緊張素II受體拮抗劑在24小時(shí)血壓控制中的作用
, 百拇醫(yī)藥
非多肽的血管緊張素II受體拮抗劑可以日服一次，但它們的清除半衰期各異，這可能會(huì)影響它們的療效。新型血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替米沙坦半衰期長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，在已知的同類藥物中是最長(zhǎng)的。盡管有如此長(zhǎng)的半衰期，該藥卻不會(huì)在體內(nèi)積聚。
谷/峰比例
目前多用谷/峰比來評(píng)價(jià)抗高血壓藥物的作用持續(xù)時(shí)間，24小時(shí)內(nèi)有效地控制血壓要求藥物的谷/峰比最小為50%，40 mg或80 mg替米沙坦治療4周后，其舒張壓谷/峰比接近100%，收縮壓在66～92%之間。如此高的降壓谷/峰比使得替米沙坦在24小時(shí)內(nèi)可持續(xù)、平穩(wěn)降壓。
對(duì)使用替米沙坦治療的高血壓病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)
采用24小時(shí)ABPM的方法比較替米沙坦和已知有效的長(zhǎng)效抗高血壓藥物已肯定了其療效。在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)中，替米沙坦用量為每日40～120 mg，氨氯地平用量為每日5～10 mg，研究對(duì)象為輕、中度高血壓病患者，連續(xù)治療12周。結(jié)果顯示，同治療前相比，替米沙坦和氨氯地平對(duì)舒張壓的降低幅度類似，血壓的正常晝夜節(jié)律變化未改變，收縮壓的變化也有類似的模式。當(dāng)用ABPM比較不同時(shí)段的降壓效果時(shí)，則顯示替米沙坦在各時(shí)段均有良好降壓效果，而且在夜間和投藥間歇末4小時(shí)，替米沙坦對(duì)舒張壓的降壓效果要優(yōu)于氨氯地平。
, 百拇醫(yī)藥
另一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)比較替米沙坦40 mg和80 mg與纈沙坦50 mg的降壓療效，治療共持續(xù)6周。結(jié)果顯示，替米沙坦對(duì)24小時(shí)平均壓、夜間及晨起收縮壓、舒張壓的降壓效果要優(yōu)于纈沙坦。
病人通常意識(shí)不到每日按時(shí)服藥的重要性，但如選擇一種降壓谷/峰比很高的藥物，這種延遲服藥的情況就不會(huì)影響對(duì)血壓的控制。
未來控制高血壓的策略
血管緊張素II受體拮抗劑作為一類藥物已顯示出良好的耐受性，這表現(xiàn)在治療一年后，病人對(duì)該類藥物的依從性要優(yōu)于其他抗高血壓藥物，藥物的副作用發(fā)生率與安慰劑類似，甚至低于安慰劑。
總之，替米沙坦耐受良好，每日口服一次可有效、持久、平穩(wěn)地降低血壓，延遲服藥不影響其療效的發(fā)揮，副作用與安慰劑相當(dāng)。采用替米沙坦進(jìn)行抗高血壓治療，有助于提高高血壓的控制率和降低心血管事件的發(fā)生率。 (蘭蘭譯自Blood Press 2001;10 Suppl 1:27～32)
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