警惕介入治療中的冠脈微栓塞現(xiàn)象
急性冠脈綜合征治療的目的是盡量、盡快開通閉塞血管，使心肌恢復足夠的血氧供應。但是在介人治療成功后，冠脈造影達TIMI Ⅲ級血流的患者中，有超過25%的人并未達到心肌組織水平的血流灌注。斑塊中的脂質(zhì)碎片、基質(zhì)成分及內(nèi)皮細胞、炎細胞、血小板及白細胞粘附聚集均可造成微血管栓塞，對病人即刻或遠期預后有重要影響。而且并非僅有自發(fā)性的斑塊破裂才導致微血管栓塞。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在血管介入治療中，幾乎所有的患者均有致血栓物質(zhì)的釋出，并可能形成微血管栓塞，使心肌灌注發(fā)生障礙。因此防止及減少微栓塞的發(fā)生具有重要的臨床意義。
栓子形成的影響因素
1、血小板 血小板聚集與粘附在栓子形成中起著核心的作用。血小板活化、粘附、聚集后可釋放出多種參與凝血的物質(zhì)，釋放出的ADP，TXA2等物質(zhì)可作用于血小板膜相應的受體，使血小板進一步激活，啟動血小板性血栓的發(fā)生，形成白色栓子，并進一步形成紅色栓子。病理研究發(fā)現(xiàn)，血栓形成可以呈慢性，反復進行、并不斷形成小的栓子，堵塞微血管，形成微小的梗死灶。1986年，Davies等對90例心源性猝死者進行尸檢發(fā)現(xiàn)，30%患者心肌微血管內(nèi)有血小板栓子聚集；死前有不穩(wěn)定型心絞痛的患者，44.4%有血小板栓子聚集。并且這些患者的心肌內(nèi)常有多發(fā)性灶性壞死。斑塊破裂致血栓形成進而引起心梗者，79%心肌內(nèi)有微血栓形成；這種血小板微血栓不僅和梗死相關(guān)，而且與梗死范圍的擴展也有一定的關(guān)系，并可降低心肌的室顫閾，導致猝死。
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2、血管內(nèi)皮與栓塞 生理狀態(tài)下的正常內(nèi)皮細胞具有抗凝和促凝的雙重作用，但以抗凝為主。內(nèi)皮細胞受損后，則以產(chǎn)生促凝物質(zhì)為主，表現(xiàn)為合成與釋放vWF，PAF(血小板活化因子)。TXA2等物質(zhì)促進血小板的激活，并合成和表達組織因子、因子V等。內(nèi)皮細胞尚能表達P-選擇素，促使血小板和單核細胞粘附，加重對內(nèi)皮細胞的損傷，促進微栓塞形成。研究發(fā)現(xiàn)，與穩(wěn)定型心絞痛及正常對照組相比，急性心梗及不穩(wěn)定型心絞痛患者，循環(huán)中可檢測到較多脫落的內(nèi)皮細胞，這種受損的內(nèi)皮細胞亦產(chǎn)生粘附和促凝物質(zhì)，形成微栓子并導致微小的梗死灶。
3、炎癥與栓塞形成 動脈粥樣硬化為一慢性炎癥過程，單核—巨噬細胞參與疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變過程。研究表明，活化的單核細胞可表達組織因子，激活外源性凝血途徑。浸入粥樣斑塊的單核—巨噬細胞可分泌蛋白溶解酶使纖維帽溶解、破裂，導致血小板聚集，啟動血栓的形成，這一過程反過來又加重炎癥反應的進行；激活的血小板釋放的CD40可導致內(nèi)皮細胞表達粘附分子并分泌趨化因子，趨化單核細胞粘附。不穩(wěn)定型心絞痛患者的血液中，CD40的表達量較穩(wěn)定型心絞痛者明顯增高。
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栓子對微血管功能的影響
大的冠狀動脈負責傳輸血液，而心肌組織的滋養(yǎng)是由無數(shù)微小血管所組成的微血管床所供給。冠狀動脈呈樹枝樣分級，從冠脈主干到最小的動脈(11μm)約分為10～11級，不同大小的栓子總能堵塞某一級微小血管，但栓子越小，被血液沖走的可能越大。微小栓子粘附、堵塞和血液中的白細胞粘附又造成遠端小血管舒縮異常、痙攣，甚而完全堵塞，從而直接影響心肌組織的灌注，引起各種臨床后果。血液中的致栓性物質(zhì)，尤其是從粥樣斑塊處脫落的碎片、壞死的脂質(zhì)，可強烈引起血小板激活、聚集，啟動一系列生化反應，損傷微血管功能。
造影示血管通暢并不代表心肌供血一定恢復正常，即使臨床上無心肌梗死的表現(xiàn)，心肌亦常常有微小的梗死灶存在，這種微栓塞灶單個而論雖然小，但反復、多次的栓塞亦可造成心肌大量丟失，影響遠期心功能。如果血液心肌酶持續(xù)升高，患者近期及遠期預后均較差，有可能發(fā)生猝死。以往對這種微小梗死灶的臨床意義有過爭議，但EPIC研究表明，這種PTCA術(shù)后心肌酶的升高與死亡有關(guān)。心肌酶升高5倍，遠期死亡率增加一倍以上。
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微血管灌注異常亦受其他因素的影響，如再灌注損傷、水腫以及炎癥等。但是，大量的直接證據(jù)表明，微栓塞形成可能是這些病理反應的基礎，抗血小板聚集的治療可改善心肌組織灌注。血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑-abciximab，不僅可增加冠脈開通率，且可增加微血管灌注；與肝素相比，abciximab組冠脈血流峰值增高，左室功能增加。
介入治療、溶栓與栓塞
介入治療后發(fā)生的心肌梗塞又稱為“圍手術(shù)期心�！�。CAVETA研究中，以醫(yī)師記錄為依據(jù)，PTCA發(fā)生率為3%，DCA組6%。以CK-MB升高為標準，PTCA組發(fā)生率為8%，DCA組19%。以更靈敏的TNT、TNI為指標，圍手術(shù)期心梗發(fā)生率就更高，常規(guī)PTCA組為30%～40%。從發(fā)生微栓塞的頻率來看，定向旋切>旋磨>支架置入>PTCA；從病變的性質(zhì)來看，彌漫的病變、長病變、多支病變及橋病變最易發(fā)生微栓塞，導致圍手術(shù)期心肌梗塞。
(一)定向冠狀動脈內(nèi)膜切除術(shù)(DCA)
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這種手術(shù)裝置中雖然有用來儲存并回收切下來的斑塊組織，但臨床觀察表明，手術(shù)過程中極易造成遠端微栓塞的發(fā)生，術(shù)后血心肌酶常明顯升高。對術(shù)后死亡的患者尸檢發(fā)現(xiàn)，血管遠端有鈣化的粥樣斑塊栓子；核素顯像示，術(shù)中患者常有一過性的灌注缺損區(qū)，心肌酶升高越多，其灌注缺損區(qū)也越大；與旋磨術(shù)、支架或球囊成形術(shù)相比，DCA發(fā)生圍手術(shù)期微心肌梗死率更高。CAVEAT研究發(fā)現(xiàn)，動脈內(nèi)膜切除術(shù)心肌缺血發(fā)生率高于PTCA。EPIC研究中，動脈內(nèi)膜切除術(shù)發(fā)生非Q波心肌梗死亦明顯高于PTCA組。
(二)靜脈橋介入治療
在心臟搭橋手術(shù)后，大隱靜脈橋再狹窄介入治療中的“無復流”現(xiàn)象始終令人頭痛，目前多認為它與粥樣斑塊碎片引起的微栓塞有密切關(guān)系。由于大隱靜脈橋的粥樣斑塊組織多為大而軟的脆性斑塊，極易造成破裂、脫落及血栓形成。組織學檢查發(fā)現(xiàn)，球囊成形術(shù)極易導致靜脈橋斑塊破裂，破裂的粥樣斑塊釋放的強烈致栓物使微血管發(fā)生栓塞，常導致非Q波心梗的發(fā)生。在EPIC研究中，約18%的患者有遠端栓塞，abciximab治療可使這種并發(fā)癥降至2%，也就降低了非Q波心肌梗死的發(fā)生。用抽吸的方法，將切除的粥樣斑塊碎片吸除，同樣不能防止微栓塞的發(fā)生，遺漏的小碎片、斑塊中釋放出的組織因子等均可強烈致血小板聚集、活化，形成微栓塞。發(fā)生遠端栓塞的患者，住院死亡率明顯高于無遠端栓塞者。
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(三)CABG手術(shù)
可能是由于機械操作的緣故使斑塊容易破裂，在CABG手術(shù)中，遠端血管發(fā)生栓塞的比例遠高于PTCA手術(shù)，包括卒中、認知障礙、視力缺陷、記憶力下降等。
(四)溶栓治療與栓塞
溶栓治療亦造成了致栓環(huán)境，如纖維蛋白脫落，凝血酶釋放使血小板激活釋放PAI-1等，同樣會發(fā)生遠端微栓塞。新型溶栓劑雖然在冠狀動脈開通率上優(yōu)于第一、第二代溶栓劑，但對死亡率幾乎沒有明顯影響。一組對32例球囊成形術(shù)或溶栓治療3周內(nèi)死亡的尸體解剖發(fā)現(xiàn)，81%的患者有冠脈內(nèi)微栓塞形成，大部分不是血栓就是粥樣斑塊物質(zhì)。新出現(xiàn)的ECG異常、新發(fā)生的梗死或治療后梗死范圍的擴大，皆與反復的微栓塞所造成的反復心肌缺血有關(guān)。早在1986年，Neuke等就報告了溶栓治療可造成遠端栓塞，并且從組織學上加以證實。新的抗血小板藥物GPⅡb/Ⅲa單克隆抗體加溶栓治療可減少栓塞的發(fā)生；采用超聲纖溶導管，可將血栓完全溶解。
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栓子形成的檢測
(一)肌鈣蛋白測定
對因遠端栓塞而導致心肌損傷的患者來說，肌鈣蛋白T(TnT)和肌鈣蛋白I(TnI)是判斷心肌損傷的敏感指標，較CK-MB敏感得多。對急性冠脈綜合征的患者，用此指標進行危險程度分層亦非常有用，其升高常提示預后不良，對指導不穩(wěn)定型心絞痛患者是否需接受abciximab治療非常有用。CAPTURE研究、PRISM研究都發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白是指導治療的重要指標。PRISM研究中，TnT陽性者接受tirofiban治療，可明顯降低死亡率，無論是介入組還是溶栓組；另外，在FR1SC研究中，肌鈣蛋白和C-反應蛋白是心源性死亡的獨立預測因素，長期用低分子量肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛的患者，其TnT的陽性率亦降低，心臟事件的發(fā)生亦減少。因此，肌鈣蛋白可作為是否發(fā)生遠端栓塞導致心肌損傷的指標，C-反應蛋白的檢測對預后估計亦有幫助。
(二)影像學檢查
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影像學檢查主要包括心肌超聲造影顯像和核磁共振(MRI)，二者都可對有無栓塞做出評估；冠脈血流儲備檢測、SPECT等亦可用于檢測冠脈微循環(huán)功能。
1、心肌超聲造影顯像 心肌超聲造影顯像應用靜脈內(nèi)注射含氟碳白蛋白微氣泡來檢測心肌組織的灌注，其原理是利用直徑小得足以通過微循環(huán)的微小氣泡進入組織中，利用超聲顯像儀進行檢測；因超聲波的反射強度取決于兩種介質(zhì)聲阻差的大小，聲阻差越大反射波越強，圖像越清晰，分辨率越好；人體組織的聲阻遠遠大于氣泡聲阻，當超聲波遇到進入微循環(huán)的這些微小氣泡時，產(chǎn)生大大高于普通B超的背向散射能量，使心肌顯像更加清晰，達到診斷冠狀動脈微循環(huán)的目的。通過這種檢測發(fā)現(xiàn)，達到TIMI Ⅲ 血流的患者，有相當一部分人存在微血管灌注異常，即使心外膜血管完全通暢，心功能卻恢復不良。這部分患者在發(fā)生急性心肌梗死后心室重構(gòu)，左室舒張末期容量增加；另一部分達TIMIⅢ級患者中，29%心肌灌注有異常，經(jīng)過抗血小板治療，血運重建后，左室舒張末期容量明顯降低，而未重建者卻明顯增加，提示微血管栓塞直接影響患者心功能的恢復。
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2、核磁共振檢查 高分辨率MRI可定量檢測微血栓的范圍，與放射微球血流測定類似，并在一定程度上與組織學檢查一樣準確可靠。WU等隨訪檢查了44例心梗2年后的患者，有微血管栓塞的患者心臟事件的發(fā)生率明顯高于無微血管栓塞者(45%對 9%，P < 0.0001)。即使對心梗范圍進行校正后，微血管栓塞亦為影響預后的獨立危險因素；在隨訪6個月時，微血管栓塞組17例心肌有纖維斑痕形成、心室重構(gòu)。因此，傳統(tǒng)的再灌注的金標準TIMI Ⅲ級血流，并不代表心肌有充分的血流灌注，而灌注不良將導致左室功能降低、心室重構(gòu)和心血管事件增加。
3、多普勒壓力導絲測定 壓力導絲測定能較準確地評價冠狀動脈狹窄對心肌灌注的影響。
(三)心電圖檢查
心電圖ST段改變在檢查冠脈血流及組織灌注方面仍然非常有用。AMI一周后， ST段回落大于70%提示左室功能將基本能維持正常。持續(xù)檢測ST段可觀察血流重建或是否發(fā)生血管再堵塞。ST段改變與相差超聲檢查結(jié)果非常吻合。對一組冠脈造影顯示TIMIⅢ級血流患者的資料分析發(fā)現(xiàn)，abciximab+小劑量t-PA組，ST段回落明顯高于標準t-PA組(69%對44%，P< 0.0002)。可以預測，這組患者的死亡率亦會低于標準組，這項研究仍在進行中。因此，對顯示組織灌注及指導治療上，心電圖仍然有相當高的價值。
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栓塞的防治
藥物治療主要集中在抗血小板活化與聚集，新的抗血小板藥物——血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑己取得了良好的療效；另外，針對改善心肌組織灌注、恢復心肌代謝及減輕炎癥反應，鈣離于拮抗劑維拉帕米和鉀通道阻滯劑尼可地爾及極化液都有一定的療效，但尚缺乏大規(guī)模的臨床研究�？寡字委熢趧游飳嶒炛杏幸欢ǒ熜ВR床研究卻令人失望。其他如抑制補體激活、粘附分子抗體等尚處于研究階段。近來，已設計出防止栓子脫落流向遠端的收集裝置。Percusurge球囊通過吸收管，幾乎可完全回收在介入治療中所產(chǎn)生的致栓性物質(zhì)；另一種Angiogard籃狀球囊，亦有相同的功效。但這兩種裝置都有各自的缺點，前者仍然有部分失敗，并且對小于50 μm的微小斑塊則不能回收，仍有可能形成部分微栓塞。后者在手術(shù)時會造成短時間冠脈堵塞，部分患者不能耐受，由于難以同時進行冠脈造影，從而使手術(shù)難度也加大。
結(jié) 語
介入治療的目的不僅是開通上游血流，下游血流的通暢同樣非常重要。引起血流障礙的較大血栓導致急性冠脈事件，較小的栓子所造成的微血管床的異常可明顯影響患者的癥狀及預后。藥物治療，特別是抗血小板治療，能明顯降低微栓塞的形成。, http://www.www.srpcoatings.com(葛均波沈成興)
栓子形成的影響因素
1、血小板 血小板聚集與粘附在栓子形成中起著核心的作用。血小板活化、粘附、聚集后可釋放出多種參與凝血的物質(zhì)，釋放出的ADP，TXA2等物質(zhì)可作用于血小板膜相應的受體，使血小板進一步激活，啟動血小板性血栓的發(fā)生，形成白色栓子，并進一步形成紅色栓子。病理研究發(fā)現(xiàn)，血栓形成可以呈慢性，反復進行、并不斷形成小的栓子，堵塞微血管，形成微小的梗死灶。1986年，Davies等對90例心源性猝死者進行尸檢發(fā)現(xiàn)，30%患者心肌微血管內(nèi)有血小板栓子聚集；死前有不穩(wěn)定型心絞痛的患者，44.4%有血小板栓子聚集。并且這些患者的心肌內(nèi)常有多發(fā)性灶性壞死。斑塊破裂致血栓形成進而引起心梗者，79%心肌內(nèi)有微血栓形成；這種血小板微血栓不僅和梗死相關(guān)，而且與梗死范圍的擴展也有一定的關(guān)系，并可降低心肌的室顫閾，導致猝死。
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2、血管內(nèi)皮與栓塞 生理狀態(tài)下的正常內(nèi)皮細胞具有抗凝和促凝的雙重作用，但以抗凝為主。內(nèi)皮細胞受損后，則以產(chǎn)生促凝物質(zhì)為主，表現(xiàn)為合成與釋放vWF，PAF(血小板活化因子)。TXA2等物質(zhì)促進血小板的激活，并合成和表達組織因子、因子V等。內(nèi)皮細胞尚能表達P-選擇素，促使血小板和單核細胞粘附，加重對內(nèi)皮細胞的損傷，促進微栓塞形成。研究發(fā)現(xiàn)，與穩(wěn)定型心絞痛及正常對照組相比，急性心梗及不穩(wěn)定型心絞痛患者，循環(huán)中可檢測到較多脫落的內(nèi)皮細胞，這種受損的內(nèi)皮細胞亦產(chǎn)生粘附和促凝物質(zhì)，形成微栓子并導致微小的梗死灶。
3、炎癥與栓塞形成 動脈粥樣硬化為一慢性炎癥過程，單核—巨噬細胞參與疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變過程。研究表明，活化的單核細胞可表達組織因子，激活外源性凝血途徑。浸入粥樣斑塊的單核—巨噬細胞可分泌蛋白溶解酶使纖維帽溶解、破裂，導致血小板聚集，啟動血栓的形成，這一過程反過來又加重炎癥反應的進行；激活的血小板釋放的CD40可導致內(nèi)皮細胞表達粘附分子并分泌趨化因子，趨化單核細胞粘附。不穩(wěn)定型心絞痛患者的血液中，CD40的表達量較穩(wěn)定型心絞痛者明顯增高。
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栓子對微血管功能的影響
大的冠狀動脈負責傳輸血液，而心肌組織的滋養(yǎng)是由無數(shù)微小血管所組成的微血管床所供給。冠狀動脈呈樹枝樣分級，從冠脈主干到最小的動脈(11μm)約分為10～11級，不同大小的栓子總能堵塞某一級微小血管，但栓子越小，被血液沖走的可能越大。微小栓子粘附、堵塞和血液中的白細胞粘附又造成遠端小血管舒縮異常、痙攣，甚而完全堵塞，從而直接影響心肌組織的灌注，引起各種臨床后果。血液中的致栓性物質(zhì)，尤其是從粥樣斑塊處脫落的碎片、壞死的脂質(zhì)，可強烈引起血小板激活、聚集，啟動一系列生化反應，損傷微血管功能。
造影示血管通暢并不代表心肌供血一定恢復正常，即使臨床上無心肌梗死的表現(xiàn)，心肌亦常常有微小的梗死灶存在，這種微栓塞灶單個而論雖然小，但反復、多次的栓塞亦可造成心肌大量丟失，影響遠期心功能。如果血液心肌酶持續(xù)升高，患者近期及遠期預后均較差，有可能發(fā)生猝死。以往對這種微小梗死灶的臨床意義有過爭議，但EPIC研究表明，這種PTCA術(shù)后心肌酶的升高與死亡有關(guān)。心肌酶升高5倍，遠期死亡率增加一倍以上。
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微血管灌注異常亦受其他因素的影響，如再灌注損傷、水腫以及炎癥等。但是，大量的直接證據(jù)表明，微栓塞形成可能是這些病理反應的基礎，抗血小板聚集的治療可改善心肌組織灌注。血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑-abciximab，不僅可增加冠脈開通率，且可增加微血管灌注；與肝素相比，abciximab組冠脈血流峰值增高，左室功能增加。
介入治療、溶栓與栓塞
介入治療后發(fā)生的心肌梗塞又稱為“圍手術(shù)期心�！�。CAVETA研究中，以醫(yī)師記錄為依據(jù)，PTCA發(fā)生率為3%，DCA組6%。以CK-MB升高為標準，PTCA組發(fā)生率為8%，DCA組19%。以更靈敏的TNT、TNI為指標，圍手術(shù)期心梗發(fā)生率就更高，常規(guī)PTCA組為30%～40%。從發(fā)生微栓塞的頻率來看，定向旋切>旋磨>支架置入>PTCA；從病變的性質(zhì)來看，彌漫的病變、長病變、多支病變及橋病變最易發(fā)生微栓塞，導致圍手術(shù)期心肌梗塞。
(一)定向冠狀動脈內(nèi)膜切除術(shù)(DCA)
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這種手術(shù)裝置中雖然有用來儲存并回收切下來的斑塊組織，但臨床觀察表明，手術(shù)過程中極易造成遠端微栓塞的發(fā)生，術(shù)后血心肌酶常明顯升高。對術(shù)后死亡的患者尸檢發(fā)現(xiàn)，血管遠端有鈣化的粥樣斑塊栓子；核素顯像示，術(shù)中患者常有一過性的灌注缺損區(qū)，心肌酶升高越多，其灌注缺損區(qū)也越大；與旋磨術(shù)、支架或球囊成形術(shù)相比，DCA發(fā)生圍手術(shù)期微心肌梗死率更高。CAVEAT研究發(fā)現(xiàn)，動脈內(nèi)膜切除術(shù)心肌缺血發(fā)生率高于PTCA。EPIC研究中，動脈內(nèi)膜切除術(shù)發(fā)生非Q波心肌梗死亦明顯高于PTCA組。
(二)靜脈橋介入治療
在心臟搭橋手術(shù)后，大隱靜脈橋再狹窄介入治療中的“無復流”現(xiàn)象始終令人頭痛，目前多認為它與粥樣斑塊碎片引起的微栓塞有密切關(guān)系。由于大隱靜脈橋的粥樣斑塊組織多為大而軟的脆性斑塊，極易造成破裂、脫落及血栓形成。組織學檢查發(fā)現(xiàn)，球囊成形術(shù)極易導致靜脈橋斑塊破裂，破裂的粥樣斑塊釋放的強烈致栓物使微血管發(fā)生栓塞，常導致非Q波心梗的發(fā)生。在EPIC研究中，約18%的患者有遠端栓塞，abciximab治療可使這種并發(fā)癥降至2%，也就降低了非Q波心肌梗死的發(fā)生。用抽吸的方法，將切除的粥樣斑塊碎片吸除，同樣不能防止微栓塞的發(fā)生，遺漏的小碎片、斑塊中釋放出的組織因子等均可強烈致血小板聚集、活化，形成微栓塞。發(fā)生遠端栓塞的患者，住院死亡率明顯高于無遠端栓塞者。
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(三)CABG手術(shù)
可能是由于機械操作的緣故使斑塊容易破裂，在CABG手術(shù)中，遠端血管發(fā)生栓塞的比例遠高于PTCA手術(shù)，包括卒中、認知障礙、視力缺陷、記憶力下降等。
(四)溶栓治療與栓塞
溶栓治療亦造成了致栓環(huán)境，如纖維蛋白脫落，凝血酶釋放使血小板激活釋放PAI-1等，同樣會發(fā)生遠端微栓塞。新型溶栓劑雖然在冠狀動脈開通率上優(yōu)于第一、第二代溶栓劑，但對死亡率幾乎沒有明顯影響。一組對32例球囊成形術(shù)或溶栓治療3周內(nèi)死亡的尸體解剖發(fā)現(xiàn)，81%的患者有冠脈內(nèi)微栓塞形成，大部分不是血栓就是粥樣斑塊物質(zhì)。新出現(xiàn)的ECG異常、新發(fā)生的梗死或治療后梗死范圍的擴大，皆與反復的微栓塞所造成的反復心肌缺血有關(guān)。早在1986年，Neuke等就報告了溶栓治療可造成遠端栓塞，并且從組織學上加以證實。新的抗血小板藥物GPⅡb/Ⅲa單克隆抗體加溶栓治療可減少栓塞的發(fā)生；采用超聲纖溶導管，可將血栓完全溶解。
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栓子形成的檢測
(一)肌鈣蛋白測定
對因遠端栓塞而導致心肌損傷的患者來說，肌鈣蛋白T(TnT)和肌鈣蛋白I(TnI)是判斷心肌損傷的敏感指標，較CK-MB敏感得多。對急性冠脈綜合征的患者，用此指標進行危險程度分層亦非常有用，其升高常提示預后不良，對指導不穩(wěn)定型心絞痛患者是否需接受abciximab治療非常有用。CAPTURE研究、PRISM研究都發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白是指導治療的重要指標。PRISM研究中，TnT陽性者接受tirofiban治療，可明顯降低死亡率，無論是介入組還是溶栓組；另外，在FR1SC研究中，肌鈣蛋白和C-反應蛋白是心源性死亡的獨立預測因素，長期用低分子量肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛的患者，其TnT的陽性率亦降低，心臟事件的發(fā)生亦減少。因此，肌鈣蛋白可作為是否發(fā)生遠端栓塞導致心肌損傷的指標，C-反應蛋白的檢測對預后估計亦有幫助。
(二)影像學檢查
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影像學檢查主要包括心肌超聲造影顯像和核磁共振(MRI)，二者都可對有無栓塞做出評估；冠脈血流儲備檢測、SPECT等亦可用于檢測冠脈微循環(huán)功能。
1、心肌超聲造影顯像 心肌超聲造影顯像應用靜脈內(nèi)注射含氟碳白蛋白微氣泡來檢測心肌組織的灌注，其原理是利用直徑小得足以通過微循環(huán)的微小氣泡進入組織中，利用超聲顯像儀進行檢測；因超聲波的反射強度取決于兩種介質(zhì)聲阻差的大小，聲阻差越大反射波越強，圖像越清晰，分辨率越好；人體組織的聲阻遠遠大于氣泡聲阻，當超聲波遇到進入微循環(huán)的這些微小氣泡時，產(chǎn)生大大高于普通B超的背向散射能量，使心肌顯像更加清晰，達到診斷冠狀動脈微循環(huán)的目的。通過這種檢測發(fā)現(xiàn)，達到TIMI Ⅲ 血流的患者，有相當一部分人存在微血管灌注異常，即使心外膜血管完全通暢，心功能卻恢復不良。這部分患者在發(fā)生急性心肌梗死后心室重構(gòu)，左室舒張末期容量增加；另一部分達TIMIⅢ級患者中，29%心肌灌注有異常，經(jīng)過抗血小板治療，血運重建后，左室舒張末期容量明顯降低，而未重建者卻明顯增加，提示微血管栓塞直接影響患者心功能的恢復。
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2、核磁共振檢查 高分辨率MRI可定量檢測微血栓的范圍，與放射微球血流測定類似，并在一定程度上與組織學檢查一樣準確可靠。WU等隨訪檢查了44例心梗2年后的患者，有微血管栓塞的患者心臟事件的發(fā)生率明顯高于無微血管栓塞者(45%對 9%，P < 0.0001)。即使對心梗范圍進行校正后，微血管栓塞亦為影響預后的獨立危險因素；在隨訪6個月時，微血管栓塞組17例心肌有纖維斑痕形成、心室重構(gòu)。因此，傳統(tǒng)的再灌注的金標準TIMI Ⅲ級血流，并不代表心肌有充分的血流灌注，而灌注不良將導致左室功能降低、心室重構(gòu)和心血管事件增加。
3、多普勒壓力導絲測定 壓力導絲測定能較準確地評價冠狀動脈狹窄對心肌灌注的影響。
(三)心電圖檢查
心電圖ST段改變在檢查冠脈血流及組織灌注方面仍然非常有用。AMI一周后， ST段回落大于70%提示左室功能將基本能維持正常。持續(xù)檢測ST段可觀察血流重建或是否發(fā)生血管再堵塞。ST段改變與相差超聲檢查結(jié)果非常吻合。對一組冠脈造影顯示TIMIⅢ級血流患者的資料分析發(fā)現(xiàn)，abciximab+小劑量t-PA組，ST段回落明顯高于標準t-PA組(69%對44%，P< 0.0002)。可以預測，這組患者的死亡率亦會低于標準組，這項研究仍在進行中。因此，對顯示組織灌注及指導治療上，心電圖仍然有相當高的價值。
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栓塞的防治
藥物治療主要集中在抗血小板活化與聚集，新的抗血小板藥物——血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑己取得了良好的療效；另外，針對改善心肌組織灌注、恢復心肌代謝及減輕炎癥反應，鈣離于拮抗劑維拉帕米和鉀通道阻滯劑尼可地爾及極化液都有一定的療效，但尚缺乏大規(guī)模的臨床研究�？寡字委熢趧游飳嶒炛杏幸欢ǒ熜ВR床研究卻令人失望。其他如抑制補體激活、粘附分子抗體等尚處于研究階段。近來，已設計出防止栓子脫落流向遠端的收集裝置。Percusurge球囊通過吸收管，幾乎可完全回收在介入治療中所產(chǎn)生的致栓性物質(zhì)；另一種Angiogard籃狀球囊，亦有相同的功效。但這兩種裝置都有各自的缺點，前者仍然有部分失敗，并且對小于50 μm的微小斑塊則不能回收，仍有可能形成部分微栓塞。后者在手術(shù)時會造成短時間冠脈堵塞，部分患者不能耐受，由于難以同時進行冠脈造影，從而使手術(shù)難度也加大。
結(jié) 語
介入治療的目的不僅是開通上游血流，下游血流的通暢同樣非常重要。引起血流障礙的較大血栓導致急性冠脈事件，較小的栓子所造成的微血管床的異常可明顯影響患者的癥狀及預后。藥物治療，特別是抗血小板治療，能明顯降低微栓塞的形成。, http://www.www.srpcoatings.com(葛均波沈成興)
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