肌鈣蛋白在Acs中的正確應(yīng)用
肌鈣蛋白(Tn)是心肌與骨骼肌的收縮調(diào)節(jié)蛋白，心肌肌鈣蛋白(cTn)是心肌細(xì)胞的特異性蛋白，一般在血液中含量極低，幾乎測不到，心肌損傷時cTn釋放入血。cTnT/I檢測心肌損傷的敏感性和特異性很高，尤其對微小心肌損傷(MMD)的檢測有特殊的臨床價值。近10年來，cTnT/I的應(yīng)用價值已得到普遍認(rèn)可，尤其已廣泛應(yīng)用于急性冠脈綜合征(ACS)。但在不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)和急性心肌梗死(AMI)中的應(yīng)用意義是有區(qū)別的。
在UAP中的應(yīng)用
近年來，廣大心血管病醫(yī)師已認(rèn)識并重視UAP。由于UAP斑塊病變不穩(wěn)定，因而臨床征象也不穩(wěn)定，包括惡化勞累型心絞痛和較重的初發(fā)勞累型心絞痛。如得不到及時診斷和治療，會加重病變發(fā)展，導(dǎo)致AMI、猝死等。
但UAP高危患者臨床上難以識別，尤其當(dāng)全科醫(yī)師、急診科醫(yī)師尚無足夠經(jīng)驗去識別時，或?qū)⒉∪寺┰\放回家，或誤診將過多病人留觀，造成醫(yī)療費用過度增加和患者不必要的緊張。近5～10年來，我國各大醫(yī)院開始常規(guī)檢測cTn。cTnT/I是心肌損傷的特異性標(biāo)志物，cTn陽性的患者心性事件發(fā)生率較高(約20%～30%)。但cTn檢測結(jié)果的意義在于，它的陰性預(yù)測值很高，即主要幫助醫(yī)師除外低危患者。
, http://www.www.srpcoatings.com
準(zhǔn)確地說，對UAP患者而言，cTn并不是診斷指標(biāo)，而只是用于危險分層。cTn陰性并不能否定UAP，只是高危的可能性較小。而UAP的診斷主要依靠臨床變化及發(fā)作時心電圖ST-T的動態(tài)改變，即發(fā)作時ST段明顯下降或上升。cTn陽性意味著該患者已發(fā)生MMD，比cTn陰性患者預(yù)后差，并有可能發(fā)生AMI、猝死。如果在門急診應(yīng)用cTnT/I對胸痛患者進(jìn)行危險分層，就可以及時識別高危患者，對他們進(jìn)行積極治療，即使不能收住院，最起碼也應(yīng)留院觀察，不能輕易放回家!
在AMI中的應(yīng)用
敏感性和特異性強(qiáng) cTn是比CK-MB、CK敏感性、特異性更強(qiáng)的生化標(biāo)志物，不僅能測出MMD，而且在AMI時，峰值升高倍數(shù)，顯著高于CK、CB-MB的升高標(biāo)準(zhǔn)。Braunwald所著的《心臟病學(xué)》指出，在AMI中CK-MB通常增加到參考值的10～20倍，而cTn一般均在參考值的20倍以上。
診斷時間窗寬 AMI中cTn升高持續(xù)時間比CK、CK-MB長。CK、CK-MB常在MI癥狀發(fā)作后4～6小時后開始升高，24小時達(dá)高峰，72～96小時后恢復(fù)正常。而cTn在MI 3～6小時內(nèi)陽性檢出率可達(dá)30%～50%，而且持續(xù)升高數(shù)天至兩周(7～14天)。
, 百拇醫(yī)藥
可見，盡管cTn診斷AMI的特異性、敏感性強(qiáng)，但也不是在AMI發(fā)作后馬上就會升高呈陽性，血漿cTn的升高仍在心電圖特征性變化(ST段持續(xù)抬高)之后，所以在臨床工作中絕不能單憑cTn是否陽性確定AMI。如果患者已經(jīng)出現(xiàn)異常的心電圖變化(ST段抬高、出現(xiàn)新的Q波或左束支傳導(dǎo)阻滯等)，按照WHO標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)可以判斷AMI時，應(yīng)立即進(jìn)行血管再通治療(藥物溶栓或急診PTCA)，而沒有必要再檢測心臟標(biāo)志物，更不能等到檢驗結(jié)果后再開始治療，這樣不僅延誤治療時機(jī)，而且常會因為cTn未呈陽性結(jié)果(發(fā)病4小時以內(nèi))而漏診，即某些醫(yī)師說“已抽取了溶栓藥，只因cTn陰性就放棄了溶栓治療”。這種錯誤治療源于對cTn的不全面認(rèn)識。同理，以患者就診或入院時cTn是否陽性來判斷AMI的預(yù)后也是錯誤的。
目前，由于cTn的臨床應(yīng)用時間還很短，在AMI中的應(yīng)用還存在一些問題需進(jìn)一步解決：(1)cTn的兩個臨床決定限，即MMD與AMI的診斷限。cTn升高到多少意味著存在MMD，升高多少倍才能診斷AMI，目前尚無定論。今年的國際會議也將其列在討論之中；(2)如何依據(jù)cTn的動態(tài)變化，包括曲線形態(tài)(雙峰、單峰等)、峰值時間等來臨床判斷MI后血管再通情況。
cTnT/I的高敏感性與高特異性，必將使其在ACS中的應(yīng)用日趨廣泛，其應(yīng)用價值也會逐步增高。但需指出的是，先進(jìn)的技術(shù)只有正確地引入及指導(dǎo)臨床實踐，才能帶來真正的臨床益處。我們應(yīng)在臨床實踐中不斷總結(jié)，真正提高認(rèn)識和應(yīng)用水平。, 百拇醫(yī)藥(吳學(xué)思)
在UAP中的應(yīng)用
近年來，廣大心血管病醫(yī)師已認(rèn)識并重視UAP。由于UAP斑塊病變不穩(wěn)定，因而臨床征象也不穩(wěn)定，包括惡化勞累型心絞痛和較重的初發(fā)勞累型心絞痛。如得不到及時診斷和治療，會加重病變發(fā)展，導(dǎo)致AMI、猝死等。
但UAP高危患者臨床上難以識別，尤其當(dāng)全科醫(yī)師、急診科醫(yī)師尚無足夠經(jīng)驗去識別時，或?qū)⒉∪寺┰\放回家，或誤診將過多病人留觀，造成醫(yī)療費用過度增加和患者不必要的緊張。近5～10年來，我國各大醫(yī)院開始常規(guī)檢測cTn。cTnT/I是心肌損傷的特異性標(biāo)志物，cTn陽性的患者心性事件發(fā)生率較高(約20%～30%)。但cTn檢測結(jié)果的意義在于，它的陰性預(yù)測值很高，即主要幫助醫(yī)師除外低危患者。
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準(zhǔn)確地說，對UAP患者而言，cTn并不是診斷指標(biāo)，而只是用于危險分層。cTn陰性并不能否定UAP，只是高危的可能性較小。而UAP的診斷主要依靠臨床變化及發(fā)作時心電圖ST-T的動態(tài)改變，即發(fā)作時ST段明顯下降或上升。cTn陽性意味著該患者已發(fā)生MMD，比cTn陰性患者預(yù)后差，并有可能發(fā)生AMI、猝死。如果在門急診應(yīng)用cTnT/I對胸痛患者進(jìn)行危險分層，就可以及時識別高危患者，對他們進(jìn)行積極治療，即使不能收住院，最起碼也應(yīng)留院觀察，不能輕易放回家!
在AMI中的應(yīng)用
敏感性和特異性強(qiáng) cTn是比CK-MB、CK敏感性、特異性更強(qiáng)的生化標(biāo)志物，不僅能測出MMD，而且在AMI時，峰值升高倍數(shù)，顯著高于CK、CB-MB的升高標(biāo)準(zhǔn)。Braunwald所著的《心臟病學(xué)》指出，在AMI中CK-MB通常增加到參考值的10～20倍，而cTn一般均在參考值的20倍以上。
診斷時間窗寬 AMI中cTn升高持續(xù)時間比CK、CK-MB長。CK、CK-MB常在MI癥狀發(fā)作后4～6小時后開始升高，24小時達(dá)高峰，72～96小時后恢復(fù)正常。而cTn在MI 3～6小時內(nèi)陽性檢出率可達(dá)30%～50%，而且持續(xù)升高數(shù)天至兩周(7～14天)。
, 百拇醫(yī)藥
可見，盡管cTn診斷AMI的特異性、敏感性強(qiáng)，但也不是在AMI發(fā)作后馬上就會升高呈陽性，血漿cTn的升高仍在心電圖特征性變化(ST段持續(xù)抬高)之后，所以在臨床工作中絕不能單憑cTn是否陽性確定AMI。如果患者已經(jīng)出現(xiàn)異常的心電圖變化(ST段抬高、出現(xiàn)新的Q波或左束支傳導(dǎo)阻滯等)，按照WHO標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)可以判斷AMI時，應(yīng)立即進(jìn)行血管再通治療(藥物溶栓或急診PTCA)，而沒有必要再檢測心臟標(biāo)志物，更不能等到檢驗結(jié)果后再開始治療，這樣不僅延誤治療時機(jī)，而且常會因為cTn未呈陽性結(jié)果(發(fā)病4小時以內(nèi))而漏診，即某些醫(yī)師說“已抽取了溶栓藥，只因cTn陰性就放棄了溶栓治療”。這種錯誤治療源于對cTn的不全面認(rèn)識。同理，以患者就診或入院時cTn是否陽性來判斷AMI的預(yù)后也是錯誤的。
目前，由于cTn的臨床應(yīng)用時間還很短，在AMI中的應(yīng)用還存在一些問題需進(jìn)一步解決：(1)cTn的兩個臨床決定限，即MMD與AMI的診斷限。cTn升高到多少意味著存在MMD，升高多少倍才能診斷AMI，目前尚無定論。今年的國際會議也將其列在討論之中；(2)如何依據(jù)cTn的動態(tài)變化，包括曲線形態(tài)(雙峰、單峰等)、峰值時間等來臨床判斷MI后血管再通情況。
cTnT/I的高敏感性與高特異性，必將使其在ACS中的應(yīng)用日趨廣泛，其應(yīng)用價值也會逐步增高。但需指出的是，先進(jìn)的技術(shù)只有正確地引入及指導(dǎo)臨床實踐，才能帶來真正的臨床益處。我們應(yīng)在臨床實踐中不斷總結(jié)，真正提高認(rèn)識和應(yīng)用水平。, 百拇醫(yī)藥(吳學(xué)思)
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