急性心肌梗死診斷和治療指南(續(xù))
二、ST段抬高或伴左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI住院治療(上接2002年3月14日第3版)
(二)再灌注治療
1.溶栓治療：
(1)溶栓治療的適應(yīng)證：
①2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)，或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯(影響ST段分析)，起病時(shí)間< 12小時(shí)，年齡< 75歲(ACC/AHA指南列為Ⅰ 類適應(yīng)證)。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓<100 mmHg)或心率增快(>100次/分鐘)患者治療意義更大。
②ST段抬高，年齡>75歲。對(duì)這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。(ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證)。
③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證)。
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④高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓>180 mmHg和(或)舒張壓>110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等)，將血壓降至150/90 mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)(ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證)。
雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療(ACC/AHA指南列為Ⅲ類適應(yīng)證)。
(2)溶栓治療的禁忌證及注意事項(xiàng)：
⑴既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。⑵顱內(nèi)腫瘤。⑶近期(2～4周)活動(dòng)性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外)。⑷可疑主動(dòng)脈夾層。⑸入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(> 180/110 mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史。⑹目前正在使用治療劑量的抗凝藥(國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2～3)，已知有出血傾向。⑺近期(2～4周)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間(>10 min)的心肺復(fù)蘇。⑻近期(< 3周)外科大手術(shù)。⑼近期(< 2周)在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑽曾使用鏈激酶(尤其5天～2年內(nèi)使用者)或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。⑾妊娠。⑿活動(dòng)性消化性潰瘍。
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(3)溶栓劑的使用方法：
①尿激酶：根據(jù)我國的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前建議劑量為150萬U左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000 U，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
②鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國際上進(jìn)行的幾組大規(guī)模臨床試驗(yàn)及國內(nèi)的研究，建議150萬U于l小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000 U，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
③重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA):國外較為普遍的用法為加速給藥方案(即GUSTO方案)，首先靜脈注射15 mg，繼之在30 分鐘內(nèi)靜脈滴注0.75 mg/kg(不超過50 mg)，再在60 分鐘內(nèi)靜脈滴注0.5 mg/kg(不超過35 mg)。給藥前靜脈注射肝素5000 U,繼之以1000 U/h的速率靜脈滴注，以aPTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使aPTT維持在60～80秒。鑒于東西方人群凝血活性可能存在差異，以及我國腦出血發(fā)生率高于西方人群，我國進(jìn)行的TUCC臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用50 mg rt-PA(8 mg靜脈注射，42 mg在90 分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上)，也取得較好療效，出血需要輸血及腦出血發(fā)生率與尿激酶無顯著差異。
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2.介入治療：
(1)直接PTCA：
①直接PTCA的適應(yīng)證：
a.在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，直接PTCA可作為溶栓治療的替代治療，但直接PTCA必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，在有適宜條件的導(dǎo)管室于發(fā)病12小時(shí)內(nèi)或雖超過12小時(shí)但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí)，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PTCA(ACC/AHA指南列為Ⅰ 類適應(yīng)證)。
施標(biāo)準(zhǔn)：能在入院90分鐘內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。
人員標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)立進(jìn)行PTCA超過每年30例。
導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：PTCA>100例/年，有心外科條件。
操作標(biāo)準(zhǔn)：AMI直接PTCA成功率在90%以上；無急診冠脈搭橋術(shù)(CABG)、腦卒中或死亡；在所有送到導(dǎo)管室的患者中，實(shí)際完成PTCA者達(dá)85%以上。
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b.急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡< 75歲，AMI發(fā)病在36小時(shí)內(nèi)，并且血運(yùn)重建術(shù)可在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PTCA治療(ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)證)。
c.適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段(ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證)。
d.AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI血流≤2級(jí))，如可在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)完成，可考慮進(jìn)行PTCA(ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證)。
②注意事項(xiàng)：在AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PTCA。發(fā)病12小時(shí)以上或己接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PTCA。直接PTCA必須避免時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。
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近年來，AMI患者用介入治療達(dá)到即刻再灌注的最新進(jìn)展是原發(fā)性支架置入術(shù)，根據(jù)Zwolle、STENT-PAMI等原發(fā)置入支架與直接PTCA的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，常規(guī)置入支架在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶血管重建術(shù)方面優(yōu)于直接PTCA和僅在夾層、急性閉塞或?yàn)l臨閉塞時(shí)緊急置入支架。因此，支架置入術(shù)可較廣泛用于AMI患者的機(jī)械性再灌注治療。
(2)補(bǔ)救性PTCA：對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。
建議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，若TIMI血流0～2級(jí)，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。尤其對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高�；颊咭饬x更大。
(3)溶栓治療再通者PTCA的選擇：對(duì)溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA。建議對(duì)溶栓治療成功的患者，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7～10天后進(jìn)行擇期冠脈造影，若病變適宜可行PTCA。
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(三)藥物治療
1.硝酸酯類藥物：
常用的硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5-單硝山梨醇酯。
綜合臨床試驗(yàn)資料顯示，AMI患者使用硝酸酯可輕度降低病死率，AMI早期通常給予硝酸甘油靜脈滴注24～48小時(shí)。對(duì)AMI伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量開始，即10 μg/min，可酌情逐漸增加劑量，每5～10 min增加5-10 μg，直至癥狀控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10 mmHg或高血壓患者動(dòng)脈收縮壓降低30 mmHg為有效治療劑量。在靜脈滴注過程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90 mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用。靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過100 μg/min為宜，過高劑量可增加低血壓的危險(xiǎn)，對(duì)AMI患者同樣是不利的。硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注的時(shí)限為24～48小時(shí)，開始24小時(shí)一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，后24小時(shí)若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2～7 mg/h,開始劑量30 μg/min，觀察30 分鐘以上，如無不良反應(yīng)可逐漸加量。靜脈用藥后可使用口服制劑如硝酸異山梨酯或5-單硝山梨醇酯等繼續(xù)治療。硝酸異山梨酯口服常用劑量為10～20 mg，每日3次或4次，5-單硝山梨醇酯為20-40 mg，每日2次。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)有頭痛、反射性心動(dòng)過速和低血壓等。該藥的禁忌證為AMI合并低血壓(收縮壓≤90 mm Hg)或心動(dòng)過速(心率>100次/min)，下壁伴右室梗死時(shí)即使無低血壓也應(yīng)慎用。
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2.抗血小板治療：
冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物。
(1)阿司匹林：阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使凝血烷A2(血栓素A2，TXA2)合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。AMI急性期，阿司匹林使用劑量應(yīng)在150～300 mg/d之間，首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林，或腸溶阿司匹林嚼服以達(dá)到迅速吸收的目的。3天后改為小劑量50～150 mg/d維持。
(2)噻氯匹定和氯吡格雷：噻氯匹定作用機(jī)制不同于阿司匹林，主要抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集�？诜�24～48小時(shí)起作用，3～5天達(dá)高峰。開始服用的劑量為250 mg，每日2次，1～2周后改為250 mg，每日1次維持。該藥起作用慢，不適合急需抗血小板治療的臨床情況(如AMI溶栓前)，多用于對(duì)阿司匹林過敏或禁忌的患者或者與阿司匹林聯(lián)合用于置入支架的AMI患者。該藥的主要不良反應(yīng)是中性粒細(xì)胞及血小板減少，應(yīng)用時(shí)需注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)上述副作用應(yīng)立即停藥。
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氯吡格雷是新型ADP受體拮抗劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定十分相似，與后者不同的是口服后起效快，不良反應(yīng)明顯低于噻氯匹定，現(xiàn)已成為噻氯匹定替代藥物。初始劑量300 mg，以后劑量75 mg/d維持。
3.抗凝治療：
凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。
(1)普通肝素：肝素作為對(duì)抗凝血酶的藥物在臨床應(yīng)用最普遍，對(duì)于ST段抬高的AMI，肝素作為溶栓治療的輔助用藥；對(duì)于非ST段抬高的AMI，靜脈滴注肝素為常規(guī)治療。一般使用方法是先靜脈推注5000 U沖擊量，繼之以1000 U/h維持靜脈滴注，每4～6小時(shí)測(cè)定1次aPTT或ACT，以便于及時(shí)調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時(shí)間延長至對(duì)照的1.5～2.0倍。靜脈肝素一般使用時(shí)間為48～72小時(shí)，以后可改用皮下注射7500 U每12小時(shí)1次，注射2～3天。如果存在體循環(huán)血栓形成的傾向，如左心室有附壁血栓形成/心房顫動(dòng)或有靜脈血栓栓塞史的患者，靜脈肝素治療時(shí)間可適當(dāng)延長或改口服抗凝藥物。
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肝素作為AMI溶栓治療的輔助治療，隨溶栓制劑不同用法亦有不同。rt-PA為選擇性溶栓劑，半衰期短，對(duì)全身纖維蛋白原影響較小，血栓溶解后仍有再次血栓形成的可能，故需要與充分抗凝治療相結(jié)合。溶栓前先靜脈注射肝素5000U沖擊量，繼之以1000 U/h維持靜脈滴注48小時(shí)，根據(jù)aPTT或ACT調(diào)整肝素劑量(方法同上)。48小時(shí)后改用皮下肝素7500U，每日2次，治療2～3天。
尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對(duì)全身凝血系統(tǒng)影響很大，包括消耗因子Ⅴ和Ⅷ，大量降解纖維蛋白原，因此溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后6小時(shí)開始測(cè)定aPTT或ACT，待aPTT恢復(fù)到對(duì)照時(shí)間2倍以內(nèi)時(shí)(約70秒)開始給予皮下肝素治療。對(duì)于因就診晚，已失去溶栓治療機(jī)會(huì)，臨床未顯示有自發(fā)再通情況，或雖經(jīng)溶栓治療臨床判斷梗死相關(guān)血管未能再通的患者，肝素靜脈滴注治療是否有利并無充分證據(jù)，相反，對(duì)于大面積前壁心肌梗死的患者有增加心臟破裂的傾向。在此情況下，以采用皮下注射肝素治療較為穩(wěn)妥。
(2)低分子量肝素：鑒于低分子量肝素有應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，建議可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，不是泛指所有品種的低分子量肝素都能成為替代靜脈滴注普通肝素的藥物。 (未完待續(xù)), 百拇醫(yī)藥
(二)再灌注治療
1.溶栓治療：
(1)溶栓治療的適應(yīng)證：
①2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)，或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯(影響ST段分析)，起病時(shí)間< 12小時(shí)，年齡< 75歲(ACC/AHA指南列為Ⅰ 類適應(yīng)證)。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓<100 mmHg)或心率增快(>100次/分鐘)患者治療意義更大。
②ST段抬高，年齡>75歲。對(duì)這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。(ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證)。
③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證)。
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④高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓>180 mmHg和(或)舒張壓>110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等)，將血壓降至150/90 mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)(ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證)。
雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療(ACC/AHA指南列為Ⅲ類適應(yīng)證)。
(2)溶栓治療的禁忌證及注意事項(xiàng)：
⑴既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。⑵顱內(nèi)腫瘤。⑶近期(2～4周)活動(dòng)性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外)。⑷可疑主動(dòng)脈夾層。⑸入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(> 180/110 mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史。⑹目前正在使用治療劑量的抗凝藥(國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2～3)，已知有出血傾向。⑺近期(2～4周)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間(>10 min)的心肺復(fù)蘇。⑻近期(< 3周)外科大手術(shù)。⑼近期(< 2周)在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑽曾使用鏈激酶(尤其5天～2年內(nèi)使用者)或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。⑾妊娠。⑿活動(dòng)性消化性潰瘍。
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(3)溶栓劑的使用方法：
①尿激酶：根據(jù)我國的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前建議劑量為150萬U左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000 U，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
②鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國際上進(jìn)行的幾組大規(guī)模臨床試驗(yàn)及國內(nèi)的研究，建議150萬U于l小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000 U，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
③重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA):國外較為普遍的用法為加速給藥方案(即GUSTO方案)，首先靜脈注射15 mg，繼之在30 分鐘內(nèi)靜脈滴注0.75 mg/kg(不超過50 mg)，再在60 分鐘內(nèi)靜脈滴注0.5 mg/kg(不超過35 mg)。給藥前靜脈注射肝素5000 U,繼之以1000 U/h的速率靜脈滴注，以aPTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使aPTT維持在60～80秒。鑒于東西方人群凝血活性可能存在差異，以及我國腦出血發(fā)生率高于西方人群，我國進(jìn)行的TUCC臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用50 mg rt-PA(8 mg靜脈注射，42 mg在90 分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上)，也取得較好療效，出血需要輸血及腦出血發(fā)生率與尿激酶無顯著差異。
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2.介入治療：
(1)直接PTCA：
①直接PTCA的適應(yīng)證：
a.在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，直接PTCA可作為溶栓治療的替代治療，但直接PTCA必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，在有適宜條件的導(dǎo)管室于發(fā)病12小時(shí)內(nèi)或雖超過12小時(shí)但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí)，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PTCA(ACC/AHA指南列為Ⅰ 類適應(yīng)證)。
施標(biāo)準(zhǔn)：能在入院90分鐘內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。
人員標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)立進(jìn)行PTCA超過每年30例。
導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：PTCA>100例/年，有心外科條件。
操作標(biāo)準(zhǔn)：AMI直接PTCA成功率在90%以上；無急診冠脈搭橋術(shù)(CABG)、腦卒中或死亡；在所有送到導(dǎo)管室的患者中，實(shí)際完成PTCA者達(dá)85%以上。
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b.急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡< 75歲，AMI發(fā)病在36小時(shí)內(nèi)，并且血運(yùn)重建術(shù)可在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PTCA治療(ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)證)。
c.適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段(ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證)。
d.AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI血流≤2級(jí))，如可在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)完成，可考慮進(jìn)行PTCA(ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證)。
②注意事項(xiàng)：在AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PTCA。發(fā)病12小時(shí)以上或己接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PTCA。直接PTCA必須避免時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。
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近年來，AMI患者用介入治療達(dá)到即刻再灌注的最新進(jìn)展是原發(fā)性支架置入術(shù)，根據(jù)Zwolle、STENT-PAMI等原發(fā)置入支架與直接PTCA的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，常規(guī)置入支架在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶血管重建術(shù)方面優(yōu)于直接PTCA和僅在夾層、急性閉塞或?yàn)l臨閉塞時(shí)緊急置入支架。因此，支架置入術(shù)可較廣泛用于AMI患者的機(jī)械性再灌注治療。
(2)補(bǔ)救性PTCA：對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。
建議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，若TIMI血流0～2級(jí)，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。尤其對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高�；颊咭饬x更大。
(3)溶栓治療再通者PTCA的選擇：對(duì)溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA。建議對(duì)溶栓治療成功的患者，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7～10天后進(jìn)行擇期冠脈造影，若病變適宜可行PTCA。
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(三)藥物治療
1.硝酸酯類藥物：
常用的硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5-單硝山梨醇酯。
綜合臨床試驗(yàn)資料顯示，AMI患者使用硝酸酯可輕度降低病死率，AMI早期通常給予硝酸甘油靜脈滴注24～48小時(shí)。對(duì)AMI伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量開始，即10 μg/min，可酌情逐漸增加劑量，每5～10 min增加5-10 μg，直至癥狀控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10 mmHg或高血壓患者動(dòng)脈收縮壓降低30 mmHg為有效治療劑量。在靜脈滴注過程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90 mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用。靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過100 μg/min為宜，過高劑量可增加低血壓的危險(xiǎn)，對(duì)AMI患者同樣是不利的。硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注的時(shí)限為24～48小時(shí)，開始24小時(shí)一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，后24小時(shí)若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2～7 mg/h,開始劑量30 μg/min，觀察30 分鐘以上，如無不良反應(yīng)可逐漸加量。靜脈用藥后可使用口服制劑如硝酸異山梨酯或5-單硝山梨醇酯等繼續(xù)治療。硝酸異山梨酯口服常用劑量為10～20 mg，每日3次或4次，5-單硝山梨醇酯為20-40 mg，每日2次。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)有頭痛、反射性心動(dòng)過速和低血壓等。該藥的禁忌證為AMI合并低血壓(收縮壓≤90 mm Hg)或心動(dòng)過速(心率>100次/min)，下壁伴右室梗死時(shí)即使無低血壓也應(yīng)慎用。
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2.抗血小板治療：
冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物。
(1)阿司匹林：阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使凝血烷A2(血栓素A2，TXA2)合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。AMI急性期，阿司匹林使用劑量應(yīng)在150～300 mg/d之間，首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林，或腸溶阿司匹林嚼服以達(dá)到迅速吸收的目的。3天后改為小劑量50～150 mg/d維持。
(2)噻氯匹定和氯吡格雷：噻氯匹定作用機(jī)制不同于阿司匹林，主要抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集�？诜�24～48小時(shí)起作用，3～5天達(dá)高峰。開始服用的劑量為250 mg，每日2次，1～2周后改為250 mg，每日1次維持。該藥起作用慢，不適合急需抗血小板治療的臨床情況(如AMI溶栓前)，多用于對(duì)阿司匹林過敏或禁忌的患者或者與阿司匹林聯(lián)合用于置入支架的AMI患者。該藥的主要不良反應(yīng)是中性粒細(xì)胞及血小板減少，應(yīng)用時(shí)需注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)上述副作用應(yīng)立即停藥。
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氯吡格雷是新型ADP受體拮抗劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定十分相似，與后者不同的是口服后起效快，不良反應(yīng)明顯低于噻氯匹定，現(xiàn)已成為噻氯匹定替代藥物。初始劑量300 mg，以后劑量75 mg/d維持。
3.抗凝治療：
凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。
(1)普通肝素：肝素作為對(duì)抗凝血酶的藥物在臨床應(yīng)用最普遍，對(duì)于ST段抬高的AMI，肝素作為溶栓治療的輔助用藥；對(duì)于非ST段抬高的AMI，靜脈滴注肝素為常規(guī)治療。一般使用方法是先靜脈推注5000 U沖擊量，繼之以1000 U/h維持靜脈滴注，每4～6小時(shí)測(cè)定1次aPTT或ACT，以便于及時(shí)調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時(shí)間延長至對(duì)照的1.5～2.0倍。靜脈肝素一般使用時(shí)間為48～72小時(shí)，以后可改用皮下注射7500 U每12小時(shí)1次，注射2～3天。如果存在體循環(huán)血栓形成的傾向，如左心室有附壁血栓形成/心房顫動(dòng)或有靜脈血栓栓塞史的患者，靜脈肝素治療時(shí)間可適當(dāng)延長或改口服抗凝藥物。
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肝素作為AMI溶栓治療的輔助治療，隨溶栓制劑不同用法亦有不同。rt-PA為選擇性溶栓劑，半衰期短，對(duì)全身纖維蛋白原影響較小，血栓溶解后仍有再次血栓形成的可能，故需要與充分抗凝治療相結(jié)合。溶栓前先靜脈注射肝素5000U沖擊量，繼之以1000 U/h維持靜脈滴注48小時(shí)，根據(jù)aPTT或ACT調(diào)整肝素劑量(方法同上)。48小時(shí)后改用皮下肝素7500U，每日2次，治療2～3天。
尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對(duì)全身凝血系統(tǒng)影響很大，包括消耗因子Ⅴ和Ⅷ，大量降解纖維蛋白原，因此溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后6小時(shí)開始測(cè)定aPTT或ACT，待aPTT恢復(fù)到對(duì)照時(shí)間2倍以內(nèi)時(shí)(約70秒)開始給予皮下肝素治療。對(duì)于因就診晚，已失去溶栓治療機(jī)會(huì)，臨床未顯示有自發(fā)再通情況，或雖經(jīng)溶栓治療臨床判斷梗死相關(guān)血管未能再通的患者，肝素靜脈滴注治療是否有利并無充分證據(jù)，相反，對(duì)于大面積前壁心肌梗死的患者有增加心臟破裂的傾向。在此情況下，以采用皮下注射肝素治療較為穩(wěn)妥。
(2)低分子量肝素：鑒于低分子量肝素有應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，建議可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，不是泛指所有品種的低分子量肝素都能成為替代靜脈滴注普通肝素的藥物。 (未完待續(xù)), 百拇醫(yī)藥
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