辨證論治的境界
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第一境界是“法式檢押，對號入座”，即是把病人的病情和臨床規(guī)范相比較，對號入座，看與孰相應(yīng)，就從其證的范式名證，立法，處方。如病人有脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，惡寒者，與《傷寒論》首條“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”相一致，就可判為太陽病，以辛溫解表法治之�！鹅`樞·逆順肥瘦》對這種辨證模式進(jìn)行了概括，說：“圣人之為道者，上合于天，下合于地，中合于人事，必有明法，以起度數(shù)，法式檢押，乃后可傳焉。”這里所說的“法式”即是規(guī)范，“檢押”即是核對、對號。被習(xí)用的辨證論治范式主要是經(jīng)典著作、名家醫(yī)案及論述、教材和國家及學(xué)術(shù)團(tuán)體公布的醫(yī)療規(guī)范。利用規(guī)范進(jìn)行辨證論治具有易用性，便于掌握，但有時(shí)卻療效不顯，究其原因多與方藥應(yīng)用不當(dāng)有關(guān)。一種是“有方無藥”，《本草衍義》說：“方可持者藥也”，雖是運(yùn)用成方，但藥物用量不足，亦是達(dá)不到預(yù)期效果。如補(bǔ)陽還五湯之黃芪得用到120g才行，又如瀉心湯大黃得用到30g才見功效。另一種情況是“有藥無方”，處方之藥全合證候，藥量也不輕，但各藥之間全無組織，不分君臣佐使，是“湊合方”，也往往無效。可見，用藥細(xì)律也是治療有效的關(guān)鍵。
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第二境界是“圓機(jī)活法，醫(yī)者意也”，乃是對常規(guī)模式的突破。徐靈胎在《傷寒論類方·自序》中說：“方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變?nèi)f化，而應(yīng)用不爽�！闭�?yàn)榧膊∮胁淮_定性，才需要辨證論治。對病證，不僅需要從一切方面、一切聯(lián)系和相關(guān)因素進(jìn)行本質(zhì)辨證，還要發(fā)揮醫(yī)生思維的能動性，古人稱之為悟性，在沒有規(guī)范可循的時(shí)候，以己之意，通古人之意，切合醫(yī)理，作出證候的判別或活用治法，以用意之奇、方藥之巧而獲取療效。古代醫(yī)家把這種治法的活用稱為“法無定法”或“圓機(jī)活法”，《素問·至著教論》稱之為“愈悅意而已”，《靈樞·九針十二原》言此為“以意和之”，即后世醫(yī)家所崇尚的“醫(yī)者意也”。這是對“有是證，用是方”的突破，以治法方藥的活用，解決“古方新證，安能相值”(朱丹溪語)的問題。
第三境界是“非法為法，協(xié)辨開新”�！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》言道：“神用無方謂之圣�！边_(dá)到此等境界的人，在辨證論治時(shí)，能敏銳地捕捉病證的要害而直指病機(jī)，突破“因名識病，因病識證”(朱肱語)，壓縮思維程序而察脈證之真，從標(biāo)志性的癥狀體征就能“但見一證便是”，突破四診合參，從病證的關(guān)鍵點(diǎn)上執(zhí)簡馭繁，以“不辨”為辨。在運(yùn)用治法時(shí)，如釋家之言“非法法也”，以“非法”為最高境界；或如王應(yīng)震所言“見痰休治痰”；或如徐靈胎之“用藥如用兵”，以“一病而分治之”，設(shè)計(jì)套路，先引病邪入彀中，以次除之；或上工治未病，能“因象識變，見微知著”，治未發(fā)、治萌芽、防傳變。在臨證中，“不治之治，見癥求本”者亦屬上工。特別是能夠升華古今辨證論治理論而有創(chuàng)新者最可貴，此等協(xié)辨開新乃是創(chuàng)新，是認(rèn)識的最高本質(zhì)。例如有人讀習(xí)《傷寒論》97條，以“休作有時(shí)”為小柴胡湯證之“方眼”，又據(jù)此把小柴胡湯發(fā)揮用以治過敏性疾患，之后在臨證中對該方施以創(chuàng)造性篩選，研制了抗過敏的新方，使治一證之方發(fā)展為治一類病的新方，此等協(xié)辨開新當(dāng)是辨證論治更高層次。如果說“法式檢押，對號入座”是必然王國的界域，那么，能夠達(dá)到“圓機(jī)活法，醫(yī)者意也”者，已步入到自由王國的界域了，而“非法為法，協(xié)辨開新”者，已登入創(chuàng)新王國的門庭了。, 百拇醫(yī)藥(孟慶云)
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