中西醫(yī)結(jié)合診治慢性乙型肝炎②
編者按
“專家講壇”是本報為提高廣大中醫(yī)臨床工作者的臨床技能，特別是提高對疑難病的診治水平而開設(shè)的專欄。主講人均是對某一�？苹�?qū)２∮休^深造詣、經(jīng)驗豐富的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的臨床學(xué)家。講壇采用專題系列講座的方式，力求實用。
開篇之作--肝病治療系列講座的主講人汪承柏教授是中國人民解放軍302醫(yī)院的著名中西醫(yī)結(jié)合肝病專家，首批兩部一局老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。汪承柏教授從事肝病臨床50年，曾牽頭承擔(dān)國家科委、衛(wèi)生部中醫(yī)司“中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎”攻關(guān)課題，獲國家中醫(yī)藥管理局科技進步三等獎；牽頭承擔(dān)全軍“中西醫(yī)結(jié)合治療慢性重型肝炎”攻關(guān)課題，獲總后勤部科技進步二等獎。“六五”至“八五”連續(xù)牽頭承擔(dān)國家科委、國家中醫(yī)藥管理局“中醫(yī)中藥治療重度黃疸肝炎”攻關(guān)課題，獲總后勤部二等獎2項、總后衛(wèi)生部三等獎4獎。后獲國家計委、科委、財政部聯(lián)合頒發(fā)的國家“八五”科技攻關(guān)重大科技成果證書。其首創(chuàng)的“涼血活血重用赤芍”法治療重度黃疸性肝炎療效獨特，被稱為“治黃一絕”。他以中西醫(yī)結(jié)合理論和技術(shù)為指導(dǎo)，開展的對慢性乙肝、淤膽型肝炎高黃疸、自家免疫性肝病的臨床治療與研究，在肝病診治上取得了顯著成效。
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一、對幾項診斷指標(biāo)臨床意義的說明
關(guān)于慢性肝炎的診斷，《病毒性肝炎防治方案》中作了明確規(guī)定，本文僅就筆者臨床上遇到的某些問題，略加說明。
（一）病程
我們在承擔(dān)國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于“中醫(yī)藥治療慢性肝炎”的攻關(guān)專題時，所治病例全部經(jīng)肝活檢（病理）診斷，其中51例病程均不超過3周，臨床診斷為急性乙型肝炎，但病理診斷為慢性活動性肝炎（CAH）輕度11例、中度38例、重度2例。為此我認(rèn)為乙肝病人被感染乙肝病毒（HBV）的具體時間難以確定，被感染后不一定立即發(fā)病，一旦因勞累、酗酒、身患其他疾病導(dǎo)致免疫功能下降或失調(diào)則會急性發(fā)作。因此對慢性肝炎的診斷，宜結(jié)合HBVM、生化、影像學(xué)檢查等綜合分析，而不能拘泥于病程。
急性乙肝屬于自限性疾病，過渡為慢性肝炎的概率很低，例如希臘1942年乙肝大流行，50 000余名士兵隨訪結(jié)果，最后成為慢性乙肝者僅0.26%。因此，我們認(rèn)為，急性乙肝病人僅有很少一部分面臨慢性化的危險�？墒�，慢性乙肝的治療和預(yù)后同急性乙肝完全不同，只有通過系統(tǒng)規(guī)范的治療方可康復(fù)，所以在診斷上要慎之又慎。
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（二）乙肝病毒指標(biāo)（HBVM）
HBVM分為三種：感染標(biāo)志（如HBsAg、抗-HBcIgG）、病毒復(fù)制指標(biāo)（如HBeAg、HBVDNA）、保護性抗體（抗-HBs）。每項指標(biāo)的臨床都要視病人情況而異，這里僅就小三陽（HBsAg、抗-HBe、抗-HBc）及抗-HBs指標(biāo)談點筆者的實際體會。
1．小三陽：小三陽中抗-Hbe由HBeAg轉(zhuǎn)變而來，有人認(rèn)為抗-HBe陽性系乙型肝炎較為穩(wěn)定的標(biāo)志，從臨床實踐中觀察到小三陽有三種情況：其一是肝功能正常，HBVDNA陰性；其二是肝功能反復(fù)波動，HBVDNA陽性；其三是肝功明顯不正常，HBVDNA陰性。第一種情況，要定期查肝功能，若連續(xù)1年以上保持正常，確屬穩(wěn)定狀態(tài)，不需治療；第二種情況，必須抗病毒治療（服用拉米夫定），同時服用中藥恢復(fù)肝功能；第三種情況，必須定期查甲胎蛋白（AFP）和作B超等影像學(xué)檢查，特別是有家族史者（母嬰傳播），發(fā)生癌變機率較多，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，可以取得較為滿意效果。
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要特別說明的是，在小三陽的一些慢性乙肝病人中發(fā)現(xiàn)不能合成HBeAg，這是因為在前核心基因中存在一終止密碼子，是一種突變株，雖然這些病人血清中HBeAg不再出現(xiàn)，乃至抗-HBe持續(xù)陽性，但是仍可查出HBVDNA。這種變異，雖然臨床上有的顯示輕度病情，但有的病人不僅與慢性乙肝病情發(fā)展有關(guān)，還與發(fā)展成肝硬化乃至慢性重型肝炎密切相關(guān)。因此，對于小三陽病人，千萬不可忽視，必須查DNA，以免誤診誤治。
2． 抗-HBs陽性：出現(xiàn)抗-HBs陽性有三種可能：注射過乙肝疫苗、感染過HBV和患過乙肝。這三種情況出現(xiàn)抗-HBs陽性，證明病人（或健康人）免疫功能正常，產(chǎn)生了抗體。但如果發(fā)現(xiàn)有下述情況要高度重視：HBsAg與抗-HBs同時陽性，這種矛盾組合（paradoxical combination）現(xiàn)象，即提示有不同的亞型HBsAg與抗-HBs并存。亞型不同，是在同一病人體內(nèi)同時出現(xiàn)HBsAg與抗-HBs陽性的重要原因，這類病人針對乙肝病毒的免疫力是不完全的，要查HBVDNA，以證實HBV的復(fù)制狀況。
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要著重說明的是抗-HBs陽性而又反復(fù)出現(xiàn)肝功能不正常者，要慎重對待�？�-HBs與HBsAg形成復(fù)合物造成肝損害，臨床上見到的有兩種情況：一是重癥膽汁淤積，血清總膽紅素>171umol/L；二是轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高。HBsAg/IgM不僅可引起肝損害，而且還可損傷腎臟,發(fā)生血尿。
抗-HBs陽性病人的血清檢查，有三種情況：HBsAg/IgM陽性，抗-HBs陽性，抗-HBs及HBsAg同時陽性。對我們收治的病人進行血清檢測，僅有三分之一的病人能檢出HBsAg/IgM陽性，這可能與其發(fā)病期間，這種復(fù)合物已大量沉積于肝臟中有關(guān)，所以血清中難以檢測出來。
來我院求治或者我們被邀請到國內(nèi)傳染病院（科）去會診，對抗-HBs陽性而肝功能異常者幾乎均未作出明確診斷，有的病人已發(fā)展到病情危重狀況，有的已演變?yōu)槭Т鷥斝愿斡不械牟∪搜蹇偰懠t素超過900μmol/L，給治療帶來相當(dāng)大的難度，為此，真誠地希望同行對抗-HBs陽性者，予以高度重視，以免延誤治療，而影響病人的預(yù)后。
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二、中醫(yī)辨證
傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證強調(diào)以望、聞、問、切等手段收集素材，運用中醫(yī)理論歸納分析，“司外揣內(nèi)”，進行理論思維和辨證，以“探微求索”、“防微杜漸”為宗旨，追求辨證的精確入微。筆者從實踐中體會到，若能堅持和正確運用這種辨證思路方法，是提高慢性肝炎臨床療效的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。
(一)主證：雖然都是慢性肝炎，但證型不盡雷同，在我們收治并經(jīng)肝活檢確診的病例中，經(jīng)臨床認(rèn)真辨證，中、重度CAH以血瘀為主證者占91.7%，包括血瘀血熱，兼肝郁脾虛，兼肝腎陰虛，兼脾腎陽虛；其他證型占8.26%。輕度CHH中氣虛占46.83%，肝郁脾虛占26.19%；陰虛占15.87%，氣陰兩虛占1.59%。由此看出血瘀是中、重度CAH的主證；氣虛、陰虛或氣陰兩虛是輕度CAH的主證。
明確了輕、中、重度CHA的主證，為臨床用藥組方提供了重要的依據(jù)。
, http://www.www.srpcoatings.com 值得說明的是，臨床醫(yī)師不便于對每例病人，尤其是門診病人都實行肝活栓而分別診斷為CAH的輕、中、重度，但是《方案》中對慢性肝炎根據(jù)臨床癥狀、肝功、B超而分為輕、中、重的根據(jù)作了詳細(xì)說明，只要認(rèn)真了解病人病情，以《方案》為依據(jù)，則可以作出正確診斷。
(二)特殊證型：以上的辨證分型系對多數(shù)或大多數(shù)病人而言，但有部分病人可能不包括在內(nèi)，例如寒凝肝脈等。我們見到比較多的，而未被人注意的是“飲停心下證”，占慢肝的60%以上，其主要臨床表現(xiàn)有：胃脘脹滿，疲乏無力，口粘口苦，喜溫?zé)犸嫽虿挥�，大便偏稀，胃脘有振水聲，舌苔膩或黃膩，脈滑或弦滑。心下停飲，《金匱要略》中歸為痰飲病。其病機為脾虛不能散精，上歸為肺；肺虛不能通調(diào)水道，下輸膀胱；腎陽虛，不能化氣行水。因此水飲多在肺、脾、腎所虛之外，停留為患，故患者常有背痛。《金匱要略》中云“夫心下有留飲，其人背寒，冷如掌大”。心俞穴出于背，冷如巴掌大，腰沉冷痛。關(guān)于本證的治療《金匱要略》中又述“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。因為病痰飲為陽不化陰，本虛標(biāo)實之證，若久用濕補，則滯膩難去；若久用燥熱，則結(jié)而不散；久用寒涼，則飲凝越多；久用瀉下，水飲雖可暫去，而臟腑俱虛，導(dǎo)致飲去復(fù)聚，故其重要治療大法，是當(dāng)以溫藥和之。因此《金匱要略》中明示“心下有痰飲……苓桂術(shù)甘湯主之”，溫陽化氣，健脾利水。方中桂枝溫陽，化氣行水；白術(shù)健脾運濕；甘草和中益氣；茯苓淡滲利水，通調(diào)三焦。
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(三)矛盾證型：慢性乙型矛盾證型很多，不多例舉，以濕困與陰虛為例說明之。當(dāng)濕困與陰虛并見于同一病人時，治宜溫化、滋陰。而溫化可加重陰虛，滋陰又可加重濕困。慢性肝炎濕困陰虛并見者，臨床不罕見。對這一治療矛盾，如果處理得好，有助于提高療效；處理的不好，反可加重病情。濕困與陰虛的臨床見癥，根據(jù)病情可分為輕重二型。輕型患者既有乏力困倦、輕度浮腫、納少便溏、腹脹矢氣、舌體胖淡、苔膩等脾虛困癥狀，同時又有腰膝酸軟、口咽干燥、五心煩熱、眼球干澀、小腿轉(zhuǎn)筋、爪甲枯裂、心煩失眠、便干溲赤、舌紅等陰虛表現(xiàn)。重型患者既有水濕內(nèi)停，如心下停飲、水腫、腹水、水氣凌心、肢體沉重麻木、苔黃膩而厚等見癥；又有午后低熱、盜汗、鼻衄、齒衄、舌絳苔剝、肝掌、蜘蛛痣、面部毛細(xì)血管擴張等嚴(yán)重陰虛癥狀。臨床所見，同一病人可以是濕困重于陰虛，也可陰虛重于濕困、濕困陰虛皆輕或濕困陰虛并重。
濕困陰虛的臨床表現(xiàn)雖有輕重之分，但其病機皆與失治、誤治有關(guān)。本病早期感受濕熱之邪，首先侵犯肝脾。肝喜條達，惡抑郁，脾喜燥惡濕，濕邪浸漬肝脾，則肝失疏泄，脾失健運，濕邪久羈，傷及脾胃腎之陽，可致氣化不利，水濕內(nèi)停。若祛濕清熱不力，病至慢性階段，邪毒深伏，或因久化熱，或因血瘀血熱，或因久病肝郁未予疏泄或疏泄太過，或因久服苦寒辛燥之品，均可灼傷陰液，導(dǎo)致陰虛。
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濕為實邪，陰虛為正虧。濕困雖可有腹水、水腫、心下停飲，但陰虛并不標(biāo)志病人體液缺損。二者病機雖不盡相同，但互為因果，互相轉(zhuǎn)化，促進了疾病的發(fā)展。實踐證明，濕熱日久且重者，陰虛也愈明顯，濕困以脾虛為多見，而陰虛則可累及多臟腑。濕困與陰虛并存，常致病情復(fù)雜，遷延難愈。據(jù)臨床觀察，濕困與陰虛的孰輕孰重，在肝功能和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷上也有區(qū)別。單純濕困，或濕與陰虛均較輕，或濕困較重陰虛較輕患者，肝功能損害一般較輕，多數(shù)均為單項ALT升高，或只伴有輕度黃疸；病理診斷多系CAH輕度肝炎。若陰虛較重者，無論濕困程度輕重，多有ALT升高、蛋白代謝異常、黃疸等多項肝功能不正常；病理診斷以CAH中、重型為多見。由此看出，濕困陰虛患者，由于二者表現(xiàn)的輕重不同，而有不同的臨床表現(xiàn)、病理診斷和肝功能改變，并可由此而推測其病情的輕重。
對濕因與陰虛的治療，當(dāng)根據(jù)濕困與陰虛的輕重程度，遵循中醫(yī)辨證論治的原則，采用祛濕養(yǎng)陰合治或分治，對濕困較重而不適于同時養(yǎng)陰者，當(dāng)先祛濕，后養(yǎng)陰。這種分階段治法的好處是，可以通過祛濕，盡快改善胃腸道癥狀，增進食欲，為下一階段重用養(yǎng)陰之品以促進病人免疫狀態(tài)的調(diào)節(jié)和肝功能的恢復(fù)，創(chuàng)造有利條件。
無論分治與合治，均應(yīng)注意對兼癥的治療。常見兼癥有血熱、血瘀、肝郁。處理兼證時應(yīng)防止傷正滯邪，如疏肝不宜太過，用藥宜防傷陰。使用柴胡要謹(jǐn)慎；當(dāng)歸氣香味濃，性溫而不澡，為生血活血之要藥，功能宣通氣分，使其血各有所歸，又能升能降，內(nèi)潤臟腑，外達肌表，緩肝木之急，無偏盛之虞；瓜萎蕩熱滌痰，潤肝燥，清肝熱，平肝逆，緩肝急，且能降酶。用活血藥宜防耗血動血，可伍以丹參、葛根、赤芍、三七、水牛角、生山楂、丹皮、蒲黃等兼具涼血、活血、養(yǎng)血功用之品。②, http://www.www.srpcoatings.com
“專家講壇”是本報為提高廣大中醫(yī)臨床工作者的臨床技能，特別是提高對疑難病的診治水平而開設(shè)的專欄。主講人均是對某一�？苹�?qū)２∮休^深造詣、經(jīng)驗豐富的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的臨床學(xué)家。講壇采用專題系列講座的方式，力求實用。
開篇之作--肝病治療系列講座的主講人汪承柏教授是中國人民解放軍302醫(yī)院的著名中西醫(yī)結(jié)合肝病專家，首批兩部一局老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。汪承柏教授從事肝病臨床50年，曾牽頭承擔(dān)國家科委、衛(wèi)生部中醫(yī)司“中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎”攻關(guān)課題，獲國家中醫(yī)藥管理局科技進步三等獎；牽頭承擔(dān)全軍“中西醫(yī)結(jié)合治療慢性重型肝炎”攻關(guān)課題，獲總后勤部科技進步二等獎。“六五”至“八五”連續(xù)牽頭承擔(dān)國家科委、國家中醫(yī)藥管理局“中醫(yī)中藥治療重度黃疸肝炎”攻關(guān)課題，獲總后勤部二等獎2項、總后衛(wèi)生部三等獎4獎。后獲國家計委、科委、財政部聯(lián)合頒發(fā)的國家“八五”科技攻關(guān)重大科技成果證書。其首創(chuàng)的“涼血活血重用赤芍”法治療重度黃疸性肝炎療效獨特，被稱為“治黃一絕”。他以中西醫(yī)結(jié)合理論和技術(shù)為指導(dǎo)，開展的對慢性乙肝、淤膽型肝炎高黃疸、自家免疫性肝病的臨床治療與研究，在肝病診治上取得了顯著成效。
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一、對幾項診斷指標(biāo)臨床意義的說明
關(guān)于慢性肝炎的診斷，《病毒性肝炎防治方案》中作了明確規(guī)定，本文僅就筆者臨床上遇到的某些問題，略加說明。
（一）病程
我們在承擔(dān)國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于“中醫(yī)藥治療慢性肝炎”的攻關(guān)專題時，所治病例全部經(jīng)肝活檢（病理）診斷，其中51例病程均不超過3周，臨床診斷為急性乙型肝炎，但病理診斷為慢性活動性肝炎（CAH）輕度11例、中度38例、重度2例。為此我認(rèn)為乙肝病人被感染乙肝病毒（HBV）的具體時間難以確定，被感染后不一定立即發(fā)病，一旦因勞累、酗酒、身患其他疾病導(dǎo)致免疫功能下降或失調(diào)則會急性發(fā)作。因此對慢性肝炎的診斷，宜結(jié)合HBVM、生化、影像學(xué)檢查等綜合分析，而不能拘泥于病程。
急性乙肝屬于自限性疾病，過渡為慢性肝炎的概率很低，例如希臘1942年乙肝大流行，50 000余名士兵隨訪結(jié)果，最后成為慢性乙肝者僅0.26%。因此，我們認(rèn)為，急性乙肝病人僅有很少一部分面臨慢性化的危險�？墒�，慢性乙肝的治療和預(yù)后同急性乙肝完全不同，只有通過系統(tǒng)規(guī)范的治療方可康復(fù)，所以在診斷上要慎之又慎。
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（二）乙肝病毒指標(biāo)（HBVM）
HBVM分為三種：感染標(biāo)志（如HBsAg、抗-HBcIgG）、病毒復(fù)制指標(biāo)（如HBeAg、HBVDNA）、保護性抗體（抗-HBs）。每項指標(biāo)的臨床都要視病人情況而異，這里僅就小三陽（HBsAg、抗-HBe、抗-HBc）及抗-HBs指標(biāo)談點筆者的實際體會。
1．小三陽：小三陽中抗-Hbe由HBeAg轉(zhuǎn)變而來，有人認(rèn)為抗-HBe陽性系乙型肝炎較為穩(wěn)定的標(biāo)志，從臨床實踐中觀察到小三陽有三種情況：其一是肝功能正常，HBVDNA陰性；其二是肝功能反復(fù)波動，HBVDNA陽性；其三是肝功明顯不正常，HBVDNA陰性。第一種情況，要定期查肝功能，若連續(xù)1年以上保持正常，確屬穩(wěn)定狀態(tài)，不需治療；第二種情況，必須抗病毒治療（服用拉米夫定），同時服用中藥恢復(fù)肝功能；第三種情況，必須定期查甲胎蛋白（AFP）和作B超等影像學(xué)檢查，特別是有家族史者（母嬰傳播），發(fā)生癌變機率較多，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，可以取得較為滿意效果。
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要特別說明的是，在小三陽的一些慢性乙肝病人中發(fā)現(xiàn)不能合成HBeAg，這是因為在前核心基因中存在一終止密碼子，是一種突變株，雖然這些病人血清中HBeAg不再出現(xiàn)，乃至抗-HBe持續(xù)陽性，但是仍可查出HBVDNA。這種變異，雖然臨床上有的顯示輕度病情，但有的病人不僅與慢性乙肝病情發(fā)展有關(guān)，還與發(fā)展成肝硬化乃至慢性重型肝炎密切相關(guān)。因此，對于小三陽病人，千萬不可忽視，必須查DNA，以免誤診誤治。
2． 抗-HBs陽性：出現(xiàn)抗-HBs陽性有三種可能：注射過乙肝疫苗、感染過HBV和患過乙肝。這三種情況出現(xiàn)抗-HBs陽性，證明病人（或健康人）免疫功能正常，產(chǎn)生了抗體。但如果發(fā)現(xiàn)有下述情況要高度重視：HBsAg與抗-HBs同時陽性，這種矛盾組合（paradoxical combination）現(xiàn)象，即提示有不同的亞型HBsAg與抗-HBs并存。亞型不同，是在同一病人體內(nèi)同時出現(xiàn)HBsAg與抗-HBs陽性的重要原因，這類病人針對乙肝病毒的免疫力是不完全的，要查HBVDNA，以證實HBV的復(fù)制狀況。
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要著重說明的是抗-HBs陽性而又反復(fù)出現(xiàn)肝功能不正常者，要慎重對待�？�-HBs與HBsAg形成復(fù)合物造成肝損害，臨床上見到的有兩種情況：一是重癥膽汁淤積，血清總膽紅素>171umol/L；二是轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高。HBsAg/IgM不僅可引起肝損害，而且還可損傷腎臟,發(fā)生血尿。
抗-HBs陽性病人的血清檢查，有三種情況：HBsAg/IgM陽性，抗-HBs陽性，抗-HBs及HBsAg同時陽性。對我們收治的病人進行血清檢測，僅有三分之一的病人能檢出HBsAg/IgM陽性，這可能與其發(fā)病期間，這種復(fù)合物已大量沉積于肝臟中有關(guān)，所以血清中難以檢測出來。
來我院求治或者我們被邀請到國內(nèi)傳染病院（科）去會診，對抗-HBs陽性而肝功能異常者幾乎均未作出明確診斷，有的病人已發(fā)展到病情危重狀況，有的已演變?yōu)槭Т鷥斝愿斡不械牟∪搜蹇偰懠t素超過900μmol/L，給治療帶來相當(dāng)大的難度，為此，真誠地希望同行對抗-HBs陽性者，予以高度重視，以免延誤治療，而影響病人的預(yù)后。
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二、中醫(yī)辨證
傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證強調(diào)以望、聞、問、切等手段收集素材，運用中醫(yī)理論歸納分析，“司外揣內(nèi)”，進行理論思維和辨證，以“探微求索”、“防微杜漸”為宗旨，追求辨證的精確入微。筆者從實踐中體會到，若能堅持和正確運用這種辨證思路方法，是提高慢性肝炎臨床療效的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。
(一)主證：雖然都是慢性肝炎，但證型不盡雷同，在我們收治并經(jīng)肝活檢確診的病例中，經(jīng)臨床認(rèn)真辨證，中、重度CAH以血瘀為主證者占91.7%，包括血瘀血熱，兼肝郁脾虛，兼肝腎陰虛，兼脾腎陽虛；其他證型占8.26%。輕度CHH中氣虛占46.83%，肝郁脾虛占26.19%；陰虛占15.87%，氣陰兩虛占1.59%。由此看出血瘀是中、重度CAH的主證；氣虛、陰虛或氣陰兩虛是輕度CAH的主證。
明確了輕、中、重度CHA的主證，為臨床用藥組方提供了重要的依據(jù)。
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(二)特殊證型：以上的辨證分型系對多數(shù)或大多數(shù)病人而言，但有部分病人可能不包括在內(nèi)，例如寒凝肝脈等。我們見到比較多的，而未被人注意的是“飲停心下證”，占慢肝的60%以上，其主要臨床表現(xiàn)有：胃脘脹滿，疲乏無力，口粘口苦，喜溫?zé)犸嫽虿挥�，大便偏稀，胃脘有振水聲，舌苔膩或黃膩，脈滑或弦滑。心下停飲，《金匱要略》中歸為痰飲病。其病機為脾虛不能散精，上歸為肺；肺虛不能通調(diào)水道，下輸膀胱；腎陽虛，不能化氣行水。因此水飲多在肺、脾、腎所虛之外，停留為患，故患者常有背痛。《金匱要略》中云“夫心下有留飲，其人背寒，冷如掌大”。心俞穴出于背，冷如巴掌大，腰沉冷痛。關(guān)于本證的治療《金匱要略》中又述“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。因為病痰飲為陽不化陰，本虛標(biāo)實之證，若久用濕補，則滯膩難去；若久用燥熱，則結(jié)而不散；久用寒涼，則飲凝越多；久用瀉下，水飲雖可暫去，而臟腑俱虛，導(dǎo)致飲去復(fù)聚，故其重要治療大法，是當(dāng)以溫藥和之。因此《金匱要略》中明示“心下有痰飲……苓桂術(shù)甘湯主之”，溫陽化氣，健脾利水。方中桂枝溫陽，化氣行水；白術(shù)健脾運濕；甘草和中益氣；茯苓淡滲利水，通調(diào)三焦。
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(三)矛盾證型：慢性乙型矛盾證型很多，不多例舉，以濕困與陰虛為例說明之。當(dāng)濕困與陰虛并見于同一病人時，治宜溫化、滋陰。而溫化可加重陰虛，滋陰又可加重濕困。慢性肝炎濕困陰虛并見者，臨床不罕見。對這一治療矛盾，如果處理得好，有助于提高療效；處理的不好，反可加重病情。濕困與陰虛的臨床見癥，根據(jù)病情可分為輕重二型。輕型患者既有乏力困倦、輕度浮腫、納少便溏、腹脹矢氣、舌體胖淡、苔膩等脾虛困癥狀，同時又有腰膝酸軟、口咽干燥、五心煩熱、眼球干澀、小腿轉(zhuǎn)筋、爪甲枯裂、心煩失眠、便干溲赤、舌紅等陰虛表現(xiàn)。重型患者既有水濕內(nèi)停，如心下停飲、水腫、腹水、水氣凌心、肢體沉重麻木、苔黃膩而厚等見癥；又有午后低熱、盜汗、鼻衄、齒衄、舌絳苔剝、肝掌、蜘蛛痣、面部毛細(xì)血管擴張等嚴(yán)重陰虛癥狀。臨床所見，同一病人可以是濕困重于陰虛，也可陰虛重于濕困、濕困陰虛皆輕或濕困陰虛并重。
濕困陰虛的臨床表現(xiàn)雖有輕重之分，但其病機皆與失治、誤治有關(guān)。本病早期感受濕熱之邪，首先侵犯肝脾。肝喜條達，惡抑郁，脾喜燥惡濕，濕邪浸漬肝脾，則肝失疏泄，脾失健運，濕邪久羈，傷及脾胃腎之陽，可致氣化不利，水濕內(nèi)停。若祛濕清熱不力，病至慢性階段，邪毒深伏，或因久化熱，或因血瘀血熱，或因久病肝郁未予疏泄或疏泄太過，或因久服苦寒辛燥之品，均可灼傷陰液，導(dǎo)致陰虛。
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濕為實邪，陰虛為正虧。濕困雖可有腹水、水腫、心下停飲，但陰虛并不標(biāo)志病人體液缺損。二者病機雖不盡相同，但互為因果，互相轉(zhuǎn)化，促進了疾病的發(fā)展。實踐證明，濕熱日久且重者，陰虛也愈明顯，濕困以脾虛為多見，而陰虛則可累及多臟腑。濕困與陰虛并存，常致病情復(fù)雜，遷延難愈。據(jù)臨床觀察，濕困與陰虛的孰輕孰重，在肝功能和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷上也有區(qū)別。單純濕困，或濕與陰虛均較輕，或濕困較重陰虛較輕患者，肝功能損害一般較輕，多數(shù)均為單項ALT升高，或只伴有輕度黃疸；病理診斷多系CAH輕度肝炎。若陰虛較重者，無論濕困程度輕重，多有ALT升高、蛋白代謝異常、黃疸等多項肝功能不正常；病理診斷以CAH中、重型為多見。由此看出，濕困陰虛患者，由于二者表現(xiàn)的輕重不同，而有不同的臨床表現(xiàn)、病理診斷和肝功能改變，并可由此而推測其病情的輕重。
對濕因與陰虛的治療，當(dāng)根據(jù)濕困與陰虛的輕重程度，遵循中醫(yī)辨證論治的原則，采用祛濕養(yǎng)陰合治或分治，對濕困較重而不適于同時養(yǎng)陰者，當(dāng)先祛濕，后養(yǎng)陰。這種分階段治法的好處是，可以通過祛濕，盡快改善胃腸道癥狀，增進食欲，為下一階段重用養(yǎng)陰之品以促進病人免疫狀態(tài)的調(diào)節(jié)和肝功能的恢復(fù)，創(chuàng)造有利條件。
無論分治與合治，均應(yīng)注意對兼癥的治療。常見兼癥有血熱、血瘀、肝郁。處理兼證時應(yīng)防止傷正滯邪，如疏肝不宜太過，用藥宜防傷陰。使用柴胡要謹(jǐn)慎；當(dāng)歸氣香味濃，性溫而不澡，為生血活血之要藥，功能宣通氣分，使其血各有所歸，又能升能降，內(nèi)潤臟腑，外達肌表，緩肝木之急，無偏盛之虞；瓜萎蕩熱滌痰，潤肝燥，清肝熱，平肝逆，緩肝急，且能降酶。用活血藥宜防耗血動血，可伍以丹參、葛根、赤芍、三七、水牛角、生山楂、丹皮、蒲黃等兼具涼血、活血、養(yǎng)血功用之品。②, http://www.www.srpcoatings.com
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