中醫(yī)臨床禁忌系列講座：咳嗽
編者按
凡受過醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的醫(yī)生，對臨床常見病的診療規(guī)范大都了然于胸。但臨證如臨敵，用藥如用兵，實際工作中狀況的變化是千姿百態(tài)的。因此，醫(yī)生在臨床中除了應(yīng)該知道對一個病癥該怎么處理以外，還應(yīng)該了解不該怎么處理，這就是規(guī)范與禁忌的區(qū)別。中醫(yī)用藥古來有忌：“十八反”和“十九畏”反映了中醫(yī)用藥禁忌的基本內(nèi)容。然如今的中醫(yī)大夫所面對的病癥，較之前人有了明顯的變化，僅僅用“十八反”、“十九畏”來指導(dǎo)用藥已顯出大大的不足。我們開設(shè)“中醫(yī)臨床禁忌”系列講座，就是想把當(dāng)前一些經(jīng)過臨床反復(fù)實踐的診斷用藥禁忌總結(jié)整理出來，供中醫(yī)工作者借鑒，以提高診療水平，避免不必要的糾紛。
咳嗽是指肺失宣肅而肺氣上逆作聲，或可兼見咯唾痰液、喘息。它既是一個獨立的證候，又是多種疾病的一個常見癥狀。作為首發(fā)或常見癥狀，主要涉及西醫(yī)學(xué)上的呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺病、肺癌等疾病。以突然、爆發(fā)性的呼氣運動為特征的咳嗽，也是呼吸系統(tǒng)常見而復(fù)雜的防御性反射活動。這一基本認(rèn)識對于咳嗽的中西醫(yī)診療均具有重要的臨床意義。
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臨床診斷注意事項
《素問·咳論》有“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的論述。這在一方面說明咳嗽主要與肺系病有關(guān)，另一方面提示咳嗽的發(fā)生與其他臟腑也有密切關(guān)系，臨證時應(yīng)注意從以下幾方面加以考慮：
1.忌不分時間與規(guī)律①首先應(yīng)判斷屬外感咳嗽還是內(nèi)傷咳嗽。前者多伴有寒熱等表證，可短期治愈；后者多伴有其他臟腑失調(diào)的癥狀，病情遷延。臨床可見有部分患者由外感而誘發(fā)或加重慢性病患，如上呼吸道感染失治誘發(fā)肺心病發(fā)作即頗多見。問診時應(yīng)詳加注意，避免因外感癥狀而忽略原有或隱匿疾病。②對于驟然發(fā)作者，除考慮外感，還應(yīng)注意排除氣管異物，特別是伴憋氣者。③屬發(fā)作性咳嗽者，小兒多為百日咳，成人則應(yīng)圍繞支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤壓迫支氣管分叉處等可能性結(jié)合全身情況進行相關(guān)檢查。除X線胸片、痰細(xì)胞學(xué)外，還應(yīng)查血沉、結(jié)核菌素試驗，必要時行斷層攝片或CT、MRI，以免貽誤病情。④夜間咳嗽明顯加重者，除常規(guī)檢查外，應(yīng)考慮慢性心功能不全及肺結(jié)核，在上述檢查基礎(chǔ)上，應(yīng)再檢查心電圖。
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2.忌不分輕重程度偶爾咳嗽不影響日常生活與工作屬輕度，晝夜頻繁咳嗽影響工作和休息屬重度，介于兩者間屬中度。對于中、重度咳嗽應(yīng)做血象、X線胸片常規(guī)檢查。提示有炎癥者治療后1～2周應(yīng)復(fù)查，不應(yīng)因癥狀消失或減輕而忽略；經(jīng)相應(yīng)治療后(1～2周)無減輕者，應(yīng)進行血沉、結(jié)核菌素試驗、胸部CT或MRI檢查，以進一步了解病情，排除非炎性或非單純炎性病變。部分老年或體弱者因機體反應(yīng)性低，臨床及實驗室檢查不典型，如肺部感染僅表現(xiàn)輕度咳嗽，無發(fā)熱，血WBC正常，應(yīng)強調(diào)肺部聽診及X線胸片的重要性，不可因“輕度”掉以輕心。
3.忌不辨加重因素①冷空氣刺激：受冷空氣刺激發(fā)作或加重者多為支氣管炎，而慢性支氣管炎的加重因素尚與體位有關(guān)，應(yīng)注意鑒別其他受體位因素影響的疾病。此外，還應(yīng)考慮咳嗽變異型哮喘的可能，本病的特點是陣發(fā)性嗆咳，痰少難以咯出，夜間明顯，伴咽癢，多有上感病史，但按上感治療后咳嗽持續(xù)不愈(8周～2個月不等)，這種情況下應(yīng)檢查嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)，血清IgE及支氣管激發(fā)試驗，以利于早發(fā)現(xiàn)、早治療，否則日久會演變成更為難治的典型哮喘。②體位：支氣管擴張癥的咳嗽、咯痰受體位影響明顯，晨起及夜間躺下時加重。它區(qū)別于慢支的臨床表現(xiàn)為可咯出大量痰液，但靜置后分為三層，且多有反復(fù)咯血史。臨床難以區(qū)別時應(yīng)進行支氣管碘油造影，過敏者應(yīng)予胸部CT或/和支氣管鏡檢查；先出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，數(shù)日至2周內(nèi)出現(xiàn)咳嗽伴大量咳痰，其中1周左右明顯加劇者則應(yīng)考慮肺膿腫。本病極少咯血，支氣管鏡檢查應(yīng)為常規(guī)。③談話：刺激性干咳伴中斷講話的廓咽動作(俗稱“嗽嗓子”)考慮慢性單純性咽炎。借飲水以緩解咽干者萎縮性咽炎可能性大；伴聲音嘶啞，隨講話增多且咽部瘙癢、灼熱等不適愈加明顯，講話前為清除痰液而頻現(xiàn)“空空”樣咳嗽(俗稱“假咳嗽”)者考慮慢性喉炎或喉癌。以上情況應(yīng)請�？茣\。
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4.忌不分病程長短咳嗽超過4周者屬慢性咳嗽(久嗽)，應(yīng)進一步根據(jù)兼癥、咳嗽性質(zhì)等做相應(yīng)檢查。
(1)根據(jù)兼癥：①伴反復(fù)咯血或痰中帶血者，約50%為感染，20%為腫瘤，30%短期內(nèi)難以查清原因�？垢腥�1～2周無效即應(yīng)行胸部CT、MRI或心電圖檢查，以排除腫瘤、結(jié)核、心臟病或支氣管擴張等嚴(yán)重疾病。大量咯血時，在排除上述疾病后，應(yīng)予放射性核素掃描(灌注掃描)以排除肺栓塞；檢查已提示腫塊者，應(yīng)行支氣管鏡、痰細(xì)胞學(xué)(反復(fù)連續(xù)3次以上)或穿刺活檢以確定疾病性質(zhì)。如未能排除肺癌而上述檢查陰性，或已確診慢性支氣管炎而痰中帶血絲持續(xù)不消者，應(yīng)定期做胸X片與痰細(xì)胞學(xué)檢查，至少持續(xù)6個月以上。②伴發(fā)熱、盜汗、消瘦等癥狀者應(yīng)考慮結(jié)核，但臨床上部分結(jié)核病例的中毒癥狀可不明顯，或血沉陰性，應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查綜合判斷，其中反復(fù)查找結(jié)核桿菌最為關(guān)鍵。一般而言，其咳嗽多呈氣陰兩虛的咳聲無力。③伴胸痛者，多為肺部病變波及胸膜或附近骨膜，如結(jié)核、肺癌、胸膜炎、氣胸等，特別是難以忍受的胸部悶痛，應(yīng)高度懷疑肺癌。而突發(fā)一側(cè)胸痛伴憋氣者氣胸可能性大，應(yīng)在肺部聽診基礎(chǔ)上行胸透檢查。④伴進行性消瘦者為消耗性疾病，須注意區(qū)別慢阻肺、結(jié)核與腫瘤。前者有反復(fù)咳喘史，發(fā)病與季節(jié)有關(guān)(冬重夏輕)，雖有消瘦但通過加強營養(yǎng)可減輕癥狀。
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(2)根據(jù)咳嗽性質(zhì)：①干性咳嗽是指無痰或少痰。頑固的干性咳嗽，應(yīng)首先排除輕型結(jié)核與肺癌。X線胸片提示點片狀陰影，咳嗽超過2個月伴進行性氣短、發(fā)熱或胸痛、發(fā)紺者，應(yīng)行免疫學(xué)檢查(類風(fēng)濕因子、抗核抗體、狼瘡細(xì)胞等)，必要時行胸腔穿刺、胸膜或肺組織活檢，以排除結(jié)締組織病肺損害。如癥狀與常規(guī)檢查結(jié)果不符，應(yīng)考慮肺間質(zhì)病或變異性哮喘(夜間或運動時明顯)，可予肺功能檢查，前者還應(yīng)行CT、血液氣體分析，以利早期確診。②濕性咳嗽指咳嗽伴咳痰，多見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等感染性疾病。
(3)根據(jù)痰質(zhì)、痰色可初步判定疾病性質(zhì)：一般講，粘稠、色黃者屬熱，清稀、色白者屬寒。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽伴見咳黃色、綠色或棕色痰是感染的征象，且隨痰量的增多標(biāo)志著感染加重，反之亦然。慢性支氣管炎若痰量長期增多并出現(xiàn)黃色膿痰時，提示合并支氣管擴張可能，應(yīng)予支氣管造影檢查；透明、白色或水樣痰液為非細(xì)菌感染，但可為病毒、理化因素刺激或過敏反應(yīng)所致。厭氧菌感染者痰有惡臭味，肺阿米巴病痰呈咖啡色，肺吸蟲病痰呈果醬色，粉紅色泡沫痰則應(yīng)考慮心功能不全導(dǎo)致的肺淤血、肺水腫。在經(jīng)驗用藥之前或同時，應(yīng)做痰培養(yǎng)或痰涂片檢查，為下一步有針對性的用藥提供依據(jù)。
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臨床操作禁忌
1.忌不突出重點咳嗽的臨床檢查重點在心肺。疑有心源性原因者，測心率/律應(yīng)以心臟聽診為依據(jù)，而不是數(shù)脈搏；應(yīng)以60秒為時間單位，而不是15秒(乘4)甚至更短。呼吸類型的觀察應(yīng)特別注意混合性呼吸困難與吸氣性或呼氣性呼吸困難的區(qū)別，即對喘憋、喘息、氣短詳加辨識。另外，對于臨床表現(xiàn)及實驗室檢查不典型而有疑似某病者，查體時應(yīng)有所側(cè)重。如干性胸膜炎病灶在壁層者，因有深呼吸時胸痛明顯的特征不易誤診、漏診，而病灶在臟層者因無感覺神經(jīng)末梢，臨床無此特征。觸診、聽診時應(yīng)重點在腋中線第5～7肋間，體察有無胸膜摩擦感(音)，如有還應(yīng)進一步注意患者屏氣時是否存在，以鑒別胸膜摩擦音與心包摩擦音。
2.忌不注重細(xì)節(jié)①對于某些陽性體征，不僅要識別其存在與否，還應(yīng)注意觀察其變異情況，以免結(jié)論偏頗：如肺部聽診有濕羅音，不應(yīng)簡單得出感染的結(jié)論。須根據(jù)羅音的大小、部位及活動性判別疾病所在與性質(zhì)。支氣管炎的羅音部位不定，可隨著痰的咯出而減少以致消失；如果羅音部位、性質(zhì)、時間不變(“三定”羅音)，則應(yīng)進一步體察是否屬Velcro羅音，如是就應(yīng)考慮間質(zhì)性肺病，否則可能屬于慢支或肺部感染。兩者的治法和預(yù)后有很大差異，需向患者交代清楚。②檢查必須到位：如臨床懷疑肺癌，進行右鎖骨上淋巴結(jié)的觸診。雖是“淺表”淋巴結(jié)，亦應(yīng)注意手法由淺至鎖骨后深部，這樣才不會漏診。③靈活調(diào)整檢查器械：如大量咯血需行纖維支氣管鏡檢查，但其吸引和通氣效果均不及硬質(zhì)氣管鏡，因血液易阻塞管腔，致鏡面模糊，這種情況下應(yīng)將纖維支氣管鏡通過硬質(zhì)氣管鏡，以免延誤時機。
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3.忌不規(guī)范操作根據(jù)病情，臨床常需進行某些創(chuàng)傷性檢查與治療，除嚴(yán)格按照操作規(guī)范進行外，應(yīng)注意好細(xì)節(jié)的處理。①胸腔穿刺：進針部位不應(yīng)僅以B超定位為依據(jù)，必須結(jié)合叩診，因為B超定位受患者檢查時的體位及時效的影響很大；穿刺結(jié)束后應(yīng)進行胸X線片或B超檢查，以證實抽出的液量、了解被液體掩蓋的肺野情況并判斷有無并發(fā)癥。一般來講，只要嚴(yán)格按照操作規(guī)范，穿刺過程中和穿刺結(jié)束后的危險性極小。在肺復(fù)張達(dá)胸壁時，可能出現(xiàn)疼痛及輕微頭痛或呼吸困難。這一點應(yīng)注意與“胸膜性休克反應(yīng)”相鑒別。與前者主觀感覺為主不同的是，后者更多的是以客觀體征為主，如面色蒼白、汗出，并有胸悶、頭暈、心悸主訴。這種情況應(yīng)即刻停止穿刺，對癥處理。并發(fā)癥包括氣胸、出血、暈厥、感染、肝脾刺傷、氣栓等。②胸膜針刺：當(dāng)胸腔穿刺不能明確胸腔積液原因或疑有腫瘤時，需行胸膜針刺活檢。其操作步驟與并發(fā)癥同上，陽性率約85%～90%。這些情況操作前均應(yīng)向患者說明，以取得理解，免除后患。<未完待續(xù)>, 百拇醫(yī)藥(張紓難)
凡受過醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的醫(yī)生，對臨床常見病的診療規(guī)范大都了然于胸。但臨證如臨敵，用藥如用兵，實際工作中狀況的變化是千姿百態(tài)的。因此，醫(yī)生在臨床中除了應(yīng)該知道對一個病癥該怎么處理以外，還應(yīng)該了解不該怎么處理，這就是規(guī)范與禁忌的區(qū)別。中醫(yī)用藥古來有忌：“十八反”和“十九畏”反映了中醫(yī)用藥禁忌的基本內(nèi)容。然如今的中醫(yī)大夫所面對的病癥，較之前人有了明顯的變化，僅僅用“十八反”、“十九畏”來指導(dǎo)用藥已顯出大大的不足。我們開設(shè)“中醫(yī)臨床禁忌”系列講座，就是想把當(dāng)前一些經(jīng)過臨床反復(fù)實踐的診斷用藥禁忌總結(jié)整理出來，供中醫(yī)工作者借鑒，以提高診療水平，避免不必要的糾紛。
咳嗽是指肺失宣肅而肺氣上逆作聲，或可兼見咯唾痰液、喘息。它既是一個獨立的證候，又是多種疾病的一個常見癥狀。作為首發(fā)或常見癥狀，主要涉及西醫(yī)學(xué)上的呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺病、肺癌等疾病。以突然、爆發(fā)性的呼氣運動為特征的咳嗽，也是呼吸系統(tǒng)常見而復(fù)雜的防御性反射活動。這一基本認(rèn)識對于咳嗽的中西醫(yī)診療均具有重要的臨床意義。
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臨床診斷注意事項
《素問·咳論》有“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的論述。這在一方面說明咳嗽主要與肺系病有關(guān)，另一方面提示咳嗽的發(fā)生與其他臟腑也有密切關(guān)系，臨證時應(yīng)注意從以下幾方面加以考慮：
1.忌不分時間與規(guī)律①首先應(yīng)判斷屬外感咳嗽還是內(nèi)傷咳嗽。前者多伴有寒熱等表證，可短期治愈；后者多伴有其他臟腑失調(diào)的癥狀，病情遷延。臨床可見有部分患者由外感而誘發(fā)或加重慢性病患，如上呼吸道感染失治誘發(fā)肺心病發(fā)作即頗多見。問診時應(yīng)詳加注意，避免因外感癥狀而忽略原有或隱匿疾病。②對于驟然發(fā)作者，除考慮外感，還應(yīng)注意排除氣管異物，特別是伴憋氣者。③屬發(fā)作性咳嗽者，小兒多為百日咳，成人則應(yīng)圍繞支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤壓迫支氣管分叉處等可能性結(jié)合全身情況進行相關(guān)檢查。除X線胸片、痰細(xì)胞學(xué)外，還應(yīng)查血沉、結(jié)核菌素試驗，必要時行斷層攝片或CT、MRI，以免貽誤病情。④夜間咳嗽明顯加重者，除常規(guī)檢查外，應(yīng)考慮慢性心功能不全及肺結(jié)核，在上述檢查基礎(chǔ)上，應(yīng)再檢查心電圖。
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2.忌不分輕重程度偶爾咳嗽不影響日常生活與工作屬輕度，晝夜頻繁咳嗽影響工作和休息屬重度，介于兩者間屬中度。對于中、重度咳嗽應(yīng)做血象、X線胸片常規(guī)檢查。提示有炎癥者治療后1～2周應(yīng)復(fù)查，不應(yīng)因癥狀消失或減輕而忽略；經(jīng)相應(yīng)治療后(1～2周)無減輕者，應(yīng)進行血沉、結(jié)核菌素試驗、胸部CT或MRI檢查，以進一步了解病情，排除非炎性或非單純炎性病變。部分老年或體弱者因機體反應(yīng)性低，臨床及實驗室檢查不典型，如肺部感染僅表現(xiàn)輕度咳嗽，無發(fā)熱，血WBC正常，應(yīng)強調(diào)肺部聽診及X線胸片的重要性，不可因“輕度”掉以輕心。
3.忌不辨加重因素①冷空氣刺激：受冷空氣刺激發(fā)作或加重者多為支氣管炎，而慢性支氣管炎的加重因素尚與體位有關(guān)，應(yīng)注意鑒別其他受體位因素影響的疾病。此外，還應(yīng)考慮咳嗽變異型哮喘的可能，本病的特點是陣發(fā)性嗆咳，痰少難以咯出，夜間明顯，伴咽癢，多有上感病史，但按上感治療后咳嗽持續(xù)不愈(8周～2個月不等)，這種情況下應(yīng)檢查嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)，血清IgE及支氣管激發(fā)試驗，以利于早發(fā)現(xiàn)、早治療，否則日久會演變成更為難治的典型哮喘。②體位：支氣管擴張癥的咳嗽、咯痰受體位影響明顯，晨起及夜間躺下時加重。它區(qū)別于慢支的臨床表現(xiàn)為可咯出大量痰液，但靜置后分為三層，且多有反復(fù)咯血史。臨床難以區(qū)別時應(yīng)進行支氣管碘油造影，過敏者應(yīng)予胸部CT或/和支氣管鏡檢查；先出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，數(shù)日至2周內(nèi)出現(xiàn)咳嗽伴大量咳痰，其中1周左右明顯加劇者則應(yīng)考慮肺膿腫。本病極少咯血，支氣管鏡檢查應(yīng)為常規(guī)。③談話：刺激性干咳伴中斷講話的廓咽動作(俗稱“嗽嗓子”)考慮慢性單純性咽炎。借飲水以緩解咽干者萎縮性咽炎可能性大；伴聲音嘶啞，隨講話增多且咽部瘙癢、灼熱等不適愈加明顯，講話前為清除痰液而頻現(xiàn)“空空”樣咳嗽(俗稱“假咳嗽”)者考慮慢性喉炎或喉癌。以上情況應(yīng)請�？茣\。
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4.忌不分病程長短咳嗽超過4周者屬慢性咳嗽(久嗽)，應(yīng)進一步根據(jù)兼癥、咳嗽性質(zhì)等做相應(yīng)檢查。
(1)根據(jù)兼癥：①伴反復(fù)咯血或痰中帶血者，約50%為感染，20%為腫瘤，30%短期內(nèi)難以查清原因�？垢腥�1～2周無效即應(yīng)行胸部CT、MRI或心電圖檢查，以排除腫瘤、結(jié)核、心臟病或支氣管擴張等嚴(yán)重疾病。大量咯血時，在排除上述疾病后，應(yīng)予放射性核素掃描(灌注掃描)以排除肺栓塞；檢查已提示腫塊者，應(yīng)行支氣管鏡、痰細(xì)胞學(xué)(反復(fù)連續(xù)3次以上)或穿刺活檢以確定疾病性質(zhì)。如未能排除肺癌而上述檢查陰性，或已確診慢性支氣管炎而痰中帶血絲持續(xù)不消者，應(yīng)定期做胸X片與痰細(xì)胞學(xué)檢查，至少持續(xù)6個月以上。②伴發(fā)熱、盜汗、消瘦等癥狀者應(yīng)考慮結(jié)核，但臨床上部分結(jié)核病例的中毒癥狀可不明顯，或血沉陰性，應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查綜合判斷，其中反復(fù)查找結(jié)核桿菌最為關(guān)鍵。一般而言，其咳嗽多呈氣陰兩虛的咳聲無力。③伴胸痛者，多為肺部病變波及胸膜或附近骨膜，如結(jié)核、肺癌、胸膜炎、氣胸等，特別是難以忍受的胸部悶痛，應(yīng)高度懷疑肺癌。而突發(fā)一側(cè)胸痛伴憋氣者氣胸可能性大，應(yīng)在肺部聽診基礎(chǔ)上行胸透檢查。④伴進行性消瘦者為消耗性疾病，須注意區(qū)別慢阻肺、結(jié)核與腫瘤。前者有反復(fù)咳喘史，發(fā)病與季節(jié)有關(guān)(冬重夏輕)，雖有消瘦但通過加強營養(yǎng)可減輕癥狀。
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(2)根據(jù)咳嗽性質(zhì)：①干性咳嗽是指無痰或少痰。頑固的干性咳嗽，應(yīng)首先排除輕型結(jié)核與肺癌。X線胸片提示點片狀陰影，咳嗽超過2個月伴進行性氣短、發(fā)熱或胸痛、發(fā)紺者，應(yīng)行免疫學(xué)檢查(類風(fēng)濕因子、抗核抗體、狼瘡細(xì)胞等)，必要時行胸腔穿刺、胸膜或肺組織活檢，以排除結(jié)締組織病肺損害。如癥狀與常規(guī)檢查結(jié)果不符，應(yīng)考慮肺間質(zhì)病或變異性哮喘(夜間或運動時明顯)，可予肺功能檢查，前者還應(yīng)行CT、血液氣體分析，以利早期確診。②濕性咳嗽指咳嗽伴咳痰，多見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等感染性疾病。
(3)根據(jù)痰質(zhì)、痰色可初步判定疾病性質(zhì)：一般講，粘稠、色黃者屬熱，清稀、色白者屬寒。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽伴見咳黃色、綠色或棕色痰是感染的征象，且隨痰量的增多標(biāo)志著感染加重，反之亦然。慢性支氣管炎若痰量長期增多并出現(xiàn)黃色膿痰時，提示合并支氣管擴張可能，應(yīng)予支氣管造影檢查；透明、白色或水樣痰液為非細(xì)菌感染，但可為病毒、理化因素刺激或過敏反應(yīng)所致。厭氧菌感染者痰有惡臭味，肺阿米巴病痰呈咖啡色，肺吸蟲病痰呈果醬色，粉紅色泡沫痰則應(yīng)考慮心功能不全導(dǎo)致的肺淤血、肺水腫。在經(jīng)驗用藥之前或同時，應(yīng)做痰培養(yǎng)或痰涂片檢查，為下一步有針對性的用藥提供依據(jù)。
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臨床操作禁忌
1.忌不突出重點咳嗽的臨床檢查重點在心肺。疑有心源性原因者，測心率/律應(yīng)以心臟聽診為依據(jù)，而不是數(shù)脈搏；應(yīng)以60秒為時間單位，而不是15秒(乘4)甚至更短。呼吸類型的觀察應(yīng)特別注意混合性呼吸困難與吸氣性或呼氣性呼吸困難的區(qū)別，即對喘憋、喘息、氣短詳加辨識。另外，對于臨床表現(xiàn)及實驗室檢查不典型而有疑似某病者，查體時應(yīng)有所側(cè)重。如干性胸膜炎病灶在壁層者，因有深呼吸時胸痛明顯的特征不易誤診、漏診，而病灶在臟層者因無感覺神經(jīng)末梢，臨床無此特征。觸診、聽診時應(yīng)重點在腋中線第5～7肋間，體察有無胸膜摩擦感(音)，如有還應(yīng)進一步注意患者屏氣時是否存在，以鑒別胸膜摩擦音與心包摩擦音。
2.忌不注重細(xì)節(jié)①對于某些陽性體征，不僅要識別其存在與否，還應(yīng)注意觀察其變異情況，以免結(jié)論偏頗：如肺部聽診有濕羅音，不應(yīng)簡單得出感染的結(jié)論。須根據(jù)羅音的大小、部位及活動性判別疾病所在與性質(zhì)。支氣管炎的羅音部位不定，可隨著痰的咯出而減少以致消失；如果羅音部位、性質(zhì)、時間不變(“三定”羅音)，則應(yīng)進一步體察是否屬Velcro羅音，如是就應(yīng)考慮間質(zhì)性肺病，否則可能屬于慢支或肺部感染。兩者的治法和預(yù)后有很大差異，需向患者交代清楚。②檢查必須到位：如臨床懷疑肺癌，進行右鎖骨上淋巴結(jié)的觸診。雖是“淺表”淋巴結(jié)，亦應(yīng)注意手法由淺至鎖骨后深部，這樣才不會漏診。③靈活調(diào)整檢查器械：如大量咯血需行纖維支氣管鏡檢查，但其吸引和通氣效果均不及硬質(zhì)氣管鏡，因血液易阻塞管腔，致鏡面模糊，這種情況下應(yīng)將纖維支氣管鏡通過硬質(zhì)氣管鏡，以免延誤時機。
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3.忌不規(guī)范操作根據(jù)病情，臨床常需進行某些創(chuàng)傷性檢查與治療，除嚴(yán)格按照操作規(guī)范進行外，應(yīng)注意好細(xì)節(jié)的處理。①胸腔穿刺：進針部位不應(yīng)僅以B超定位為依據(jù)，必須結(jié)合叩診，因為B超定位受患者檢查時的體位及時效的影響很大；穿刺結(jié)束后應(yīng)進行胸X線片或B超檢查，以證實抽出的液量、了解被液體掩蓋的肺野情況并判斷有無并發(fā)癥。一般來講，只要嚴(yán)格按照操作規(guī)范，穿刺過程中和穿刺結(jié)束后的危險性極小。在肺復(fù)張達(dá)胸壁時，可能出現(xiàn)疼痛及輕微頭痛或呼吸困難。這一點應(yīng)注意與“胸膜性休克反應(yīng)”相鑒別。與前者主觀感覺為主不同的是，后者更多的是以客觀體征為主，如面色蒼白、汗出，并有胸悶、頭暈、心悸主訴。這種情況應(yīng)即刻停止穿刺，對癥處理。并發(fā)癥包括氣胸、出血、暈厥、感染、肝脾刺傷、氣栓等。②胸膜針刺：當(dāng)胸腔穿刺不能明確胸腔積液原因或疑有腫瘤時，需行胸膜針刺活檢。其操作步驟與并發(fā)癥同上，陽性率約85%～90%。這些情況操作前均應(yīng)向患者說明，以取得理解，免除后患。<未完待續(xù)>, 百拇醫(yī)藥(張紓難)
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