百名博士中醫(yī)臨癥精華：中西醫(yī)結(jié)合分期治療缺血性中風(fēng)
一、研究思路
人類對(duì)缺血性中風(fēng)的認(rèn)識(shí)取得很大進(jìn)步，這主要得益于CT、MRI、PET等新的影象診斷與血凝纖溶系統(tǒng)分子水平的檢測(cè)以及rt-PA等藥物的問(wèn)世。局灶性腦缺血的損傷組織在理論上分為可逆性損傷與不可逆性損傷兩部分，缺血性中風(fēng)的治療靶應(yīng)是對(duì)治療有反應(yīng)的可逆性損傷組織而不是不可逆性損傷組織。由此提出缺血半暗區(qū)概念。1994年Hossmann指出缺血半暗區(qū)的定義為能量代謝保存而血供受抑制的區(qū)域，1998年Hakim將缺血半暗區(qū)定義為“基本可逆”的缺血組織。缺血半暗區(qū)是無(wú)灌溉的中心和正常組織間的移行區(qū)，缺血半暗區(qū)細(xì)胞結(jié)構(gòu)仍存在，但功能受損。對(duì)腦缺血損傷的病理生理學(xué)研究表明，興奮毒性、梗死周圍去極化、炎癥、程序性細(xì)胞死亡等損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)是影響缺血半暗區(qū)向不可逆性損傷發(fā)展的重要機(jī)制。
目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的許多治療方法與真正解決缺血性中風(fēng)治療還有一段距離，這為中醫(yī)藥學(xué)提供了一個(gè)寶貴的空間。大量臨床與實(shí)驗(yàn)研究表明：醒腦開(kāi)竅、祛風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)肝熄風(fēng)、活血祛瘀、搜風(fēng)滌痰等都是中醫(yī)治療缺血性中風(fēng)的有效方法。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺血性中風(fēng)的病理生理機(jī)制，我們認(rèn)為中醫(yī)的各種不同治療方法可能適用于缺血性中風(fēng)的不同時(shí)期；有的主要作用于超急性期，有的主要作用于急性期，有的主要作用于恢復(fù)期，有的主要是預(yù)防中風(fēng)的發(fā)生或復(fù)發(fā)。因此，提出中西醫(yī)結(jié)合分期治療缺血性中風(fēng)的觀點(diǎn)。
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二、醒腦開(kāi)竅法治療超急性缺血性中風(fēng)
急性缺血性中風(fēng)病3～6小時(shí)內(nèi)為超急性期，國(guó)際上對(duì)符合條件者使用溶栓療法，這是近年缺血性中風(fēng)治療上的一個(gè)重要進(jìn)展。歐美等國(guó)家研究表明，0.9/kg的第三代溶栓藥物rt-PA在癥狀出現(xiàn)3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用可明顯改善病人神經(jīng)功能，但是，由于治療時(shí)間窗極小且易繼發(fā)顱內(nèi)出血等原因而受限制。因此，國(guó)際上仍然主張積極開(kāi)展神經(jīng)保護(hù)治療。中醫(yī)對(duì)超急性期缺血性中風(fēng)的病機(jī)認(rèn)識(shí)是：因熱生風(fēng)，因風(fēng)生痰，熱痰擾于心腦。病機(jī)突出一個(gè)“急”字，用藥則著眼于“速”字。清代名醫(yī)吳鞠通創(chuàng)制安宮牛黃丸，以牛黃、麝香、郁金、犀角、黃連、雄黃、朱砂、冰片、珍珠、梔子、黃芩等醒腦開(kāi)竅。質(zhì)量以北京同仁堂生產(chǎn)的安宮牛黃丸為佳。每次1丸，每日1～2次，溫開(kāi)水化服或鼻伺管灌服，連續(xù)3～5天，有較好的神經(jīng)保護(hù)作用。為了適合急癥用藥，將安宮牛黃丸改為靜脈給藥，即醒腦靜注射液，一般用量為每天40ml，分兩次加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，5～7天為1療程。近年來(lái)，隨著中西醫(yī)結(jié)合腦血管病研究的深入和發(fā)展，認(rèn)識(shí)到超急性期缺血性中風(fēng)無(wú)論有無(wú)意識(shí)障礙均可使用安宮牛黃丸或醒腦靜注射液。
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三、祛風(fēng)通絡(luò)法與益氣活血法治療急性期缺血性中風(fēng)
缺血性中風(fēng)發(fā)病6～72小時(shí)內(nèi)為急性期。此時(shí)病理生理變化主要有鈣超載、炎癥、微小循環(huán)障礙等。鈣離子抑制劑尼莫地平等用于發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)，低分子肝素用于發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)，降纖治療用于發(fā)病后72小時(shí)；抗炎治療的價(jià)值目前仍處在探索中。這些積極的治療措施目前仍未得到WHO的認(rèn)可。此期的中醫(yī)治療主要有祛風(fēng)通絡(luò)與益氣活血兩大類。筆者常用麻黃10、桂枝15、羌活15、獨(dú)活15、防風(fēng)15、防己15、秦艽20、寄生20、當(dāng)歸15、黃芪30等，三倍體積水微火煎20分鐘，每日1劑，分服，10天為1療程。
益氣活血治療中風(fēng)首推清末名醫(yī)王清任。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》創(chuàng)制補(bǔ)陽(yáng)還五湯目前廣泛用于缺血性中風(fēng)。此方由黃芪、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍組成，重用黃芪(40～60g)益氣，崇尚“氣為血之帥”理論；桃紅四物湯(地黃易地龍)活血祛瘀，氣行則瘀祛，絡(luò)通則腦安。由于表面上“梗塞”與“瘀血”理論似乎相近，所以目前臨床上喜用活血祛瘀治療各期中風(fēng)。我們必須深刻認(rèn)識(shí)兩者的區(qū)別，避免濫用活血祛瘀的傾向。
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四、養(yǎng)肝息風(fēng)法治療恢復(fù)期缺血性中風(fēng)
重度缺血誘發(fā)壞死，輕度缺血誘導(dǎo)凋亡，所以腦缺血中心為梗死而半暗區(qū)則以凋亡為主。局部腦缺血損傷產(chǎn)生的自由基和DNA損害導(dǎo)致細(xì)胞決定“自殺”。當(dāng)細(xì)胞接受導(dǎo)致凋亡的“信號(hào)”時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)被激活，引發(fā)信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)殺死細(xì)胞，細(xì)胞皺縮，核聚縮，細(xì)胞裂成片斷，這些片斷被吞噬，凋亡細(xì)胞消失。整個(gè)過(guò)程晚于其它損害形式，因此凋亡是腦缺血損害的最延遲環(huán)節(jié)，一般在數(shù)天至數(shù)周。除進(jìn)展型外，缺血性中風(fēng)發(fā)病72小時(shí)后，許多學(xué)者主張積極進(jìn)行包括康復(fù)在內(nèi)的各種治療，促進(jìn)神經(jīng)康復(fù)。中醫(yī)在此期的治療主要是滋陰養(yǎng)肝為主。肝主筋，為罷極之本，故地黃飲子等方劑等可隨證選用。筆者遵葉天士“緩肝之急以熄風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱”之訓(xùn)，常用生地10g、熟地10g、麥冬10g、天冬10g、枸杞10g、元參10g、首烏10g、牛膝10g、寄生15g、白芍10g、炙甘草6g等，用量不宜過(guò)大，切忌急功近利，結(jié)果適得其反。針灸推拿對(duì)恢復(fù)期缺血性中風(fēng)有一定療效。此外，長(zhǎng)期服用滋陰養(yǎng)肝藥物對(duì)高血壓等引起缺血性中風(fēng)的常見(jiàn)病有較好的治療作用。因此，可與阿司匹林等協(xié)同預(yù)防再次中風(fēng)。
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蔡定芳簡(jiǎn)歷
蔡定芳，男，漢族，1956年生于上海。1988年畢業(yè)于南京中醫(yī)藥大學(xué)，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位�，F(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院教授,中醫(yī)科主任，博士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所副所長(zhǎng)。
1990年～1991年作為訪問(wèn)學(xué)者留學(xué)日本國(guó)德島大學(xué)醫(yī)學(xué)部,1994年～1995年作為特別研究員留學(xué)日本富山醫(yī)科藥科大學(xué)，從事神經(jīng)科學(xué)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。現(xiàn)任中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)理事,《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》編委,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)博士學(xué)術(shù)研究會(huì)副主任委員。
主要成就：以第一作者在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文80多篇,合著9部。曾承擔(dān)中日合作攻關(guān)、國(guó)家自然科學(xué)基金、衛(wèi)生部、教育部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等多項(xiàng)研究課題。1993年獲首屆全國(guó)中青年醫(yī)學(xué)科技之星稱號(hào);1994年獲上海市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)(第一完成者);1995年獲上海市首屆鄺安坤青年學(xué)術(shù)獎(jiǎng);1996年獲國(guó)家教委科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)(第一完成者)。1997年首批入選上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計(jì)劃，1998獲中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)優(yōu)秀中青年科技工作者稱號(hào)，1999年獲教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)(第二完成者)。指導(dǎo)畢業(yè)碩士研究生6名，博士研究生6名，在讀碩士生、博士生7名。, 百拇醫(yī)藥
人類對(duì)缺血性中風(fēng)的認(rèn)識(shí)取得很大進(jìn)步，這主要得益于CT、MRI、PET等新的影象診斷與血凝纖溶系統(tǒng)分子水平的檢測(cè)以及rt-PA等藥物的問(wèn)世。局灶性腦缺血的損傷組織在理論上分為可逆性損傷與不可逆性損傷兩部分，缺血性中風(fēng)的治療靶應(yīng)是對(duì)治療有反應(yīng)的可逆性損傷組織而不是不可逆性損傷組織。由此提出缺血半暗區(qū)概念。1994年Hossmann指出缺血半暗區(qū)的定義為能量代謝保存而血供受抑制的區(qū)域，1998年Hakim將缺血半暗區(qū)定義為“基本可逆”的缺血組織。缺血半暗區(qū)是無(wú)灌溉的中心和正常組織間的移行區(qū)，缺血半暗區(qū)細(xì)胞結(jié)構(gòu)仍存在，但功能受損。對(duì)腦缺血損傷的病理生理學(xué)研究表明，興奮毒性、梗死周圍去極化、炎癥、程序性細(xì)胞死亡等損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)是影響缺血半暗區(qū)向不可逆性損傷發(fā)展的重要機(jī)制。
目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的許多治療方法與真正解決缺血性中風(fēng)治療還有一段距離，這為中醫(yī)藥學(xué)提供了一個(gè)寶貴的空間。大量臨床與實(shí)驗(yàn)研究表明：醒腦開(kāi)竅、祛風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)肝熄風(fēng)、活血祛瘀、搜風(fēng)滌痰等都是中醫(yī)治療缺血性中風(fēng)的有效方法。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺血性中風(fēng)的病理生理機(jī)制，我們認(rèn)為中醫(yī)的各種不同治療方法可能適用于缺血性中風(fēng)的不同時(shí)期；有的主要作用于超急性期，有的主要作用于急性期，有的主要作用于恢復(fù)期，有的主要是預(yù)防中風(fēng)的發(fā)生或復(fù)發(fā)。因此，提出中西醫(yī)結(jié)合分期治療缺血性中風(fēng)的觀點(diǎn)。
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二、醒腦開(kāi)竅法治療超急性缺血性中風(fēng)
急性缺血性中風(fēng)病3～6小時(shí)內(nèi)為超急性期，國(guó)際上對(duì)符合條件者使用溶栓療法，這是近年缺血性中風(fēng)治療上的一個(gè)重要進(jìn)展。歐美等國(guó)家研究表明，0.9/kg的第三代溶栓藥物rt-PA在癥狀出現(xiàn)3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用可明顯改善病人神經(jīng)功能，但是，由于治療時(shí)間窗極小且易繼發(fā)顱內(nèi)出血等原因而受限制。因此，國(guó)際上仍然主張積極開(kāi)展神經(jīng)保護(hù)治療。中醫(yī)對(duì)超急性期缺血性中風(fēng)的病機(jī)認(rèn)識(shí)是：因熱生風(fēng)，因風(fēng)生痰，熱痰擾于心腦。病機(jī)突出一個(gè)“急”字，用藥則著眼于“速”字。清代名醫(yī)吳鞠通創(chuàng)制安宮牛黃丸，以牛黃、麝香、郁金、犀角、黃連、雄黃、朱砂、冰片、珍珠、梔子、黃芩等醒腦開(kāi)竅。質(zhì)量以北京同仁堂生產(chǎn)的安宮牛黃丸為佳。每次1丸，每日1～2次，溫開(kāi)水化服或鼻伺管灌服，連續(xù)3～5天，有較好的神經(jīng)保護(hù)作用。為了適合急癥用藥，將安宮牛黃丸改為靜脈給藥，即醒腦靜注射液，一般用量為每天40ml，分兩次加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，5～7天為1療程。近年來(lái)，隨著中西醫(yī)結(jié)合腦血管病研究的深入和發(fā)展，認(rèn)識(shí)到超急性期缺血性中風(fēng)無(wú)論有無(wú)意識(shí)障礙均可使用安宮牛黃丸或醒腦靜注射液。
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三、祛風(fēng)通絡(luò)法與益氣活血法治療急性期缺血性中風(fēng)
缺血性中風(fēng)發(fā)病6～72小時(shí)內(nèi)為急性期。此時(shí)病理生理變化主要有鈣超載、炎癥、微小循環(huán)障礙等。鈣離子抑制劑尼莫地平等用于發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)，低分子肝素用于發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)，降纖治療用于發(fā)病后72小時(shí)；抗炎治療的價(jià)值目前仍處在探索中。這些積極的治療措施目前仍未得到WHO的認(rèn)可。此期的中醫(yī)治療主要有祛風(fēng)通絡(luò)與益氣活血兩大類。筆者常用麻黃10、桂枝15、羌活15、獨(dú)活15、防風(fēng)15、防己15、秦艽20、寄生20、當(dāng)歸15、黃芪30等，三倍體積水微火煎20分鐘，每日1劑，分服，10天為1療程。
益氣活血治療中風(fēng)首推清末名醫(yī)王清任。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》創(chuàng)制補(bǔ)陽(yáng)還五湯目前廣泛用于缺血性中風(fēng)。此方由黃芪、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍組成，重用黃芪(40～60g)益氣，崇尚“氣為血之帥”理論；桃紅四物湯(地黃易地龍)活血祛瘀，氣行則瘀祛，絡(luò)通則腦安。由于表面上“梗塞”與“瘀血”理論似乎相近，所以目前臨床上喜用活血祛瘀治療各期中風(fēng)。我們必須深刻認(rèn)識(shí)兩者的區(qū)別，避免濫用活血祛瘀的傾向。
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四、養(yǎng)肝息風(fēng)法治療恢復(fù)期缺血性中風(fēng)
重度缺血誘發(fā)壞死，輕度缺血誘導(dǎo)凋亡，所以腦缺血中心為梗死而半暗區(qū)則以凋亡為主。局部腦缺血損傷產(chǎn)生的自由基和DNA損害導(dǎo)致細(xì)胞決定“自殺”。當(dāng)細(xì)胞接受導(dǎo)致凋亡的“信號(hào)”時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)被激活，引發(fā)信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)殺死細(xì)胞，細(xì)胞皺縮，核聚縮，細(xì)胞裂成片斷，這些片斷被吞噬，凋亡細(xì)胞消失。整個(gè)過(guò)程晚于其它損害形式，因此凋亡是腦缺血損害的最延遲環(huán)節(jié)，一般在數(shù)天至數(shù)周。除進(jìn)展型外，缺血性中風(fēng)發(fā)病72小時(shí)后，許多學(xué)者主張積極進(jìn)行包括康復(fù)在內(nèi)的各種治療，促進(jìn)神經(jīng)康復(fù)。中醫(yī)在此期的治療主要是滋陰養(yǎng)肝為主。肝主筋，為罷極之本，故地黃飲子等方劑等可隨證選用。筆者遵葉天士“緩肝之急以熄風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱”之訓(xùn)，常用生地10g、熟地10g、麥冬10g、天冬10g、枸杞10g、元參10g、首烏10g、牛膝10g、寄生15g、白芍10g、炙甘草6g等，用量不宜過(guò)大，切忌急功近利，結(jié)果適得其反。針灸推拿對(duì)恢復(fù)期缺血性中風(fēng)有一定療效。此外，長(zhǎng)期服用滋陰養(yǎng)肝藥物對(duì)高血壓等引起缺血性中風(fēng)的常見(jiàn)病有較好的治療作用。因此，可與阿司匹林等協(xié)同預(yù)防再次中風(fēng)。
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蔡定芳簡(jiǎn)歷
蔡定芳，男，漢族，1956年生于上海。1988年畢業(yè)于南京中醫(yī)藥大學(xué)，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位�，F(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院教授,中醫(yī)科主任，博士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所副所長(zhǎng)。
1990年～1991年作為訪問(wèn)學(xué)者留學(xué)日本國(guó)德島大學(xué)醫(yī)學(xué)部,1994年～1995年作為特別研究員留學(xué)日本富山醫(yī)科藥科大學(xué)，從事神經(jīng)科學(xué)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。現(xiàn)任中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)理事,《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》編委,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)博士學(xué)術(shù)研究會(huì)副主任委員。
主要成就：以第一作者在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文80多篇,合著9部。曾承擔(dān)中日合作攻關(guān)、國(guó)家自然科學(xué)基金、衛(wèi)生部、教育部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等多項(xiàng)研究課題。1993年獲首屆全國(guó)中青年醫(yī)學(xué)科技之星稱號(hào);1994年獲上海市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)(第一完成者);1995年獲上海市首屆鄺安坤青年學(xué)術(shù)獎(jiǎng);1996年獲國(guó)家教委科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)(第一完成者)。1997年首批入選上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計(jì)劃，1998獲中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)優(yōu)秀中青年科技工作者稱號(hào)，1999年獲教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)(第二完成者)。指導(dǎo)畢業(yè)碩士研究生6名，博士研究生6名，在讀碩士生、博士生7名。, 百拇醫(yī)藥
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