腦死亡——一個(gè)醫(yī)學(xué)與社會(huì)進(jìn)步的概念
隨著科學(xué)技術(shù)和社會(huì)文明的進(jìn)步，人們對(duì)于判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)也在逐漸變化。近年來(lái)，腦死亡作為一種新的醫(yī)療和社會(huì)概念正在世界各國(guó)的醫(yī)學(xué)界、司法界乃至社會(huì)各界引起廣泛關(guān)注。據(jù)報(bào)道，自去年開(kāi)始，我國(guó)也在加緊進(jìn)行腦死亡立法及其技術(shù)規(guī)范工作。這將使人們能夠更加科學(xué)、道德地對(duì)待死亡，特別是將推動(dòng)社會(huì)文明的進(jìn)步和器官移植技術(shù)的發(fā)展。因此，無(wú)論是西醫(yī)、中醫(yī)，還是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)對(duì)腦死亡概念有明確的了解。以下是著名神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)家、北京協(xié)和醫(yī)院李舜偉教授，這位我國(guó)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)制定工作的執(zhí)筆者，對(duì)腦死亡方方面面的看法�！� 者
腦死亡“挑戰(zhàn)”傳統(tǒng)死亡概念
法學(xué)辭典對(duì)死亡的明確定義是：一個(gè)人生命的終止，主要包括呼吸和血液循環(huán)功能的停止。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速進(jìn)步使這一法律定義受到極大的挑戰(zhàn)，因?yàn)樵谝幌盗猩Ｕ舷到y(tǒng)的幫助下，盡管患者的腦已死亡，然而其心跳和呼吸功能卻可以繼續(xù)維持。在這種情況下，作為生物學(xué)概念，可以說(shuō)這個(gè)人仍然有生命；而作為社會(huì)學(xué)概念，他與社會(huì)的一切交往都已中斷，社會(huì)功能已經(jīng)不復(fù)存在，因此腦死亡實(shí)質(zhì)上意味著人的死亡。換句話說(shuō)，死亡應(yīng)該以腦死亡作為標(biāo)準(zhǔn)。
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死亡并不是一個(gè)狀態(tài)，而是一個(gè)過(guò)程。1968年在澳大利亞悉尼召開(kāi)的第22屆世界醫(yī)學(xué)大會(huì)指出：“死亡是在分子水平上逐漸發(fā)生的一個(gè)過(guò)程。不過(guò)臨床醫(yī)生的興趣不在于孤立的細(xì)胞，而在于整體人的生命�！比梭w內(nèi)各種細(xì)胞的生存期限大不相同，當(dāng)死亡，即心臟停止跳動(dòng)24小時(shí)后皮膚細(xì)胞仍能用以移植，而48小時(shí)后骨細(xì)胞甚至還能生存，頭發(fā)和指甲則生長(zhǎng)的時(shí)間更長(zhǎng)。因此我們不能認(rèn)為，皮膚、骨骼、指甲還沒(méi)有停止生長(zhǎng)就說(shuō)明心跳、呼吸已經(jīng)停止的人還活著，所以用腦死亡作為死亡的標(biāo)準(zhǔn)是有充分理由的。
20世紀(jì)80年代初，英國(guó)學(xué)者提出了腦干死亡即腦死亡的概念。因?yàn)獒t(yī)生在最初診斷腦死亡時(shí)，常把反射消失作為重要依據(jù)。實(shí)際上，反射消失可能只是脊髓休克的表現(xiàn)，并不能代表腦死亡，而真正標(biāo)志腦死亡的是腦干反射消失。因?yàn)�，如果腦干功能喪失了，心臟的跳動(dòng)很快就會(huì)停止，所以腦干死亡才是真正的腦死亡。
現(xiàn)在，英國(guó)把腦干功能存在、大腦皮層功能喪失的狀態(tài)稱(chēng)為全腦死亡；美國(guó)則把腦干功能存在、大腦皮層功能喪失的狀態(tài)稱(chēng)為持續(xù)性植物狀態(tài)，而把腦干和大腦皮層功能全部喪失的狀態(tài)稱(chēng)為全腦死亡�；谶@種命名混亂的情況，醫(yī)學(xué)界現(xiàn)在仍然沿用腦死亡這一名稱(chēng)。
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腦死亡概念在逐步完善
1959年，一位法國(guó)神經(jīng)科醫(yī)生首次以“深度昏迷”為題，報(bào)道了23例臨床表現(xiàn)完全符合腦死亡者。這篇文章引起了各國(guó)學(xué)者的注意，因而于60年代初期，他們發(fā)表了一些類(lèi)似的報(bào)道，并提出了腦死亡這一名詞。時(shí)至1966年，在法國(guó)馬賽的一個(gè)國(guó)際會(huì)議上，學(xué)者們專(zhuān)門(mén)討論了有關(guān)腦死亡的醫(yī)學(xué)、法學(xué)、社會(huì)學(xué)等問(wèn)題。
1968年，美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院以“不可回逆的昏迷”為名制定出診斷標(biāo)準(zhǔn)，這是世界上第一個(gè)正式的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)，但內(nèi)容中“一切反射均消失”和“腦電圖呈平直線或等電位”引起了不少爭(zhēng)議。例如，美國(guó)哈佛委員會(huì)主席就撰文指出：腦電圖并非“不可回逆的昏迷”特異性檢查，但它是有價(jià)值的輔助診斷資料。美國(guó)明尼蘇達(dá)的兩位神經(jīng)外科醫(yī)生也明確指出：腦死亡的關(guān)鍵是腦干不可回逆的損害，而且依靠臨床判斷就能做出診斷，腦電圖檢查對(duì)診斷不一定有幫助，如果腦干反射消失長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)以上，就可診斷為腦死亡。
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1976年，英國(guó)又提出了腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且強(qiáng)調(diào)：患者昏迷的原因必須除外藥物中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝疾病；所有的腦干反射消失；體溫低于35℃；24小時(shí)后重復(fù)檢查情況相同。1977年，英美協(xié)作研究制訂的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)又增加了，以阿托品靜脈注射作為確診試驗(yàn)。
1982年，英國(guó)學(xué)者提出了腦干死亡即腦死亡的概念，而診斷腦干死亡必須有基本的前提、必要的除外條件和實(shí)驗(yàn)室檢查三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。
目前，世界各國(guó)和地區(qū)都在開(kāi)展對(duì)腦死亡的研究，特別是伴隨器官移植手術(shù)的發(fā)展，確定腦死亡更成為重要的醫(yī)學(xué)命題之一。亞洲國(guó)家在研究腦死亡方面較歐美為遲，但目前尚未開(kāi)始制訂腦死亡法規(guī)的國(guó)家和地區(qū)為數(shù)已經(jīng)很少。
大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)規(guī)定：腦死亡的判斷至少要由兩位醫(yī)生確認(rèn)，一位是患者的主管醫(yī)生，另一位是神經(jīng)內(nèi)科、外科、麻醉科醫(yī)生，或是ICU醫(yī)生。在腦死亡判定之后，要向醫(yī)院主管部門(mén)或院長(zhǎng)報(bào)告，或向腦死亡鑒定委員會(huì)報(bào)告。如果主管部門(mén)認(rèn)為有必要，需指定兩名醫(yī)生進(jìn)行復(fù)查，結(jié)果符合診斷者，方可宣告。然后，由有資格的醫(yī)生共同簽署腦死亡文件，主管醫(yī)生簽署死亡證明書(shū)。
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現(xiàn)階段，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)生對(duì)腦死亡概念，還處在認(rèn)同過(guò)程之中。
如何判斷腦死亡
世界衛(wèi)生組織目前提出的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)為：需要不停地維持人工呼吸；對(duì)外界刺激毫無(wú)反應(yīng)；無(wú)自發(fā)性的肌肉活動(dòng)；無(wú)反射活動(dòng)；腦電圖長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)平直線。
我國(guó)醫(yī)學(xué)界認(rèn)定腦死亡的基本條件，是腦干功能不可回逆的喪失。該條件強(qiáng)調(diào)，一定要除外可以逆轉(zhuǎn)的病因；腦干已遭受了無(wú)法醫(yī)治的結(jié)構(gòu)性損害。其診斷包括以下幾方面。
臨床表現(xiàn)
一、深度昏迷：患者對(duì)外界環(huán)境毫無(wú)反應(yīng)，不會(huì)服從命令或醫(yī)囑；對(duì)口語(yǔ)或疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)任何自發(fā)性運(yùn)動(dòng)。
二、呼吸停止：患者無(wú)任何的自主呼吸，必須用呼吸機(jī)維持呼吸。
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三、腦干反射消失：包括瞳孔散大、固定、對(duì)光反射消失，瞳孔約7～8mm；角膜反射消失，即用棉花細(xì)絲輕輕碰觸角膜，無(wú)任何瞬目反射；頭——眼反射消失；眼——前庭反射消失，此反射較頭—眼反射消失晚，對(duì)診斷腦死亡的意義更大；咽反射消失。
四、脊髓反射可以存在：肌腱反射、腹壁反射以及頸部以下對(duì)疼痛刺激的反射可以消失，也可以存在。
實(shí)驗(yàn)室檢查
一、呼吸停止的測(cè)試：腦死亡患者無(wú)自主呼吸，因此可用純氧吸入觀察呼吸中樞的功能是否衰竭。方法是用呼吸機(jī)時(shí)，給100%純氧吸入10分鐘后停機(jī)。如果其氣道通暢，這些氧量足以驅(qū)除體內(nèi)氮?dú)猓菇M織氧量達(dá)到飽和，氧分壓會(huì)足夠高，而二氧化碳分壓則在60mmHg左右，足以興奮呼吸中樞。經(jīng)過(guò)這種測(cè)試的患者，如果氧分壓不升高，則應(yīng)視為呼吸中樞衰竭、呼吸停止，是診斷腦死亡的有力佐證之一。
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二、腦血流停止的測(cè)試：可通過(guò)經(jīng)顱多普勒超聲檢查、單光子核素?cái)鄬訏呙�、正電子發(fā)射斷層掃描、選擇性腦血管造影術(shù)等測(cè)試。20世紀(jì)60年代，腦血管造影術(shù)在歐洲國(guó)家曾作為診斷腦死亡的必要條件之一，但因此方法有損傷性，且操作技術(shù)繁復(fù)，故逐漸為前兩法所代替，但現(xiàn)在仍被少數(shù)國(guó)家列為診斷腦死亡的必要標(biāo)準(zhǔn)。
三、腦電圖檢查：醫(yī)學(xué)界對(duì)腦電圖檢查的診斷價(jià)值爭(zhēng)論很大，主要表現(xiàn)在以下幾方面。
(一)認(rèn)識(shí)上：主要集中在，腦電圖檢查是否能反映整個(gè)腦干的情況？頭皮電極的描記能否反映腦干的功能？這兩點(diǎn)。國(guó)外有報(bào)告，在59例腦死亡患者中，兩例在腦死亡48小時(shí)后仍有少量、間斷的腦電活動(dòng)。國(guó)外還有報(bào)告，一組1000例以上的缺氧性腦病患者，腦干反射消失、腦電圖呈平直線，均在數(shù)天內(nèi)心跳停止；與之相反，另一組16例患者，盡管腦電圖呈平直線，但仍有部分腦于功能，無(wú)1例心跳停止。這些結(jié)果表明，腦電圖檢查并非診斷腦死亡的必要條件。
, http://www.www.srpcoatings.com (二)技術(shù)上：一些專(zhuān)家提出，在腦電圖描記中會(huì)出現(xiàn)某些干擾結(jié)果，因此很難做出正確的判斷。例如，在ICU病房中各種電子儀器常使腦電波出現(xiàn)偽差；各種化學(xué)纖維布料引起的靜電感應(yīng)會(huì)干擾腦電波；2μV/mm的電壓幾乎接近噪音水平，難以描出平直線。還有，當(dāng)頭皮電極的腦電圖為平直線時(shí)，用鼻咽電極或蝶骨電極描記會(huì)不會(huì)出現(xiàn)腦電波?即使腦電圖呈平直線，是否代表腦細(xì)胞都已死亡?因?yàn)橛腥税l(fā)現(xiàn)，在腦電圖平直線時(shí)，丘腦仍有放電。
(三)與臨床的差異：由于臨床廣泛應(yīng)用腦電圖檢查，有時(shí)腦電圖的異常是非特異性的，所以很難與臨床表現(xiàn)相符合。例如，平直線的腦電圖可見(jiàn)于藥物中毒、低溫、溺水后，不一定是腦死亡的特異性表現(xiàn)。因此，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察腦電圖變化是十分重要的。我們?cè)^察了5例持續(xù)性植物狀態(tài)的患者，腦電圖檢查都顯示有腦電波，但在進(jìn)入腦死亡前24～48小時(shí)，原有的腦電波趨于消失，呈平直線。從這個(gè)意義上來(lái)講，如果有腦電圖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)仍然值得做系統(tǒng)的觀察。
(四)意識(shí)狀態(tài)：在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損害后，患者可以出現(xiàn)一系列意識(shí)狀態(tài)的變化，從意識(shí)朦朧到混濁、從昏睡到深昏迷都有可能，而反映到腦電圖的描記上，則從正常范圍到平直線都有，所以單從腦電圖檢查不易區(qū)分患者的意識(shí)狀態(tài)，也不易確定腦死亡，只有動(dòng)態(tài)觀察才能做出明確的判斷。
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四、誘發(fā)電位檢查：包括腦干聽(tīng)誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位檢查。腦死亡患者的腦干聽(tīng)誘發(fā)電位無(wú)任何波形；體感誘發(fā)電位則在P波的14以上波形消失。
診斷腦死亡需要慎重
腦死亡的診斷需要慎重，時(shí)間因素十分重要。通常認(rèn)為：腦外傷所致腦死亡至少應(yīng)觀察6～12小時(shí)；腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血所致者，至少應(yīng)觀察6小時(shí)；而心跳停止后，復(fù)蘇導(dǎo)致腦死亡的時(shí)間極難確定，大多數(shù)患者會(huì)轉(zhuǎn)入持續(xù)植物狀態(tài)；懷疑為藥物中毒所致者，則至少要觀察3～4天。
腦死亡最需要與睜眼的持續(xù)性意識(shí)障礙鑒別。后者按美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)神經(jīng)科學(xué)會(huì)的定義是：患者有醒覺(jué)和睡眠周期，然而對(duì)自身環(huán)境不清醒，有些患者還會(huì)咀嚼、磨牙、吞咽、咳嗽和瞬目。其產(chǎn)生的原因是由于腦干功能保留而腦皮層功能喪失之故�；颊哌M(jìn)入睜眼的持續(xù)性意識(shí)障礙期限要視原發(fā)病因而定。一般認(rèn)為，年輕人外傷12個(gè)月后，可進(jìn)入睜眼的持續(xù)性意識(shí)障礙；缺氧缺血性腦病者則在1～3個(gè)月后。也有人認(rèn)為，所有患者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)2周就可確診。診斷睜眼的持續(xù)性意識(shí)障礙，在床旁就能做出。其標(biāo)準(zhǔn)主要有：患者睜眼，有瞬目反應(yīng)，可轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，腦干反射完好，有自主呼吸，不需用呼吸機(jī)，血循環(huán)正常，血壓維持穩(wěn)定；但對(duì)外界刺激和身體狀況無(wú)知覺(jué)，生活完全不能自理。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)睜眼的持續(xù)性意識(shí)障礙診斷有很大幫助，腦干聽(tīng)誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位檢查都正常，或有輕度不正常。但腦干聽(tīng)誘發(fā)電位可能在睜眼的持續(xù)性意識(shí)障礙早期不出現(xiàn)波形，需追蹤觀察。腦電圖檢查一般呈雜亂波率，有時(shí)甚至近乎正常，與認(rèn)知活動(dòng)有關(guān)的P300電位消失。正電子發(fā)射斷層掃描顯示，50%～60%患者的大腦皮層、基底核和小腦的葡萄糖代謝率降低。
另一種需鑒別的情況是閉鎖綜合征，其主要為腦干腹側(cè)的皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束受損，以至使患者喪失全部運(yùn)動(dòng)功能，生活完全不能自理，整天臥床似昏迷狀。然而，患者的感覺(jué)和認(rèn)知功能良好，能用睜眼或閉眼，對(duì)問(wèn)話做出回答；腦電圖基本正�；蛴新ü�(jié)律，不會(huì)呈平直線；腦干聽(tīng)誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位檢查正常。
上述情況，如果細(xì)致觀察，與腦死亡不難做出鑒別診斷。, http://www.www.srpcoatings.com
腦死亡“挑戰(zhàn)”傳統(tǒng)死亡概念
法學(xué)辭典對(duì)死亡的明確定義是：一個(gè)人生命的終止，主要包括呼吸和血液循環(huán)功能的停止。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速進(jìn)步使這一法律定義受到極大的挑戰(zhàn)，因?yàn)樵谝幌盗猩Ｕ舷到y(tǒng)的幫助下，盡管患者的腦已死亡，然而其心跳和呼吸功能卻可以繼續(xù)維持。在這種情況下，作為生物學(xué)概念，可以說(shuō)這個(gè)人仍然有生命；而作為社會(huì)學(xué)概念，他與社會(huì)的一切交往都已中斷，社會(huì)功能已經(jīng)不復(fù)存在，因此腦死亡實(shí)質(zhì)上意味著人的死亡。換句話說(shuō)，死亡應(yīng)該以腦死亡作為標(biāo)準(zhǔn)。
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死亡并不是一個(gè)狀態(tài)，而是一個(gè)過(guò)程。1968年在澳大利亞悉尼召開(kāi)的第22屆世界醫(yī)學(xué)大會(huì)指出：“死亡是在分子水平上逐漸發(fā)生的一個(gè)過(guò)程。不過(guò)臨床醫(yī)生的興趣不在于孤立的細(xì)胞，而在于整體人的生命�！比梭w內(nèi)各種細(xì)胞的生存期限大不相同，當(dāng)死亡，即心臟停止跳動(dòng)24小時(shí)后皮膚細(xì)胞仍能用以移植，而48小時(shí)后骨細(xì)胞甚至還能生存，頭發(fā)和指甲則生長(zhǎng)的時(shí)間更長(zhǎng)。因此我們不能認(rèn)為，皮膚、骨骼、指甲還沒(méi)有停止生長(zhǎng)就說(shuō)明心跳、呼吸已經(jīng)停止的人還活著，所以用腦死亡作為死亡的標(biāo)準(zhǔn)是有充分理由的。
20世紀(jì)80年代初，英國(guó)學(xué)者提出了腦干死亡即腦死亡的概念。因?yàn)獒t(yī)生在最初診斷腦死亡時(shí)，常把反射消失作為重要依據(jù)。實(shí)際上，反射消失可能只是脊髓休克的表現(xiàn)，并不能代表腦死亡，而真正標(biāo)志腦死亡的是腦干反射消失。因?yàn)�，如果腦干功能喪失了，心臟的跳動(dòng)很快就會(huì)停止，所以腦干死亡才是真正的腦死亡。
現(xiàn)在，英國(guó)把腦干功能存在、大腦皮層功能喪失的狀態(tài)稱(chēng)為全腦死亡；美國(guó)則把腦干功能存在、大腦皮層功能喪失的狀態(tài)稱(chēng)為持續(xù)性植物狀態(tài)，而把腦干和大腦皮層功能全部喪失的狀態(tài)稱(chēng)為全腦死亡�；谶@種命名混亂的情況，醫(yī)學(xué)界現(xiàn)在仍然沿用腦死亡這一名稱(chēng)。
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腦死亡概念在逐步完善
1959年，一位法國(guó)神經(jīng)科醫(yī)生首次以“深度昏迷”為題，報(bào)道了23例臨床表現(xiàn)完全符合腦死亡者。這篇文章引起了各國(guó)學(xué)者的注意，因而于60年代初期，他們發(fā)表了一些類(lèi)似的報(bào)道，并提出了腦死亡這一名詞。時(shí)至1966年，在法國(guó)馬賽的一個(gè)國(guó)際會(huì)議上，學(xué)者們專(zhuān)門(mén)討論了有關(guān)腦死亡的醫(yī)學(xué)、法學(xué)、社會(huì)學(xué)等問(wèn)題。
1968年，美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院以“不可回逆的昏迷”為名制定出診斷標(biāo)準(zhǔn)，這是世界上第一個(gè)正式的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)，但內(nèi)容中“一切反射均消失”和“腦電圖呈平直線或等電位”引起了不少爭(zhēng)議。例如，美國(guó)哈佛委員會(huì)主席就撰文指出：腦電圖并非“不可回逆的昏迷”特異性檢查，但它是有價(jià)值的輔助診斷資料。美國(guó)明尼蘇達(dá)的兩位神經(jīng)外科醫(yī)生也明確指出：腦死亡的關(guān)鍵是腦干不可回逆的損害，而且依靠臨床判斷就能做出診斷，腦電圖檢查對(duì)診斷不一定有幫助，如果腦干反射消失長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)以上，就可診斷為腦死亡。
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1976年，英國(guó)又提出了腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且強(qiáng)調(diào)：患者昏迷的原因必須除外藥物中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝疾病；所有的腦干反射消失；體溫低于35℃；24小時(shí)后重復(fù)檢查情況相同。1977年，英美協(xié)作研究制訂的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)又增加了，以阿托品靜脈注射作為確診試驗(yàn)。
1982年，英國(guó)學(xué)者提出了腦干死亡即腦死亡的概念，而診斷腦干死亡必須有基本的前提、必要的除外條件和實(shí)驗(yàn)室檢查三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。
目前，世界各國(guó)和地區(qū)都在開(kāi)展對(duì)腦死亡的研究，特別是伴隨器官移植手術(shù)的發(fā)展，確定腦死亡更成為重要的醫(yī)學(xué)命題之一。亞洲國(guó)家在研究腦死亡方面較歐美為遲，但目前尚未開(kāi)始制訂腦死亡法規(guī)的國(guó)家和地區(qū)為數(shù)已經(jīng)很少。
大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)規(guī)定：腦死亡的判斷至少要由兩位醫(yī)生確認(rèn)，一位是患者的主管醫(yī)生，另一位是神經(jīng)內(nèi)科、外科、麻醉科醫(yī)生，或是ICU醫(yī)生。在腦死亡判定之后，要向醫(yī)院主管部門(mén)或院長(zhǎng)報(bào)告，或向腦死亡鑒定委員會(huì)報(bào)告。如果主管部門(mén)認(rèn)為有必要，需指定兩名醫(yī)生進(jìn)行復(fù)查，結(jié)果符合診斷者，方可宣告。然后，由有資格的醫(yī)生共同簽署腦死亡文件，主管醫(yī)生簽署死亡證明書(shū)。
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現(xiàn)階段，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)生對(duì)腦死亡概念，還處在認(rèn)同過(guò)程之中。
如何判斷腦死亡
世界衛(wèi)生組織目前提出的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)為：需要不停地維持人工呼吸；對(duì)外界刺激毫無(wú)反應(yīng)；無(wú)自發(fā)性的肌肉活動(dòng)；無(wú)反射活動(dòng)；腦電圖長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)平直線。
我國(guó)醫(yī)學(xué)界認(rèn)定腦死亡的基本條件，是腦干功能不可回逆的喪失。該條件強(qiáng)調(diào)，一定要除外可以逆轉(zhuǎn)的病因；腦干已遭受了無(wú)法醫(yī)治的結(jié)構(gòu)性損害。其診斷包括以下幾方面。
臨床表現(xiàn)
一、深度昏迷：患者對(duì)外界環(huán)境毫無(wú)反應(yīng)，不會(huì)服從命令或醫(yī)囑；對(duì)口語(yǔ)或疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)任何自發(fā)性運(yùn)動(dòng)。
二、呼吸停止：患者無(wú)任何的自主呼吸，必須用呼吸機(jī)維持呼吸。
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三、腦干反射消失：包括瞳孔散大、固定、對(duì)光反射消失，瞳孔約7～8mm；角膜反射消失，即用棉花細(xì)絲輕輕碰觸角膜，無(wú)任何瞬目反射；頭——眼反射消失；眼——前庭反射消失，此反射較頭—眼反射消失晚，對(duì)診斷腦死亡的意義更大；咽反射消失。
四、脊髓反射可以存在：肌腱反射、腹壁反射以及頸部以下對(duì)疼痛刺激的反射可以消失，也可以存在。
實(shí)驗(yàn)室檢查
一、呼吸停止的測(cè)試：腦死亡患者無(wú)自主呼吸，因此可用純氧吸入觀察呼吸中樞的功能是否衰竭。方法是用呼吸機(jī)時(shí)，給100%純氧吸入10分鐘后停機(jī)。如果其氣道通暢，這些氧量足以驅(qū)除體內(nèi)氮?dú)猓菇M織氧量達(dá)到飽和，氧分壓會(huì)足夠高，而二氧化碳分壓則在60mmHg左右，足以興奮呼吸中樞。經(jīng)過(guò)這種測(cè)試的患者，如果氧分壓不升高，則應(yīng)視為呼吸中樞衰竭、呼吸停止，是診斷腦死亡的有力佐證之一。
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二、腦血流停止的測(cè)試：可通過(guò)經(jīng)顱多普勒超聲檢查、單光子核素?cái)鄬訏呙�、正電子發(fā)射斷層掃描、選擇性腦血管造影術(shù)等測(cè)試。20世紀(jì)60年代，腦血管造影術(shù)在歐洲國(guó)家曾作為診斷腦死亡的必要條件之一，但因此方法有損傷性，且操作技術(shù)繁復(fù)，故逐漸為前兩法所代替，但現(xiàn)在仍被少數(shù)國(guó)家列為診斷腦死亡的必要標(biāo)準(zhǔn)。
三、腦電圖檢查：醫(yī)學(xué)界對(duì)腦電圖檢查的診斷價(jià)值爭(zhēng)論很大，主要表現(xiàn)在以下幾方面。
(一)認(rèn)識(shí)上：主要集中在，腦電圖檢查是否能反映整個(gè)腦干的情況？頭皮電極的描記能否反映腦干的功能？這兩點(diǎn)。國(guó)外有報(bào)告，在59例腦死亡患者中，兩例在腦死亡48小時(shí)后仍有少量、間斷的腦電活動(dòng)。國(guó)外還有報(bào)告，一組1000例以上的缺氧性腦病患者，腦干反射消失、腦電圖呈平直線，均在數(shù)天內(nèi)心跳停止；與之相反，另一組16例患者，盡管腦電圖呈平直線，但仍有部分腦于功能，無(wú)1例心跳停止。這些結(jié)果表明，腦電圖檢查并非診斷腦死亡的必要條件。
, http://www.www.srpcoatings.com (二)技術(shù)上：一些專(zhuān)家提出，在腦電圖描記中會(huì)出現(xiàn)某些干擾結(jié)果，因此很難做出正確的判斷。例如，在ICU病房中各種電子儀器常使腦電波出現(xiàn)偽差；各種化學(xué)纖維布料引起的靜電感應(yīng)會(huì)干擾腦電波；2μV/mm的電壓幾乎接近噪音水平，難以描出平直線。還有，當(dāng)頭皮電極的腦電圖為平直線時(shí)，用鼻咽電極或蝶骨電極描記會(huì)不會(huì)出現(xiàn)腦電波?即使腦電圖呈平直線，是否代表腦細(xì)胞都已死亡?因?yàn)橛腥税l(fā)現(xiàn)，在腦電圖平直線時(shí)，丘腦仍有放電。
(三)與臨床的差異：由于臨床廣泛應(yīng)用腦電圖檢查，有時(shí)腦電圖的異常是非特異性的，所以很難與臨床表現(xiàn)相符合。例如，平直線的腦電圖可見(jiàn)于藥物中毒、低溫、溺水后，不一定是腦死亡的特異性表現(xiàn)。因此，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察腦電圖變化是十分重要的。我們?cè)^察了5例持續(xù)性植物狀態(tài)的患者，腦電圖檢查都顯示有腦電波，但在進(jìn)入腦死亡前24～48小時(shí)，原有的腦電波趨于消失，呈平直線。從這個(gè)意義上來(lái)講，如果有腦電圖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)仍然值得做系統(tǒng)的觀察。
(四)意識(shí)狀態(tài)：在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損害后，患者可以出現(xiàn)一系列意識(shí)狀態(tài)的變化，從意識(shí)朦朧到混濁、從昏睡到深昏迷都有可能，而反映到腦電圖的描記上，則從正常范圍到平直線都有，所以單從腦電圖檢查不易區(qū)分患者的意識(shí)狀態(tài)，也不易確定腦死亡，只有動(dòng)態(tài)觀察才能做出明確的判斷。
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四、誘發(fā)電位檢查：包括腦干聽(tīng)誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位檢查。腦死亡患者的腦干聽(tīng)誘發(fā)電位無(wú)任何波形；體感誘發(fā)電位則在P波的14以上波形消失。
診斷腦死亡需要慎重
腦死亡的診斷需要慎重，時(shí)間因素十分重要。通常認(rèn)為：腦外傷所致腦死亡至少應(yīng)觀察6～12小時(shí)；腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血所致者，至少應(yīng)觀察6小時(shí)；而心跳停止后，復(fù)蘇導(dǎo)致腦死亡的時(shí)間極難確定，大多數(shù)患者會(huì)轉(zhuǎn)入持續(xù)植物狀態(tài)；懷疑為藥物中毒所致者，則至少要觀察3～4天。
腦死亡最需要與睜眼的持續(xù)性意識(shí)障礙鑒別。后者按美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)神經(jīng)科學(xué)會(huì)的定義是：患者有醒覺(jué)和睡眠周期，然而對(duì)自身環(huán)境不清醒，有些患者還會(huì)咀嚼、磨牙、吞咽、咳嗽和瞬目。其產(chǎn)生的原因是由于腦干功能保留而腦皮層功能喪失之故�；颊哌M(jìn)入睜眼的持續(xù)性意識(shí)障礙期限要視原發(fā)病因而定。一般認(rèn)為，年輕人外傷12個(gè)月后，可進(jìn)入睜眼的持續(xù)性意識(shí)障礙；缺氧缺血性腦病者則在1～3個(gè)月后。也有人認(rèn)為，所有患者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)2周就可確診。診斷睜眼的持續(xù)性意識(shí)障礙，在床旁就能做出。其標(biāo)準(zhǔn)主要有：患者睜眼，有瞬目反應(yīng)，可轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，腦干反射完好，有自主呼吸，不需用呼吸機(jī)，血循環(huán)正常，血壓維持穩(wěn)定；但對(duì)外界刺激和身體狀況無(wú)知覺(jué)，生活完全不能自理。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)睜眼的持續(xù)性意識(shí)障礙診斷有很大幫助，腦干聽(tīng)誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位檢查都正常，或有輕度不正常。但腦干聽(tīng)誘發(fā)電位可能在睜眼的持續(xù)性意識(shí)障礙早期不出現(xiàn)波形，需追蹤觀察。腦電圖檢查一般呈雜亂波率，有時(shí)甚至近乎正常，與認(rèn)知活動(dòng)有關(guān)的P300電位消失。正電子發(fā)射斷層掃描顯示，50%～60%患者的大腦皮層、基底核和小腦的葡萄糖代謝率降低。
另一種需鑒別的情況是閉鎖綜合征，其主要為腦干腹側(cè)的皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束受損，以至使患者喪失全部運(yùn)動(dòng)功能，生活完全不能自理，整天臥床似昏迷狀。然而，患者的感覺(jué)和認(rèn)知功能良好，能用睜眼或閉眼，對(duì)問(wèn)話做出回答；腦電圖基本正�；蛴新ü�(jié)律，不會(huì)呈平直線；腦干聽(tīng)誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位檢查正常。
上述情況，如果細(xì)致觀察，與腦死亡不難做出鑒別診斷。, http://www.www.srpcoatings.com
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