百名博士中醫(yī)臨癥精華--談半夏瀉心湯在消化內科的應用
半夏瀉心湯有抗消化道粘膜炎癥、抗消化性潰瘍、調節(jié)胃腸動力(解痙和促胃腸運動)、止瀉、抗菌、促消化、對抗消化道出血、保肝等方面的作用
半夏瀉心湯是張仲景的方劑，由辛開溫散的姜、夏，苦寒清熱的芩、連和甘補調中的參、草、棗3組共7味藥物組成。張仲景說它的主要功效是“瀉心”，瀉心的“心”并不是指解剖器官的心臟，而是指心下部位，也就是上腹部，相應的腹腔內器官是胃、十二指腸、肝、膽、胰腺等消化器官。按照張仲景的論述，半夏瀉心湯的主治癥為心下痞滿，多伴嘔吐、下利，病在脾胃，為寒熱之氣交錯，壅塞心下，脾胃升降失常所致。從現(xiàn)代醫(yī)學的角度講，半夏瀉心湯所治療的心下痞可能主要是胃和十二指腸的病變，其發(fā)生機制大抵為：(1)胃或十二指腸粘膜病變，如炎癥，或潰瘍、充血、水腫、糜爛，病灶神經末梢受到刺激，使患者產生心下痞滿的感覺；(2)各種原因導致胃壁肌肉張力異常，弛緩或張力過高，胃動力不足，胃排空減慢，由此導致心下痞滿；(3)幽門部位狹窄，如痙攣、充血，或水腫，胃排空受到機械性阻礙，出現(xiàn)心下痞滿。
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本方一般多用于胃、十二指腸病的治療。不過根據筆者經驗，本方的作用是全消化道的，除了胃、十二指腸外，口腔、咽、食道、空腸、回腸、結腸、直腸、肛門，以及肝、膽病變，如急、慢性胃炎、十二指腸球炎、消化性潰瘍、消化不良、食道炎癥、口腔潰瘍、急慢性腸炎、結腸炎、肛門周圍濕疹，以及急慢性肝炎、膽囊炎等，只要具備寒熱錯雜特性，都可用本方加減，能夠取得肯定效果。按文獻報道，結合本人通過臨床觀察獲得的認識，半夏瀉心湯有抗消化道粘膜炎癥、抗消化性潰瘍、調節(jié)胃腸動力(解痙和促胃腸運動)、止瀉、抗菌、促消化、對抗消化道出血、保肝等方面的作用。
下面談談本人在消化內科臨床上應用半夏瀉心湯的幾點經驗：
一、關于寒熱錯雜的辨證
半夏瀉心湯適用于寒熱錯雜性質的消化系疾病。如何確定寒熱錯雜的診斷？《傷寒論》和《金匱要略》所列的脈癥，如心下痞、嘔吐、下利等，不具有寒熱錯雜特異性。筆者總結長期的臨床經驗，歸納出來一個寒性脈癥和熱性脈癥指標，可作為寒熱錯雜病癥的辨證依據：
, 百拇醫(yī)藥
寒性脈癥：面呈虛寒之色，聲低氣怯，疲憊少力、懶動，納差，胃中停水感，口淡不渴，口氣無明顯異常，大便清利，小便清利，手足清冷，惡寒喜暖；脈象呈陰脈特征，如細、遲、緩、弱、小、沉；舌淡苔白；胃鏡下胃粘膜蒼白、水腫、糜爛、色白。
熱性脈癥：面呈實熱之色，聲高氣壯，煩躁、多動，食欲不減，返酸燒心，口苦、或燥或渴，口氣臭濁，大便臭穢、粘滯不爽，小便黃、短、澀，手足溫，或惡熱喜涼；脈象呈陽脈特征，如大、數(shù)、滑、浮、實；舌紅苔黃；胃鏡下胃粘膜充血、出血、糜爛、色紅。
如果寒性脈癥和熱性脈癥同時出現(xiàn)在一個病例，既有熱性脈癥，也有寒性脈癥，錯綜復雜，那么這可以確立寒熱錯雜的診斷。根據筆者的觀察，不少于60%的消化系疾病屬于寒熱錯雜性質。
二、關于用藥劑量
臨床辨證時，要分析寒熱多少，是熱多寒少，還是寒多熱少，抑或寒熱等同，然后根據寒熱多少增減芩、連、姜、夏、參、草諸藥物的用量。仲景給本方規(guī)定了劑量，可以視為臨床參考用量。在具體應用時，不必拘泥，也不可拘泥，因為臨床病例的寒熱多少是不同的。如果熱氣較多，寒氣較少，則芩、連用量宜大，而姜、夏、參、草的用量要適當減少；反之，如果寒氣較多，熱氣較少，則姜、夏、參、草的用量宜大，而芩、連用量應適當減少。如黃連有時只需用1～3g，而有時卻需用10～12g；黃芩少則6g、8g，多則需要用12～15g，甚至20g；姜、夏、參、草諸物也可在6～15g的范圍內增損。
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三、關于抗幽門螺桿菌
幽門螺桿菌是消化系疾病中一個較為重要的致病因素。一般認為，幽門螺桿菌感染不僅是導致胃炎和消化性潰瘍的重要因素，而且也增加了上消化道腫瘤的危險。有人在用中藥治療幽門螺桿菌陽性病例時，傾向于多用苦寒清熱之品，其指導思想是苦寒清熱之品有殺菌作用。臨床資料提示，半夏瀉心湯對幽門螺桿菌有一定的抑制甚至殺滅作用，其作用并不僅僅來源于黃芩、黃連，而是與方中任何一味藥物都有關系。所以，如果沒有過多的熱氣，不要因為幽門螺桿菌陽性，便加大芩、連用量，或另外大量加入清熱解毒藥物，因為過用苦寒有可能損傷脾胃之氣，不唯于病無益，反而可能有害。當然，苦寒清熱之物的抑菌作用較為顯著，所以在確認幽門螺桿菌陽性的情況下，適當加重芩、連用量，或另外加入蒲公英、連翹等清熱解毒之品也有必要，但此時要適當增加姜、夏等用量，溫以制之。
四、關于黃連止瀉
, 百拇醫(yī)藥
由于黃連素是人們較熟悉的一個抗炎止瀉藥物，所以有些人片面地認為，半夏瀉心湯止瀉作用主要來自于黃連。實際上本方幾乎所有的藥物都有止瀉作用，它們各適用于不同的病癥，相互間有協(xié)同作用。特別是甘草，緩中補虛，止瀉作用甚為顯著，此從張仲景甘草瀉心湯在用量上的變化即可看出。甘草瀉心湯治療的病癥，瀉利日數(shù)十行，谷不化，瀉利可謂重矣。瀉利重的病癥，仲景并不是在半夏瀉心湯的基礎上增添黃連的用量，而是增添甘草的用量。筆者在臨床上用甘草瀉心湯治愈過許多嚴重的慢性腹瀉病例，深知甘草的止瀉之功。下利重，既有可能是熱甚，亦有可能由于脾胃虛甚，若屬于后者，一定要重用甘草，而不是重用黃連。
五、關于胃動力作用
心下痞是半夏瀉心湯的主癥，心下痞這一癥狀的形成機制已如前述，與胃動力不足有關。臨床觀察到，半夏瀉心湯對胃腸動力有促進作用。全面地講，半夏瀉心湯對胃腸動力有雙相調節(jié)作用：如果胃腸動力不足，它可增強之；如果胃、腸張力過高，它又可緩和之。胃壁張力過高可以導致心下痞，《傷寒論》所論痞，多由誤下所致，可能與胃張力偏高有關。如果心下痞、腹脹滿較重，可以在半夏瀉心湯中加入適量的辛香行氣、醒脾胃氣的藥物，如丁香、木香、厚樸、砂仁等，這些藥物都具有胃動力促進作用，適量加用這類藥物，臨床療效更好。
六、關于甘草、大棗的作用
甘草、大棗味甘，一般認為甘味入脾胃，能補虛和胃。由于考慮到甘味藥物有壅滯之弊，似于心下痞滿不宜，所以有些醫(yī)家往往不能正確應用甘草、大棗，用量偏小。筆者經驗，草、棗在半夏瀉心湯中除了能發(fā)揮補脾和胃的作用，還有另一方面更重要的作用，那就是如《神農本草經》所言：“和諸藥�！焙椭T藥就是調和藥劑，減弱藥湯的苦味，使胃能受藥，使患者能受藥，故大棗用量不可小。張仲景用棗7枚，大概有30g～40g之重。大棗必須破開入煎。, 百拇醫(yī)藥(傅延齡)
半夏瀉心湯是張仲景的方劑，由辛開溫散的姜、夏，苦寒清熱的芩、連和甘補調中的參、草、棗3組共7味藥物組成。張仲景說它的主要功效是“瀉心”，瀉心的“心”并不是指解剖器官的心臟，而是指心下部位，也就是上腹部，相應的腹腔內器官是胃、十二指腸、肝、膽、胰腺等消化器官。按照張仲景的論述，半夏瀉心湯的主治癥為心下痞滿，多伴嘔吐、下利，病在脾胃，為寒熱之氣交錯，壅塞心下，脾胃升降失常所致。從現(xiàn)代醫(yī)學的角度講，半夏瀉心湯所治療的心下痞可能主要是胃和十二指腸的病變，其發(fā)生機制大抵為：(1)胃或十二指腸粘膜病變，如炎癥，或潰瘍、充血、水腫、糜爛，病灶神經末梢受到刺激，使患者產生心下痞滿的感覺；(2)各種原因導致胃壁肌肉張力異常，弛緩或張力過高，胃動力不足，胃排空減慢，由此導致心下痞滿；(3)幽門部位狹窄，如痙攣、充血，或水腫，胃排空受到機械性阻礙，出現(xiàn)心下痞滿。
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本方一般多用于胃、十二指腸病的治療。不過根據筆者經驗，本方的作用是全消化道的，除了胃、十二指腸外，口腔、咽、食道、空腸、回腸、結腸、直腸、肛門，以及肝、膽病變，如急、慢性胃炎、十二指腸球炎、消化性潰瘍、消化不良、食道炎癥、口腔潰瘍、急慢性腸炎、結腸炎、肛門周圍濕疹，以及急慢性肝炎、膽囊炎等，只要具備寒熱錯雜特性，都可用本方加減，能夠取得肯定效果。按文獻報道，結合本人通過臨床觀察獲得的認識，半夏瀉心湯有抗消化道粘膜炎癥、抗消化性潰瘍、調節(jié)胃腸動力(解痙和促胃腸運動)、止瀉、抗菌、促消化、對抗消化道出血、保肝等方面的作用。
下面談談本人在消化內科臨床上應用半夏瀉心湯的幾點經驗：
一、關于寒熱錯雜的辨證
半夏瀉心湯適用于寒熱錯雜性質的消化系疾病。如何確定寒熱錯雜的診斷？《傷寒論》和《金匱要略》所列的脈癥，如心下痞、嘔吐、下利等，不具有寒熱錯雜特異性。筆者總結長期的臨床經驗，歸納出來一個寒性脈癥和熱性脈癥指標，可作為寒熱錯雜病癥的辨證依據：
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寒性脈癥：面呈虛寒之色，聲低氣怯，疲憊少力、懶動，納差，胃中停水感，口淡不渴，口氣無明顯異常，大便清利，小便清利，手足清冷，惡寒喜暖；脈象呈陰脈特征，如細、遲、緩、弱、小、沉；舌淡苔白；胃鏡下胃粘膜蒼白、水腫、糜爛、色白。
熱性脈癥：面呈實熱之色，聲高氣壯，煩躁、多動，食欲不減，返酸燒心，口苦、或燥或渴，口氣臭濁，大便臭穢、粘滯不爽，小便黃、短、澀，手足溫，或惡熱喜涼；脈象呈陽脈特征，如大、數(shù)、滑、浮、實；舌紅苔黃；胃鏡下胃粘膜充血、出血、糜爛、色紅。
如果寒性脈癥和熱性脈癥同時出現(xiàn)在一個病例，既有熱性脈癥，也有寒性脈癥，錯綜復雜，那么這可以確立寒熱錯雜的診斷。根據筆者的觀察，不少于60%的消化系疾病屬于寒熱錯雜性質。
二、關于用藥劑量
臨床辨證時，要分析寒熱多少，是熱多寒少，還是寒多熱少，抑或寒熱等同，然后根據寒熱多少增減芩、連、姜、夏、參、草諸藥物的用量。仲景給本方規(guī)定了劑量，可以視為臨床參考用量。在具體應用時，不必拘泥，也不可拘泥，因為臨床病例的寒熱多少是不同的。如果熱氣較多，寒氣較少，則芩、連用量宜大，而姜、夏、參、草的用量要適當減少；反之，如果寒氣較多，熱氣較少，則姜、夏、參、草的用量宜大，而芩、連用量應適當減少。如黃連有時只需用1～3g，而有時卻需用10～12g；黃芩少則6g、8g，多則需要用12～15g，甚至20g；姜、夏、參、草諸物也可在6～15g的范圍內增損。
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三、關于抗幽門螺桿菌
幽門螺桿菌是消化系疾病中一個較為重要的致病因素。一般認為，幽門螺桿菌感染不僅是導致胃炎和消化性潰瘍的重要因素，而且也增加了上消化道腫瘤的危險。有人在用中藥治療幽門螺桿菌陽性病例時，傾向于多用苦寒清熱之品，其指導思想是苦寒清熱之品有殺菌作用。臨床資料提示，半夏瀉心湯對幽門螺桿菌有一定的抑制甚至殺滅作用，其作用并不僅僅來源于黃芩、黃連，而是與方中任何一味藥物都有關系。所以，如果沒有過多的熱氣，不要因為幽門螺桿菌陽性，便加大芩、連用量，或另外大量加入清熱解毒藥物，因為過用苦寒有可能損傷脾胃之氣，不唯于病無益，反而可能有害。當然，苦寒清熱之物的抑菌作用較為顯著，所以在確認幽門螺桿菌陽性的情況下，適當加重芩、連用量，或另外加入蒲公英、連翹等清熱解毒之品也有必要，但此時要適當增加姜、夏等用量，溫以制之。
四、關于黃連止瀉
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由于黃連素是人們較熟悉的一個抗炎止瀉藥物，所以有些人片面地認為，半夏瀉心湯止瀉作用主要來自于黃連。實際上本方幾乎所有的藥物都有止瀉作用，它們各適用于不同的病癥，相互間有協(xié)同作用。特別是甘草，緩中補虛，止瀉作用甚為顯著，此從張仲景甘草瀉心湯在用量上的變化即可看出。甘草瀉心湯治療的病癥，瀉利日數(shù)十行，谷不化，瀉利可謂重矣。瀉利重的病癥，仲景并不是在半夏瀉心湯的基礎上增添黃連的用量，而是增添甘草的用量。筆者在臨床上用甘草瀉心湯治愈過許多嚴重的慢性腹瀉病例，深知甘草的止瀉之功。下利重，既有可能是熱甚，亦有可能由于脾胃虛甚，若屬于后者，一定要重用甘草，而不是重用黃連。
五、關于胃動力作用
心下痞是半夏瀉心湯的主癥，心下痞這一癥狀的形成機制已如前述，與胃動力不足有關。臨床觀察到，半夏瀉心湯對胃腸動力有促進作用。全面地講，半夏瀉心湯對胃腸動力有雙相調節(jié)作用：如果胃腸動力不足，它可增強之；如果胃、腸張力過高，它又可緩和之。胃壁張力過高可以導致心下痞，《傷寒論》所論痞，多由誤下所致，可能與胃張力偏高有關。如果心下痞、腹脹滿較重，可以在半夏瀉心湯中加入適量的辛香行氣、醒脾胃氣的藥物，如丁香、木香、厚樸、砂仁等，這些藥物都具有胃動力促進作用，適量加用這類藥物，臨床療效更好。
六、關于甘草、大棗的作用
甘草、大棗味甘，一般認為甘味入脾胃，能補虛和胃。由于考慮到甘味藥物有壅滯之弊，似于心下痞滿不宜，所以有些醫(yī)家往往不能正確應用甘草、大棗，用量偏小。筆者經驗，草、棗在半夏瀉心湯中除了能發(fā)揮補脾和胃的作用，還有另一方面更重要的作用，那就是如《神農本草經》所言：“和諸藥�！焙椭T藥就是調和藥劑，減弱藥湯的苦味，使胃能受藥，使患者能受藥，故大棗用量不可小。張仲景用棗7枚，大概有30g～40g之重。大棗必須破開入煎。, 百拇醫(yī)藥(傅延齡)
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