姜良鐸：化氣行水、疏利三焦法治水氣病
姚暄 付義整理
水氣病，古今醫(yī)家多從肺、脾、腎三臟立論，治法多尊崇《內(nèi)經(jīng)》“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，去芋陳莝”或仲景“腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗；脈沉絕者，可下之”。驗(yàn)之臨床，水液代謝失常如水腫、臌脹等可由多種因素引起，實(shí)非肺、脾、腎三臟所能概括；而上述治水法則也確有局限之處。
水液的正常代謝，在于氣機(jī)調(diào)暢、氣化有司。肺之通調(diào)水道，脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，肝之疏泄條達(dá)，腎之蒸騰開(kāi)闔，都無(wú)不與氣化有關(guān)，《內(nèi)經(jīng)》云：“陰陽(yáng)氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化……水溢則為水脹”；《金匱要略》立“水氣病”專(zhuān)篇，其中“氣”字即發(fā)人深思。而三焦是人體最大的隱態(tài)通路系統(tǒng)，不僅是“氣”的通路、氣化場(chǎng)所，也是水液運(yùn)行的通路。《難經(jīng)·六十六難》說(shuō)：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”；《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”；《難經(jīng)本旨》說(shuō)三焦為“水谷流行之關(guān)”。綜括三焦的生理功能為：1主持諸氣，總司人體氣化；2 疏通水道，運(yùn)化水液。肺居上焦，主氣，為水之上源，具有通調(diào)水道的功能，通過(guò)其宣發(fā)與肅降，調(diào)節(jié)水液的輸布、運(yùn)行和排泄；脾胃居中焦，升降相濟(jì)，受承并運(yùn)化水液；肝腎同居下焦，肝主疏泄，腎主水液，一體之氣機(jī)賴(lài)肝之疏調(diào)，周身之津液需腎之蒸化。然水液代謝，是由肺、脾、胃、腸、肝、腎、膀胱諸臟腑有機(jī)協(xié)同完成，割裂來(lái)看便失去意義，三焦的功能不等同于諸臟腑功能簡(jiǎn)單相加，這里著重言及三焦，即是中醫(yī)整體思辨的關(guān)鍵。三焦以通調(diào)為順，若失卻通調(diào)則表現(xiàn)出氣化功能失常、水液代謝紊亂諸證。臨床上此類(lèi)患者三焦耳穴有明顯壓痛，也是支持本觀點(diǎn)的有力佐證。
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水氣病的病位在于三焦，其治亦宜從三焦入手。《普濟(jì)方》指出：“論曰三焦有水氣者，氣滯不通，決瀆之官內(nèi)壅也，……治宜導(dǎo)氣而行之，氣通則水自決矣”。據(jù)此筆者提出水氣病以三焦氣化立論，而擬化氣行水、疏利三焦法治水氣病。
案一：楊某(臺(tái)灣人)， 男 ，70歲�；颊咚鼗家腋尾u至肝硬化，于2001年5月中風(fēng)，腦部腫瘤手術(shù)后轉(zhuǎn)肝膽科，查明肝癌，已無(wú)法手術(shù)，故求治于中醫(yī)。有輕微糖尿病、高血壓史，曾于10年前因膽結(jié)石行膽囊摘除術(shù)。
2001年7月4日初診。刻下：雙下肢高度浮腫呈可凹性，腹水征(+)，乏力，食欲不振，腹脹，面色少華，晦暗而青，舌紅苔黃厚膩，脈弦硬滑。證情為三焦?jié)駸巅諟�，脾腎已虛，當(dāng)以清化濕熱、疏利三焦為先。處方：生石決明一兩(先下)、鱉甲五錢(qián)(先下)、黃連五錢(qián)、茵陳四錢(qián)、山梔二錢(qián)、麥芽二兩、豬苓一兩、白花蛇舌草五錢(qián)、大腹皮三錢(qián)、木香二錢(qián)、枳殼五錢(qián)、赤芍二錢(qián)、雞內(nèi)金一錢(qián)。7付。囑服薏米粥。
, http://www.www.srpcoatings.com 7月12日二診�；颊咚幒蟠蟊銜承腥�，腹脹遂去，欲飲食，周身輕松，精神轉(zhuǎn)佳，右肩疼，舌苔化薄仍黃，脈弦不滑。上方去黃連加白術(shù)三錢(qián)、茯苓五錢(qián)以扶脾土。7付。必要時(shí)右肩拍片，慮其轉(zhuǎn)移。
7月19日三診。腹水、浮腫未再現(xiàn)，肩痛未訴說(shuō)。白睛黃，耳鳴，疲乏，納呆，不知饑，懼飲食，舌紅，苔黃，脈細(xì)滑。上方加焦山楂三錢(qián)、神曲三錢(qián)、黨參三錢(qián)。7付。
7月26日四診。腹瀉日十余行，水樣便，已二日，尿色草綠；晨起偶咳少許粘稠痰，面色青暗，晚上口水多，喜涼飲，耳鳴，腿不腫，腹不脹。舌紅，苔黃膩略化薄，脈弦略變緩和。處方：黨參四錢(qián)、蒼白術(shù)各三錢(qián)、黃連五錢(qián)、炮姜四錢(qián)、益智仁二錢(qián)、豬茯苓各五錢(qián)、焦杜仲五錢(qián)、山藥四錢(qián)、扁豆三錢(qián)、木香二錢(qián)、砂仁二錢(qián)(后下)、藿香三錢(qián)、制半夏二錢(qián)、焦山楂四錢(qián)、馬齒莧五錢(qián)。6付。
8月2日五診。藥后大便稀薄，日三行，尿色轉(zhuǎn)淡，量增多，口干苦，腹不脹，腿不腫，納呆，全身筋骨痛，欲涼飲，舌紅苔黃。系脾腎虧虛、氣陰不足，濕瘀水熱內(nèi)阻，再以標(biāo)本兼顧。黃芪五錢(qián)、沙參五錢(qián)、赤白芍各三錢(qián)，鱉甲五錢(qián)(先下)，麥芽一兩，益智仁二錢(qián)，豬苓一兩，女貞子三錢(qián)，黨參三錢(qián)，黃連三錢(qián)，砂仁二錢(qián)(后下)，郁金三錢(qián)，扁豆四錢(qián)，山藥四錢(qián)，炮姜四錢(qián)，焦杜仲五錢(qián)，炒白術(shù)三錢(qián)。7付。
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8月9日六診。這次服藥后食納漸好，精神佳，二便通暢，晚上口水多，口干苦，耳鳴，頭不暈，腹不脹，下肢不腫，欲涼飲，背酸痛，眠可，苔化薄，脈弦少力。上方繼用。7付。又隨證加減調(diào)理旬余，益見(jiàn)好轉(zhuǎn)，脈弦象見(jiàn)緩，可步行五公里。
案二：田某，女，39歲。主因“乏力8年，雙手雷諾現(xiàn)象6年伴全身浮腫1個(gè)月”于2003年1月2日入住某西醫(yī)院�；颊�8年前感全身乏力，肌肉酸痛，6年前出現(xiàn)雙手雷諾現(xiàn)象，3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力頭暈，多關(guān)節(jié)炎，于人民醫(yī)院住院診為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎，一直予強(qiáng)的松治療。1個(gè)月前出現(xiàn)尿少，全身浮腫，腹瀉。查體：BP：180/90mmHg，T：37.5℃，球結(jié)膜水腫，口唇無(wú)紫紺，雙肺無(wú)羅音，左下肺呼吸音減弱，心律齊無(wú)雜音，腹軟，肝脾未及，肝頸征陰性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢指凹性水腫。入院后查：WBC：13.4×109/L，Hb：8.5g/dl，N：85.7%，尿蛋白(++++)，24h尿蛋白定量9g，ESR：93mm/h，血鉀5.48mmol/L，BUN：16.6 mmol/L，CRE：317ummol/L，ALB：14g/L，ANA：1：640。B超示中量腹水，胸片示左側(cè)胸腔積液。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎，腎功能不全。西醫(yī)予強(qiáng)的松50mgqd，雙氫克尿噻25mg qd，壽比山2.5mg qd，高特靈1片qd，波依定5mgqd，協(xié)達(dá)利0.2g bid，速尿40mg qod，白蛋白10g/L qod治療2周，患者浮腫較前稍輕，體重下降3㎏，血壓150/90mmHg，心肺如前。復(fù)查：WBC7.4×109/L，Hb：7.8g/dl，尿蛋白(++++)，24h尿蛋白定量10g，血鉀3.37mmol/L，BUN：24.5mmol/L，CRE：255ummol/L，ALB：17g/L�，F(xiàn)治療為甲強(qiáng)龍40mg iv qd， 雙氫克尿噻50mg qd，壽比山2.5mg qd，高特靈1片qd，波依定5mg qd，協(xié)達(dá)利0.2g bid，速尿40mg qod，白蛋白10g/L qod。
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1月29日初診。癥見(jiàn)：全身浮腫，雙下肢按之如泥，臥床不起，失眠，心悸，大便不暢，口唇淡暗，舌淡紅，苔水滑，脈弦細(xì)�；颊哐摚瑲獠换�，三焦不通，氣不流津，水氣泛溢，致水氣病、陰水。當(dāng)疏利三焦，化氣行水。處方：柴胡12g、桂枝10g、熟軍5g、黃芩15g、赤白芍各12g、豬茯苓各20g、木香6g、枳殼實(shí)各12g、澤瀉15g、瓜蔞30g、黃芪15g、當(dāng)歸10g、生姜皮9g、阿膠珠15g、黃連6g、吳茱萸3g、制半夏10g、生白術(shù)15g、桑白皮15g。14付。
2月11日二診。浮腫明顯減輕，已能下床行走，血壓正常，入睡困難且易醒，曾有舌癰，無(wú)心悸，納少，四末不溫，腿有瘀斑，大便不爽，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。查Hb：9.7g/dl，BUN、CRE近正常。方藥對(duì)證，水困日久，斫傷正氣，酌加化濕、補(bǔ)氣之品，舌癰示心火上旺，囑自沖服生雞蛋黃，寓黃連阿膠雞子黃湯意。處方：醋柴胡12g、桂枝10g、山藥15g、黃芪15g、黃芩15g、萆薢10g、晚蠶沙(包)10g、當(dāng)歸10g、阿膠珠15g、艾葉炭10g、全瓜蔞30g、生白術(shù)15g、枳殼15g、赤白芍各20g、豬茯苓各20g、仙鶴草30g、功勞葉15g、虎杖15g、五味子9g、黃連6g、雞蛋黃(沖)1枚。14付。并服成藥：七葉神安片、棗仁安神液。若大便不通加肉蓯蓉30g、知母10g、生首烏30g。
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2月26日三診。眠差，腿上瘀斑變暗，手指不溫，大魚(yú)際軟痿而多皺，視物模糊，目?jī)?nèi)眥色淡，大便時(shí)稀，舌略紅苔黃略膩，脈沉細(xì)滑。耳穴：三焦、脾、腎等部位壓痛明顯。水氣阻遏陽(yáng)氣，血行瘀滯，手指不溫示陽(yáng)氣不能通達(dá)末梢，酌用溫通之品。上方去全瓜蔞，萆薢、晚蠶沙改為12g，加炮附子3g、炙麻黃3g、赤小豆15g、桑白皮15g、細(xì)辛1g、連翹12g。7付，宜用開(kāi)水煎藥取引火歸元意。配合耳穴壓豆：三焦、脾、腎、神門(mén)、枕。
3月7日四診。雙下肢微浮腫，目?jī)?nèi)眥轉(zhuǎn)紅，咽癢，咳嗽少痰，咽紅，舌嫩淡紅略胖苔黃，脈弦數(shù)略滑。春日，感受風(fēng)熱之邪，表里同病，欲表里同治。疏散上焦風(fēng)熱，同時(shí)起到提壺揭蓋作用，處方：白蒺藜12g、桑葉15g、菊花15g、連翹15g、柴胡12g、牛蒡子15g、銀花15g、茅蘆根各15g、炒杏仁9g、澤蘭10g、荊芥10g、防風(fēng)10g、炙麻黃5g、知貝母各10g、赤小豆15g、黃芩15g、車(chē)前子(包)10g、紫苑15g。5付。然后服下方：(免煎顆粒)生麥芽10g、紫河車(chē)3g、炒山梔10g、枸杞子10g、全蝎3g、廣地龍10g、炒棗仁10g、郁金10g、赤芍10g、丹皮12g、五味子6g、仙鶴草15g、萆薢10g、晚蠶沙(包)10g、功勞葉10g、枳殼6g。7付。前后共調(diào)服20余劑，水腫消退，體重減輕20kg，步履自如。
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試觀二案，并無(wú)大隊(duì)瀉水逐飲藥，而收不治水而水利之功，取不治而治之意。然細(xì)索二案證情，三焦疏化不利、氣不流津、水氣泛溢是其病機(jī)關(guān)鍵，故疏利三焦、化氣行水法則貫通其始終。對(duì)于水氣病為患，運(yùn)用常法而不奏效者，疏化三焦往往收到意想不到的療效，其用藥關(guān)鍵在于疏理三焦機(jī)、通陽(yáng)化氣行水。具體選藥歸納如下幾類(lèi)：(1)疏轉(zhuǎn)氣機(jī)之品：取柴胡劑之旨，常用柴胡、青陳皮、白芍、香椽皮、香附、枳殼、大腹皮、砂仁、旋覆花等。(2)宣上通下之品(合并外感時(shí)尤為相宜)：取提壺揭蓋之意，常用麻黃、杏仁、知貝母、黃芩、瓜蔞、桑葉、桑白皮、浮萍、白蒺藜、牛蒡子、紫蘇子等。(3)通陽(yáng)化氣之品：崇仲景“溫藥和之”法，首推桂枝，《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》言：“用桂之辛溫，宣通陽(yáng)氣，蒸化三焦以行水也”；
他如細(xì)辛、炮附子、炮姜、艾葉、生姜皮等。(4)補(bǔ)氣行水之品：首推黃芪，《本經(jīng)疏證》所云：“黃芪直入中土而行三焦，故能內(nèi)補(bǔ)中氣，中行營(yíng)氣，下行衛(wèi)氣，故凡營(yíng)衛(wèi)間阻滯，無(wú)不盡通，所謂源清流自潔也”；又如白術(shù)、黨參、山藥、扁豆、仙鶴草、功勞葉等。(5)活血行氣利水之品：三焦失疏，氣機(jī)不轉(zhuǎn)，血行不暢，血不利亦可為水。常用川芎、當(dāng)歸、赤芍、牛膝、益母草、澤蘭、地龍、丹參、虎杖、郁金等。(6)芳化滲利之品：藿香、蒼術(shù)、萆薢、晚蠶沙、豬茯苓、澤瀉、苡仁、赤小豆、車(chē)前子。另可酌情選用熟軍(尤其大便不暢時(shí))，其有安和五臟、推陳出新、通行腑氣之功。臨證中宜據(jù)具體情況，基于疏利三焦、化氣行水的原則靈活配伍運(yùn)用。
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作者簡(jiǎn)介
姜良鐸
男，中國(guó)首屆中醫(yī)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)博士。北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門(mén)醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。教育部重點(diǎn)學(xué)科、國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科、首都科研基金重點(diǎn)學(xué)科——中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人。衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)高級(jí)職稱(chēng)評(píng)審委員，衛(wèi)生部保健食品評(píng)審委員會(huì)委員，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)審專(zhuān)家，國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)中藥目錄咨詢(xún)專(zhuān)家，中國(guó)科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)第六屆委員，全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會(huì)副主任委員，全國(guó)熱病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，北京市中醫(yī)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)編委，中國(guó)中醫(yī)急診雜志編委，教育部規(guī)劃教材《中醫(yī)急診學(xué)》主編。
在發(fā)熱性疾病、病毒性疾病以及內(nèi)科疑難病癥的診療方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，且療效顯著。擅長(zhǎng)中藥、火罐、針灸、點(diǎn)穴、按摩等中醫(yī)綜合療法；擅長(zhǎng)制定醫(yī)療決策和健康計(jì)劃。在國(guó)內(nèi)刊物上公開(kāi)發(fā)表50多篇學(xué)術(shù)論文。主編學(xué)術(shù)著作3部，作為編委出版了大型學(xué)術(shù)著作5部。1991年被國(guó)家教委、國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)授于“有突出貢獻(xiàn)的中國(guó)博士學(xué)位獲得者”榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。所主持科研成果獲衛(wèi)生部重大科技成果獎(jiǎng)一項(xiàng)；獲北京市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)一項(xiàng)，三等獎(jiǎng)一項(xiàng)；北京中醫(yī)藥大學(xué)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)一項(xiàng)，二等獎(jiǎng)兩項(xiàng)，三等獎(jiǎng)一項(xiàng)。, 百拇醫(yī)藥
水氣病，古今醫(yī)家多從肺、脾、腎三臟立論，治法多尊崇《內(nèi)經(jīng)》“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，去芋陳莝”或仲景“腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗；脈沉絕者，可下之”。驗(yàn)之臨床，水液代謝失常如水腫、臌脹等可由多種因素引起，實(shí)非肺、脾、腎三臟所能概括；而上述治水法則也確有局限之處。
水液的正常代謝，在于氣機(jī)調(diào)暢、氣化有司。肺之通調(diào)水道，脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，肝之疏泄條達(dá)，腎之蒸騰開(kāi)闔，都無(wú)不與氣化有關(guān)，《內(nèi)經(jīng)》云：“陰陽(yáng)氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化……水溢則為水脹”；《金匱要略》立“水氣病”專(zhuān)篇，其中“氣”字即發(fā)人深思。而三焦是人體最大的隱態(tài)通路系統(tǒng)，不僅是“氣”的通路、氣化場(chǎng)所，也是水液運(yùn)行的通路。《難經(jīng)·六十六難》說(shuō)：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”；《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”；《難經(jīng)本旨》說(shuō)三焦為“水谷流行之關(guān)”。綜括三焦的生理功能為：1主持諸氣，總司人體氣化；2 疏通水道，運(yùn)化水液。肺居上焦，主氣，為水之上源，具有通調(diào)水道的功能，通過(guò)其宣發(fā)與肅降，調(diào)節(jié)水液的輸布、運(yùn)行和排泄；脾胃居中焦，升降相濟(jì)，受承并運(yùn)化水液；肝腎同居下焦，肝主疏泄，腎主水液，一體之氣機(jī)賴(lài)肝之疏調(diào)，周身之津液需腎之蒸化。然水液代謝，是由肺、脾、胃、腸、肝、腎、膀胱諸臟腑有機(jī)協(xié)同完成，割裂來(lái)看便失去意義，三焦的功能不等同于諸臟腑功能簡(jiǎn)單相加，這里著重言及三焦，即是中醫(yī)整體思辨的關(guān)鍵。三焦以通調(diào)為順，若失卻通調(diào)則表現(xiàn)出氣化功能失常、水液代謝紊亂諸證。臨床上此類(lèi)患者三焦耳穴有明顯壓痛，也是支持本觀點(diǎn)的有力佐證。
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水氣病的病位在于三焦，其治亦宜從三焦入手。《普濟(jì)方》指出：“論曰三焦有水氣者，氣滯不通，決瀆之官內(nèi)壅也，……治宜導(dǎo)氣而行之，氣通則水自決矣”。據(jù)此筆者提出水氣病以三焦氣化立論，而擬化氣行水、疏利三焦法治水氣病。
案一：楊某(臺(tái)灣人)， 男 ，70歲�；颊咚鼗家腋尾u至肝硬化，于2001年5月中風(fēng)，腦部腫瘤手術(shù)后轉(zhuǎn)肝膽科，查明肝癌，已無(wú)法手術(shù)，故求治于中醫(yī)。有輕微糖尿病、高血壓史，曾于10年前因膽結(jié)石行膽囊摘除術(shù)。
2001年7月4日初診。刻下：雙下肢高度浮腫呈可凹性，腹水征(+)，乏力，食欲不振，腹脹，面色少華，晦暗而青，舌紅苔黃厚膩，脈弦硬滑。證情為三焦?jié)駸巅諟�，脾腎已虛，當(dāng)以清化濕熱、疏利三焦為先。處方：生石決明一兩(先下)、鱉甲五錢(qián)(先下)、黃連五錢(qián)、茵陳四錢(qián)、山梔二錢(qián)、麥芽二兩、豬苓一兩、白花蛇舌草五錢(qián)、大腹皮三錢(qián)、木香二錢(qián)、枳殼五錢(qián)、赤芍二錢(qián)、雞內(nèi)金一錢(qián)。7付。囑服薏米粥。
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7月19日三診。腹水、浮腫未再現(xiàn)，肩痛未訴說(shuō)。白睛黃，耳鳴，疲乏，納呆，不知饑，懼飲食，舌紅，苔黃，脈細(xì)滑。上方加焦山楂三錢(qián)、神曲三錢(qián)、黨參三錢(qián)。7付。
7月26日四診。腹瀉日十余行，水樣便，已二日，尿色草綠；晨起偶咳少許粘稠痰，面色青暗，晚上口水多，喜涼飲，耳鳴，腿不腫，腹不脹。舌紅，苔黃膩略化薄，脈弦略變緩和。處方：黨參四錢(qián)、蒼白術(shù)各三錢(qián)、黃連五錢(qián)、炮姜四錢(qián)、益智仁二錢(qián)、豬茯苓各五錢(qián)、焦杜仲五錢(qián)、山藥四錢(qián)、扁豆三錢(qián)、木香二錢(qián)、砂仁二錢(qián)(后下)、藿香三錢(qián)、制半夏二錢(qián)、焦山楂四錢(qián)、馬齒莧五錢(qián)。6付。
8月2日五診。藥后大便稀薄，日三行，尿色轉(zhuǎn)淡，量增多，口干苦，腹不脹，腿不腫，納呆，全身筋骨痛，欲涼飲，舌紅苔黃。系脾腎虧虛、氣陰不足，濕瘀水熱內(nèi)阻，再以標(biāo)本兼顧。黃芪五錢(qián)、沙參五錢(qián)、赤白芍各三錢(qián)，鱉甲五錢(qián)(先下)，麥芽一兩，益智仁二錢(qián)，豬苓一兩，女貞子三錢(qián)，黨參三錢(qián)，黃連三錢(qián)，砂仁二錢(qián)(后下)，郁金三錢(qián)，扁豆四錢(qián)，山藥四錢(qián)，炮姜四錢(qián)，焦杜仲五錢(qián)，炒白術(shù)三錢(qián)。7付。
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8月9日六診。這次服藥后食納漸好，精神佳，二便通暢，晚上口水多，口干苦，耳鳴，頭不暈，腹不脹，下肢不腫，欲涼飲，背酸痛，眠可，苔化薄，脈弦少力。上方繼用。7付。又隨證加減調(diào)理旬余，益見(jiàn)好轉(zhuǎn)，脈弦象見(jiàn)緩，可步行五公里。
案二：田某，女，39歲。主因“乏力8年，雙手雷諾現(xiàn)象6年伴全身浮腫1個(gè)月”于2003年1月2日入住某西醫(yī)院�；颊�8年前感全身乏力，肌肉酸痛，6年前出現(xiàn)雙手雷諾現(xiàn)象，3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力頭暈，多關(guān)節(jié)炎，于人民醫(yī)院住院診為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎，一直予強(qiáng)的松治療。1個(gè)月前出現(xiàn)尿少，全身浮腫，腹瀉。查體：BP：180/90mmHg，T：37.5℃，球結(jié)膜水腫，口唇無(wú)紫紺，雙肺無(wú)羅音，左下肺呼吸音減弱，心律齊無(wú)雜音，腹軟，肝脾未及，肝頸征陰性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢指凹性水腫。入院后查：WBC：13.4×109/L，Hb：8.5g/dl，N：85.7%，尿蛋白(++++)，24h尿蛋白定量9g，ESR：93mm/h，血鉀5.48mmol/L，BUN：16.6 mmol/L，CRE：317ummol/L，ALB：14g/L，ANA：1：640。B超示中量腹水，胸片示左側(cè)胸腔積液。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎，腎功能不全。西醫(yī)予強(qiáng)的松50mgqd，雙氫克尿噻25mg qd，壽比山2.5mg qd，高特靈1片qd，波依定5mgqd，協(xié)達(dá)利0.2g bid，速尿40mg qod，白蛋白10g/L qod治療2周，患者浮腫較前稍輕，體重下降3㎏，血壓150/90mmHg，心肺如前。復(fù)查：WBC7.4×109/L，Hb：7.8g/dl，尿蛋白(++++)，24h尿蛋白定量10g，血鉀3.37mmol/L，BUN：24.5mmol/L，CRE：255ummol/L，ALB：17g/L�，F(xiàn)治療為甲強(qiáng)龍40mg iv qd， 雙氫克尿噻50mg qd，壽比山2.5mg qd，高特靈1片qd，波依定5mg qd，協(xié)達(dá)利0.2g bid，速尿40mg qod，白蛋白10g/L qod。
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1月29日初診。癥見(jiàn)：全身浮腫，雙下肢按之如泥，臥床不起，失眠，心悸，大便不暢，口唇淡暗，舌淡紅，苔水滑，脈弦細(xì)�；颊哐摚瑲獠换�，三焦不通，氣不流津，水氣泛溢，致水氣病、陰水。當(dāng)疏利三焦，化氣行水。處方：柴胡12g、桂枝10g、熟軍5g、黃芩15g、赤白芍各12g、豬茯苓各20g、木香6g、枳殼實(shí)各12g、澤瀉15g、瓜蔞30g、黃芪15g、當(dāng)歸10g、生姜皮9g、阿膠珠15g、黃連6g、吳茱萸3g、制半夏10g、生白術(shù)15g、桑白皮15g。14付。
2月11日二診。浮腫明顯減輕，已能下床行走，血壓正常，入睡困難且易醒，曾有舌癰，無(wú)心悸，納少，四末不溫，腿有瘀斑，大便不爽，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。查Hb：9.7g/dl，BUN、CRE近正常。方藥對(duì)證，水困日久，斫傷正氣，酌加化濕、補(bǔ)氣之品，舌癰示心火上旺，囑自沖服生雞蛋黃，寓黃連阿膠雞子黃湯意。處方：醋柴胡12g、桂枝10g、山藥15g、黃芪15g、黃芩15g、萆薢10g、晚蠶沙(包)10g、當(dāng)歸10g、阿膠珠15g、艾葉炭10g、全瓜蔞30g、生白術(shù)15g、枳殼15g、赤白芍各20g、豬茯苓各20g、仙鶴草30g、功勞葉15g、虎杖15g、五味子9g、黃連6g、雞蛋黃(沖)1枚。14付。并服成藥：七葉神安片、棗仁安神液。若大便不通加肉蓯蓉30g、知母10g、生首烏30g。
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2月26日三診。眠差，腿上瘀斑變暗，手指不溫，大魚(yú)際軟痿而多皺，視物模糊，目?jī)?nèi)眥色淡，大便時(shí)稀，舌略紅苔黃略膩，脈沉細(xì)滑。耳穴：三焦、脾、腎等部位壓痛明顯。水氣阻遏陽(yáng)氣，血行瘀滯，手指不溫示陽(yáng)氣不能通達(dá)末梢，酌用溫通之品。上方去全瓜蔞，萆薢、晚蠶沙改為12g，加炮附子3g、炙麻黃3g、赤小豆15g、桑白皮15g、細(xì)辛1g、連翹12g。7付，宜用開(kāi)水煎藥取引火歸元意。配合耳穴壓豆：三焦、脾、腎、神門(mén)、枕。
3月7日四診。雙下肢微浮腫，目?jī)?nèi)眥轉(zhuǎn)紅，咽癢，咳嗽少痰，咽紅，舌嫩淡紅略胖苔黃，脈弦數(shù)略滑。春日，感受風(fēng)熱之邪，表里同病，欲表里同治。疏散上焦風(fēng)熱，同時(shí)起到提壺揭蓋作用，處方：白蒺藜12g、桑葉15g、菊花15g、連翹15g、柴胡12g、牛蒡子15g、銀花15g、茅蘆根各15g、炒杏仁9g、澤蘭10g、荊芥10g、防風(fēng)10g、炙麻黃5g、知貝母各10g、赤小豆15g、黃芩15g、車(chē)前子(包)10g、紫苑15g。5付。然后服下方：(免煎顆粒)生麥芽10g、紫河車(chē)3g、炒山梔10g、枸杞子10g、全蝎3g、廣地龍10g、炒棗仁10g、郁金10g、赤芍10g、丹皮12g、五味子6g、仙鶴草15g、萆薢10g、晚蠶沙(包)10g、功勞葉10g、枳殼6g。7付。前后共調(diào)服20余劑，水腫消退，體重減輕20kg，步履自如。
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試觀二案，并無(wú)大隊(duì)瀉水逐飲藥，而收不治水而水利之功，取不治而治之意。然細(xì)索二案證情，三焦疏化不利、氣不流津、水氣泛溢是其病機(jī)關(guān)鍵，故疏利三焦、化氣行水法則貫通其始終。對(duì)于水氣病為患，運(yùn)用常法而不奏效者，疏化三焦往往收到意想不到的療效，其用藥關(guān)鍵在于疏理三焦機(jī)、通陽(yáng)化氣行水。具體選藥歸納如下幾類(lèi)：(1)疏轉(zhuǎn)氣機(jī)之品：取柴胡劑之旨，常用柴胡、青陳皮、白芍、香椽皮、香附、枳殼、大腹皮、砂仁、旋覆花等。(2)宣上通下之品(合并外感時(shí)尤為相宜)：取提壺揭蓋之意，常用麻黃、杏仁、知貝母、黃芩、瓜蔞、桑葉、桑白皮、浮萍、白蒺藜、牛蒡子、紫蘇子等。(3)通陽(yáng)化氣之品：崇仲景“溫藥和之”法，首推桂枝，《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》言：“用桂之辛溫，宣通陽(yáng)氣，蒸化三焦以行水也”；
他如細(xì)辛、炮附子、炮姜、艾葉、生姜皮等。(4)補(bǔ)氣行水之品：首推黃芪，《本經(jīng)疏證》所云：“黃芪直入中土而行三焦，故能內(nèi)補(bǔ)中氣，中行營(yíng)氣，下行衛(wèi)氣，故凡營(yíng)衛(wèi)間阻滯，無(wú)不盡通，所謂源清流自潔也”；又如白術(shù)、黨參、山藥、扁豆、仙鶴草、功勞葉等。(5)活血行氣利水之品：三焦失疏，氣機(jī)不轉(zhuǎn)，血行不暢，血不利亦可為水。常用川芎、當(dāng)歸、赤芍、牛膝、益母草、澤蘭、地龍、丹參、虎杖、郁金等。(6)芳化滲利之品：藿香、蒼術(shù)、萆薢、晚蠶沙、豬茯苓、澤瀉、苡仁、赤小豆、車(chē)前子。另可酌情選用熟軍(尤其大便不暢時(shí))，其有安和五臟、推陳出新、通行腑氣之功。臨證中宜據(jù)具體情況，基于疏利三焦、化氣行水的原則靈活配伍運(yùn)用。
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作者簡(jiǎn)介
姜良鐸
男，中國(guó)首屆中醫(yī)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)博士。北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門(mén)醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。教育部重點(diǎn)學(xué)科、國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科、首都科研基金重點(diǎn)學(xué)科——中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人。衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)高級(jí)職稱(chēng)評(píng)審委員，衛(wèi)生部保健食品評(píng)審委員會(huì)委員，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)審專(zhuān)家，國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)中藥目錄咨詢(xún)專(zhuān)家，中國(guó)科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)第六屆委員，全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會(huì)副主任委員，全國(guó)熱病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，北京市中醫(yī)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)編委，中國(guó)中醫(yī)急診雜志編委，教育部規(guī)劃教材《中醫(yī)急診學(xué)》主編。
在發(fā)熱性疾病、病毒性疾病以及內(nèi)科疑難病癥的診療方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，且療效顯著。擅長(zhǎng)中藥、火罐、針灸、點(diǎn)穴、按摩等中醫(yī)綜合療法；擅長(zhǎng)制定醫(yī)療決策和健康計(jì)劃。在國(guó)內(nèi)刊物上公開(kāi)發(fā)表50多篇學(xué)術(shù)論文。主編學(xué)術(shù)著作3部，作為編委出版了大型學(xué)術(shù)著作5部。1991年被國(guó)家教委、國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)授于“有突出貢獻(xiàn)的中國(guó)博士學(xué)位獲得者”榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。所主持科研成果獲衛(wèi)生部重大科技成果獎(jiǎng)一項(xiàng)；獲北京市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)一項(xiàng)，三等獎(jiǎng)一項(xiàng)；北京中醫(yī)藥大學(xué)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)一項(xiàng)，二等獎(jiǎng)兩項(xiàng)，三等獎(jiǎng)一項(xiàng)。, 百拇醫(yī)藥
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