妊娠期惡心嘔吐的治療
大約3/4的孕婦會(huì)出現(xiàn)孕期惡心嘔吐(Nausea and Vomiting of Pregnancy, NVP)［1］，特別是在孕早期的清晨容易發(fā)生，但也有整日或在早孕期以后發(fā)生［2］。嚴(yán)重時(shí)伴體重減輕、脫水和電解質(zhì)失衡，即稱之為妊娠劇吐(hyperemesis gravidarum)，其發(fā)生率大約為0.5%［3］，是孕母死亡的原因之一，現(xiàn)仍將終止妊娠作為一種治療方法［4］。在臨床上，即使是輕微的癥狀亦會(huì)影響孕婦及其家庭的生活質(zhì)量。有研究表明，35%的婦女會(huì)因孕吐而無法工作，平均誤工62 h，而26%的孕婦會(huì)因孕吐而影響家務(wù)工作［2］。
那么，為什么這種過去可致孕婦死亡，現(xiàn)在還影響著許多孕婦健康的癥狀在今天還不被人重視呢?
一、NVP不被重視的因素
1.孕期惡心是正�，F(xiàn)象：約3/4的孕婦都會(huì)出現(xiàn)此種癥狀，所以NVP可被認(rèn)為是一種正常現(xiàn)象。然而，醫(yī)生應(yīng)本著以病人為中心的觀點(diǎn)去看待NVP，當(dāng)其癥狀足以危及孕母健康時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行治療。
, 百拇醫(yī)藥
2.孕期惡心是正常妊娠的象征：雖然這是一條提供給患者的有幫助的信息，但并不意味著這些癥狀可以被忽視。
3.重視藥物的致畸作用：鑒于40年前反應(yīng)停所造成的災(zāi)難性后果，對患NVP的孕婦進(jìn)行藥物治療仍讓人感到恐懼。雖然Bendectin(多西拉敏+維生素B6)曾是美國應(yīng)用最廣泛的藥物，但因?yàn)榻?jīng)常遭到起訴而反訴訟花費(fèi)巨大，且往往被法院駁因，所以它最終還是被制造商撤出市場。結(jié)果是常不采用藥物治療。
二、NVP的治療
與其按惡心嘔吐的癥狀將其分為輕度和重度，不如將NVP按其持續(xù)癥狀對婦女的身心健康影響程度來劃分，并適時(shí)對孕婦進(jìn)行治療。NVP的治療包括藥物治療和非藥物治療，下面對這些方法做一簡述。
(一)非藥物療法
1.安慰并解釋此癥狀是個(gè)自然過程：惡心嘔吐令人恐懼，應(yīng)安慰孕婦，告訴她們輕的癥狀不會(huì)對母兒造成危害，即便癥狀變得無法忍受，亦有許多措施和治療方法。
, 百拇醫(yī)藥
2.生活方式或飲食：通常建議患者休息并改變飲食。許多孕婦當(dāng)癥狀發(fā)作時(shí)經(jīng)過適當(dāng)休息改善癥狀，必要時(shí)開病假證明，直到癥狀消失為止。飲食改變包括：少食多餐，服用低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食，避開可致嘔吐的食物和氣味，不服用鐵劑。當(dāng)然，上述辦法的效果有待證實(shí)，但它安全，即飲食改變不會(huì)對胎兒有害，而可能對孕婦有益。
3.針壓法：針壓內(nèi)關(guān)穴常用于減輕術(shù)后及與化療相關(guān)的惡心嘔吐，對NVP者亦有相關(guān)研究。這些研究包括針灸、手壓、電針，由于涉及的人數(shù)很少，故對結(jié)果要取謹(jǐn)慎態(tài)度。然而，最近一項(xiàng)系統(tǒng)性文獻(xiàn)復(fù)習(xí)表明：針壓法(內(nèi)關(guān)穴)有一定療效，可與藥物的療效相媲美［5］。
4.姜：小規(guī)模的研究顯示姜有一定療效［6］。在試驗(yàn)中，每天服用1g姜末，然而把這樣的藥量轉(zhuǎn)換成含生姜的食品是很困難的。目前尚無足夠的研究以排除其可能對胎兒有罕見的致畸作用。
(二)藥物療法
, 百拇醫(yī)藥
治療NVP的藥物可分為如下幾大類：抗組胺藥、維生素、抗膽堿藥、多巴胺拮抗劑、5羥色胺拮抗劑、作用于胃腸道藥物和皮質(zhì)類固醇。
1.抗組胺藥(H1)：異丙嗪(非那根)Promethazine (Phenergan)、茶苯海明(暈海寧)Dimenhydrinate (Dramam-ine)、新止吐嗪Cyclizin、敏可靜Meclizine、多拉西敏Doxylamine。
抗組胺藥有很多，但僅有少數(shù)用于治療惡心嘔吐。在香港，抗組胺藥常被用于治療NVP［7］。它們有鎮(zhèn)靜作用，但尚無致畸的報(bào)道［8，9］。它們的安全性已經(jīng)從1960年～1991年，包括20萬早孕期服用過此類藥的婦女參加的24個(gè)對照組研究得到證實(shí)［10］。雖然其分析結(jié)果有差異，可能與各項(xiàng)研究中所使用的抗組胺藥種類有關(guān)，但仍表明抗組胺藥能有效地治療NVP。
2.多巴胺拮抗劑：吩噻嗪類(硫代二苯胺)Phenothiazines (氯丙嗪Largactil、吐來抗Stemetil)、多潘立酮(嗎丁啉)Domperidone。
, 百拇醫(yī)藥
此類藥可口服、經(jīng)直腸用藥和非胃腸道用藥，起效迅速，特別是對妊娠劇吐的婦女。吩噻嗪可透過胎盤屏障，在胎兒和新生兒體內(nèi)清除速度比成人慢，因此有潛在毒性。孕婦可發(fā)生錐體外系的副作用，而亦有關(guān)于新生兒畸形和錐體外系副作用的報(bào)道［11，12］。然而，前瞻性［13］和回顧性［14］的系列研究并未證實(shí)其能增加主要畸形發(fā)生的危險(xiǎn)性。關(guān)于妊娠結(jié)局的報(bào)道并不一致，但一般被認(rèn)為是安全、有效的。
3.作用于胃腸道藥物：甲氧氯普胺(胃復(fù)安)Metoclopramide(Maxolon)、西沙必利(普瑞博思)Cisapride(Prepulsid)。
它們有類似于吩噻嗪的活性，但效力相對較低，可用于與胃腸反流有關(guān)的輕度嘔吐。雖然它們在許多國家普遍應(yīng)用，但尚未有回顧性臨床試驗(yàn)證明其對NVP有效。關(guān)于藥物對人類安全性的研究數(shù)據(jù)不多，但數(shù)據(jù)可靠。
4.其它制劑：(1)維生素B6(吡哆醇)Pyridoxine。孕期無臨床癥狀的VitB6缺乏很常見。一個(gè)雙盲的、以安慰劑為對照組的隨機(jī)試驗(yàn)顯示：其對患者的惡心癥狀有明顯改善作用，而對嘔吐的效果不大［15］。尚不清楚加服多拉西敏是否會(huì)有更好療效。(2)皮質(zhì)類固醇：口服甲基強(qiáng)的松龍對難治的妊娠劇吐病例有效。最近的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，早孕期服皮質(zhì)類固醇后，其發(fā)生主要畸形的危險(xiǎn)性比一般水平略高。因此不主張?jiān)谠?周前使用。(3)恩丹西酮(樞復(fù)寧)Ondansetron(Zofran)。在早孕期限制使用此藥。個(gè)案或小規(guī)模回顧性臨床試驗(yàn)研究均無關(guān)于其致畸的報(bào)道。一個(gè)有30人參加的小規(guī)模、雙盲、隨機(jī)對照組試驗(yàn)顯示，其療效不比異丙嗪強(qiáng)［16］。故只有在其它藥物均無效時(shí)才用此藥。(4)抗膽堿藥，如雙環(huán)胺Dicyclomine、東莨菪堿Scopolamine。
5.輔助治療用藥：(1)抗酸藥，如氫氧化鋁、碳酸鈣等。(2)抗組胺藥(H2)，如西米替丁Cimetidine、雷尼替丁Ranitidine。(3)質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑Omeprazole。
在對NVP的非藥物療法的各種研究中可能會(huì)有相當(dāng)大的偏差。然而，治療的主要目的是讓孕婦能夠進(jìn)食，并達(dá)到好的飲食平衡。如果護(hù)理與非藥物治療可達(dá)此目的，即使是起安慰劑的作用，也應(yīng)該試試。本講座中大部分藥物已證實(shí)是安全的，比安慰劑更有效。它們可在非藥物療法失敗后使用。大規(guī)模的隨訪研究將有助于分清哪一種藥有害，同時(shí)也有必要對于非藥物療法作進(jìn)一步研究。, http://www.www.srpcoatings.com
那么，為什么這種過去可致孕婦死亡，現(xiàn)在還影響著許多孕婦健康的癥狀在今天還不被人重視呢?
一、NVP不被重視的因素
1.孕期惡心是正�，F(xiàn)象：約3/4的孕婦都會(huì)出現(xiàn)此種癥狀，所以NVP可被認(rèn)為是一種正常現(xiàn)象。然而，醫(yī)生應(yīng)本著以病人為中心的觀點(diǎn)去看待NVP，當(dāng)其癥狀足以危及孕母健康時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行治療。
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2.孕期惡心是正常妊娠的象征：雖然這是一條提供給患者的有幫助的信息，但并不意味著這些癥狀可以被忽視。
3.重視藥物的致畸作用：鑒于40年前反應(yīng)停所造成的災(zāi)難性后果，對患NVP的孕婦進(jìn)行藥物治療仍讓人感到恐懼。雖然Bendectin(多西拉敏+維生素B6)曾是美國應(yīng)用最廣泛的藥物，但因?yàn)榻?jīng)常遭到起訴而反訴訟花費(fèi)巨大，且往往被法院駁因，所以它最終還是被制造商撤出市場。結(jié)果是常不采用藥物治療。
二、NVP的治療
與其按惡心嘔吐的癥狀將其分為輕度和重度，不如將NVP按其持續(xù)癥狀對婦女的身心健康影響程度來劃分，并適時(shí)對孕婦進(jìn)行治療。NVP的治療包括藥物治療和非藥物治療，下面對這些方法做一簡述。
(一)非藥物療法
1.安慰并解釋此癥狀是個(gè)自然過程：惡心嘔吐令人恐懼，應(yīng)安慰孕婦，告訴她們輕的癥狀不會(huì)對母兒造成危害，即便癥狀變得無法忍受，亦有許多措施和治療方法。
, 百拇醫(yī)藥
2.生活方式或飲食：通常建議患者休息并改變飲食。許多孕婦當(dāng)癥狀發(fā)作時(shí)經(jīng)過適當(dāng)休息改善癥狀，必要時(shí)開病假證明，直到癥狀消失為止。飲食改變包括：少食多餐，服用低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食，避開可致嘔吐的食物和氣味，不服用鐵劑。當(dāng)然，上述辦法的效果有待證實(shí)，但它安全，即飲食改變不會(huì)對胎兒有害，而可能對孕婦有益。
3.針壓法：針壓內(nèi)關(guān)穴常用于減輕術(shù)后及與化療相關(guān)的惡心嘔吐，對NVP者亦有相關(guān)研究。這些研究包括針灸、手壓、電針，由于涉及的人數(shù)很少，故對結(jié)果要取謹(jǐn)慎態(tài)度。然而，最近一項(xiàng)系統(tǒng)性文獻(xiàn)復(fù)習(xí)表明：針壓法(內(nèi)關(guān)穴)有一定療效，可與藥物的療效相媲美［5］。
4.姜：小規(guī)模的研究顯示姜有一定療效［6］。在試驗(yàn)中，每天服用1g姜末，然而把這樣的藥量轉(zhuǎn)換成含生姜的食品是很困難的。目前尚無足夠的研究以排除其可能對胎兒有罕見的致畸作用。
(二)藥物療法
, 百拇醫(yī)藥
治療NVP的藥物可分為如下幾大類：抗組胺藥、維生素、抗膽堿藥、多巴胺拮抗劑、5羥色胺拮抗劑、作用于胃腸道藥物和皮質(zhì)類固醇。
1.抗組胺藥(H1)：異丙嗪(非那根)Promethazine (Phenergan)、茶苯海明(暈海寧)Dimenhydrinate (Dramam-ine)、新止吐嗪Cyclizin、敏可靜Meclizine、多拉西敏Doxylamine。
抗組胺藥有很多，但僅有少數(shù)用于治療惡心嘔吐。在香港，抗組胺藥常被用于治療NVP［7］。它們有鎮(zhèn)靜作用，但尚無致畸的報(bào)道［8，9］。它們的安全性已經(jīng)從1960年～1991年，包括20萬早孕期服用過此類藥的婦女參加的24個(gè)對照組研究得到證實(shí)［10］。雖然其分析結(jié)果有差異，可能與各項(xiàng)研究中所使用的抗組胺藥種類有關(guān)，但仍表明抗組胺藥能有效地治療NVP。
2.多巴胺拮抗劑：吩噻嗪類(硫代二苯胺)Phenothiazines (氯丙嗪Largactil、吐來抗Stemetil)、多潘立酮(嗎丁啉)Domperidone。
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此類藥可口服、經(jīng)直腸用藥和非胃腸道用藥，起效迅速，特別是對妊娠劇吐的婦女。吩噻嗪可透過胎盤屏障，在胎兒和新生兒體內(nèi)清除速度比成人慢，因此有潛在毒性。孕婦可發(fā)生錐體外系的副作用，而亦有關(guān)于新生兒畸形和錐體外系副作用的報(bào)道［11，12］。然而，前瞻性［13］和回顧性［14］的系列研究并未證實(shí)其能增加主要畸形發(fā)生的危險(xiǎn)性。關(guān)于妊娠結(jié)局的報(bào)道并不一致，但一般被認(rèn)為是安全、有效的。
3.作用于胃腸道藥物：甲氧氯普胺(胃復(fù)安)Metoclopramide(Maxolon)、西沙必利(普瑞博思)Cisapride(Prepulsid)。
它們有類似于吩噻嗪的活性，但效力相對較低，可用于與胃腸反流有關(guān)的輕度嘔吐。雖然它們在許多國家普遍應(yīng)用，但尚未有回顧性臨床試驗(yàn)證明其對NVP有效。關(guān)于藥物對人類安全性的研究數(shù)據(jù)不多，但數(shù)據(jù)可靠。
4.其它制劑：(1)維生素B6(吡哆醇)Pyridoxine。孕期無臨床癥狀的VitB6缺乏很常見。一個(gè)雙盲的、以安慰劑為對照組的隨機(jī)試驗(yàn)顯示：其對患者的惡心癥狀有明顯改善作用，而對嘔吐的效果不大［15］。尚不清楚加服多拉西敏是否會(huì)有更好療效。(2)皮質(zhì)類固醇：口服甲基強(qiáng)的松龍對難治的妊娠劇吐病例有效。最近的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，早孕期服皮質(zhì)類固醇后，其發(fā)生主要畸形的危險(xiǎn)性比一般水平略高。因此不主張?jiān)谠?周前使用。(3)恩丹西酮(樞復(fù)寧)Ondansetron(Zofran)。在早孕期限制使用此藥。個(gè)案或小規(guī)模回顧性臨床試驗(yàn)研究均無關(guān)于其致畸的報(bào)道。一個(gè)有30人參加的小規(guī)模、雙盲、隨機(jī)對照組試驗(yàn)顯示，其療效不比異丙嗪強(qiáng)［16］。故只有在其它藥物均無效時(shí)才用此藥。(4)抗膽堿藥，如雙環(huán)胺Dicyclomine、東莨菪堿Scopolamine。
5.輔助治療用藥：(1)抗酸藥，如氫氧化鋁、碳酸鈣等。(2)抗組胺藥(H2)，如西米替丁Cimetidine、雷尼替丁Ranitidine。(3)質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑Omeprazole。
在對NVP的非藥物療法的各種研究中可能會(huì)有相當(dāng)大的偏差。然而，治療的主要目的是讓孕婦能夠進(jìn)食，并達(dá)到好的飲食平衡。如果護(hù)理與非藥物治療可達(dá)此目的，即使是起安慰劑的作用，也應(yīng)該試試。本講座中大部分藥物已證實(shí)是安全的，比安慰劑更有效。它們可在非藥物療法失敗后使用。大規(guī)模的隨訪研究將有助于分清哪一種藥有害，同時(shí)也有必要對于非藥物療法作進(jìn)一步研究。, http://www.www.srpcoatings.com
參見：首頁 > 醫(yī)療版 > 癥狀 > T > 嘔吐
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