鼓室成型術(shù)
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耳鼻咽喉之家
根治病灶、重建中耳傳音、改善聽力鼓室成型術(shù)由1952年Vorston首推完成。至今有許多問題：(1)廣泛粘連病人(2)膽脂瘤病人(3)適應(yīng)癥，并非所有中耳所引發(fā)病變均能重建，如：咽鼓管阻塞患者。鼓室成型術(shù)目前并非完善的手術(shù)，有待發(fā)展。1. 手術(shù)目的：聽骨鏈的重建僅需恢復(fù)其連續(xù)性，最佳效果： 1. 穿孔鼓膜封閉形態(tài)接近正常。 2. 重建聽骨鏈的活動性及連續(xù)性良好。 3. 有足夠的含氣鼓室腔。 1. 手術(shù)分型：分型原則為中耳病理類型所決定(5型) I型：進修補鼓膜，單純穿孔(中耳以及聽鼓鏈正常)。 II型：大穿孔，錘骨柄部分缺損。 III型：大穿孔，僅剩余鐙骨(鳥聽骨)。 IV型：大穿孔，無聽骨，封閉圓窗。 V型：半規(guī)管開窗，半規(guī)管磨開貼膜(少見此型手術(shù))。 Trautman分二型： 1. 單純鼓室成型術(shù)：包括鼓膜及聽骨鏈重建，，適用于無感染病人，無需打開乳突。 2. 混合型鼓室成型術(shù)：清理病變(鼓室、鼓竇、乳突)，上鼓室病人的可能性大，可以分期手術(shù)。 1. 手術(shù)前準備： 1. 耳部檢查：包括局部、聽力、音叉、純音測聽。 2. 封閉試驗：混合型耳聾病人有巨大Gap可以鼓室成型。 3. 咽鼓管功能試驗：鼓氣試驗。 4. 影像學(xué)檢查。 5. 鼻咽部檢查。 四、 1. 移植物選擇： 1. 自體：中胚層組織，因為抗感染力強、代謝率低，成活力強，可以演變?yōu)樽顫M意的鼓膜(顳筋膜、乳突骨膜、耳屏軟骨膜)。耳屏軟骨膜面積小，但生長力強，抗感染力強，伸展性好，適用與小穿孔。 2. 同種異體：直接從儲庫獲取，硬腦膜等。臍帶血管靜脈壁，浸入林格氏液，與死亡后12小時內(nèi)提取，證明無傳染病及腫瘤，常用70%酒精保存也可以放入40%甲醛液。 1. 聽骨鏈材料：理想材料：(1)無抗原性(2)生物相容性好(3)無毒性及刺激性(4)易加工雕型(5)利于建立牢固連接。 1. 有機體：自體：聽骨(砧骨改做鳥聽骨)、乳突皮質(zhì)骨、軟骨。異體：聽骨、中隔軟骨70%酒精處理。 2. 無機體：金屬、塑料等，遠期療效差。多孔高分子、生物陶瓷T型，排異小。 鼓膜修補術(shù)：(1)重建聽力(2)防止中耳感染 適應(yīng)癥： 1. 慢性化膿型中耳炎，干耳兩個月，緊張部穿孔。 2. 外傷性鼓膜穿孔，3個月無自愈者。 3. 鼓室內(nèi)無鱗狀上皮及膽脂瘤。 4. 聽力檢查：聽骨鏈以及兩窗正常，無嚴重感音神經(jīng)性耳聾。根據(jù)AC、BC、Gap(500、1000、2000均值)，Gap減小則手術(shù)效果好。Gap大于70db的AC為影子曲線。 5. 咽鼓管功能正常，如果重度傳導(dǎo)性聾則聽骨鏈活動差。 禁忌癥： 1. 證實有咽鼓管閉鎖。 2. 嚴重的鼻咽驗證。 3. 嚴重的全身性疾病。 簽字備皮，提前兩天清潔外耳道，避免消毒液流入中耳腔而引發(fā)滲出。一般不用全麻。 5. 手術(shù)：遺跡性鼓膜為自愈。 1. 鼓膜刺激法：三氯醋酸燒灼，貼附后BFGF保持濕潤，一手一次刺激，一般3-4次。 2. 單純修補，不需切口，可用耳屏軟骨膜為修補物，大于穿孔1/2倍。布楠氏液麻醉，以50%三氯醋酸燒灼后邊緣可去掉一部分。移植床的建立很重要。常用內(nèi)植法，也有外植法，最好是夾層法。對于大穿孔：有耳后及耳內(nèi)切口兩種，耳后切口血液循環(huán)好，耳內(nèi)切口在后壁12-6點，距骨環(huán)1cm—0.8cm，碘仿紗栓外耳道填塞。 手術(shù)中應(yīng)注意的問題： 1. 剝離外耳道皮膚避免撕裂。 2. 暴露鐙骨柄的病人，應(yīng)清理鐙骨柄的上皮。 3. 分離骨環(huán)進入鼓室時避免損傷聽骨鏈及鼓索神經(jīng)。 4. 鼓膜上的鈣化斑不影響鼓膜活動的可不清理。 5. 修復(fù)物的前緣應(yīng)認真放置。 6. 取筋膜時應(yīng)避免使其穿孔。 術(shù)后： 抗生素7天，換藥很重要，外耳道紗栓7—10天取出，稍濕潤后容易取出。不取凝膠海面，待其自行脫落。鼓膜修補物為淡紅色，可有少量滲出物，防止過分干燥，可用BFGF保持濕潤。有小穿孔可用尖針牽拉覆蓋。避免吹張。聽力會逐漸提高，3個月后明顯提高。 并發(fā)癥： 1. 感染流膿(1)適應(yīng)癥掌握不好(2)手術(shù)后呼吸道感染(3)術(shù)中無菌不佳。 2. 穿孔(1)感染(2)年齡大愈合差(3)燒傷不易愈合(4)外耳道狹窄。 3. 耳鳴耳聾：盡量少用吸引器，避免撥動聽骨。, 百拇醫(yī)藥