淺析張仲景苦辛法的臨床運(yùn)用
苦辛法是將苦寒與辛溫兩種性味不同的藥物配伍運(yùn)用，苦寒藥物能清熱燥濕、瀉火解毒、堅(jiān)陰止利，并有健胃作用；辛溫之品多能發(fā)散行氣、行水蠲飲、溫中散寒、燥濕化痰、降逆止嘔，且有辛辣之味，也能刺激食欲。二者相伍，一陰一陽(yáng)，一寒一熱，一升一降，一開(kāi)一泄，謂之辛開(kāi)苦降；能斡旋中焦、調(diào)理氣機(jī)、升清降濁、疏通胃腸，增進(jìn)食欲，且辛散無(wú)動(dòng)陰之弊，苦寒無(wú)礙陽(yáng)之害，相得益彰；目的在于調(diào)和胃腸、肝膽氣機(jī)，所以，也屬于和解法，此法亦被后世醫(yī)家所推崇和拓展。
1.痞證 以胃脘部脹滿不適為主癥，《傷寒論》131條：“病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也”，151條：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”是謂胃氣素虛，寒從中生，因而誤下，表熱內(nèi)陷，兩相搏結(jié)，以致寒熱互結(jié)，升降失司，痞塞于中�！秲�(nèi)經(jīng)》指出：“清氣在下，則生餮泄，濁氣在上，則生月真 脹�！惫士梢�(jiàn)心下痞滿，嘔而腸鳴，腹痛下利等癥。此時(shí)必須斡旋中焦氣機(jī)，以使升降相因，仲景列有半夏、生姜、甘草三瀉心湯(149、157、158條)，為苦辛法的代表方劑，目的在于和中泄痞，均用半夏、干姜辛溫散寒開(kāi)結(jié)，黃芩、黃連苦寒泄熱燥濕，人參、大棗、甘草甘溫補(bǔ)虛，辛苦合用，有降逆止嘔，開(kāi)結(jié)散痞的作用。三方之別，在于半夏瀉心湯重在痞而兼嘔；若見(jiàn)干噫食臭，脅下有水氣，食滯為主者，上方減干姜(至二兩)，另加生姜(四兩)為君，名生姜瀉心湯，以和胃散水泄痞；若重在脾虛，下利日數(shù)十行，完谷不化，不取生姜之辛散，而加重甘草(至四兩)為君，以健脾泄痞，即甘草瀉心湯(當(dāng)有人參)。觀此三方，病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見(jiàn)，主癥為心下痞滿，兼癥亦有側(cè)重，故在開(kāi)結(jié)泄瀉的前提下，僅用一藥之變易。
, 百拇醫(yī)藥
另有狐惑一證，頗類似口、眼、生殖器三聯(lián)癥。仲景亦用甘草瀉心湯，意在甘草與芩連清熱解毒，配以干姜苦辛殺蟲。
2.嘔利 痞證可見(jiàn)嘔利，但并不為其主癥，若因寒熱錯(cuò)雜，上下不和，以嘔利為主者，應(yīng)用辛開(kāi)苦降法以調(diào)和胃腸功能。原文172條：“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之�！薄督饏T要略·嘔吐噦下利》篇亦云：“干嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之。”是謂太少合病，少陽(yáng)里熱偏重，或腸中濕熱，暴注下迫自利；而胃有寒飲，上逆而嘔，出現(xiàn)嘔利并見(jiàn)的上寒下熱證，故有黃芩湯清腸熱而止利，加半夏、生姜溫胃寒降逆止嘔。
若上熱下寒，胃為客熱，腸中寒凝，胃腸不和，傳化失司者，因胃熱氣逆欲嘔或食入即吐，腸寒不得成聚，腹痛或下利者，則用黃連湯(173條)或干姜黃芩黃連人參湯(359條)。前者即半夏瀉心湯去芩加桂枝，以助干姜之溫通；后者以干姜、人參逐寒扶正，芩連清上熱止嘔，且有通寒格反佐之意。
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3.小結(jié)胸 結(jié)胸的成因與痞證有別，謂“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸�！�(131條)證有大、小結(jié)胸及寒實(shí)結(jié)胸之方，仲景用苦辛之品為主治療小結(jié)胸證，目的在于清熱化痰。就小結(jié)胸證而言，由于內(nèi)有痰飲，表證誤下，邪熱內(nèi)陷，以致痰熱互結(jié)于心下，癥見(jiàn)心下滿，按之則痛，不按不痛，脈象浮滑。飲邪宜化，邪熱宜清，用小陷胸湯(138條)清熱開(kāi)結(jié)滌痰，方中黃連清熱開(kāi)結(jié)，半夏燥濕化痰；苦辛相配，配以甘寒滑潤(rùn)的瓜蔞實(shí)，以增清熱滌痰之功�！肚Ы鸱健返狞S連溫膽湯，《醫(yī)方考》的清氣化痰丸，立意與小陷胸湯相同，且更臻完備。
以清熱化痰的角度而言，仲景的澤漆湯、鱉甲煎丸、侯氏黑散均伍以黃芩、半夏、生姜之類，意趣相同。
4.奔豚 《金匱要略》對(duì)奔豚癥狀的描述，謂“少腹有氣，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止�！毕喈�(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥、癔病等，因誘發(fā)因素不同，有肝發(fā)與腎發(fā)奔豚之分。肝發(fā)奔豚，由于情志因素(驚恐刺激)，肝郁氣結(jié)，化熱上沖，兼有腹痛，往來(lái)寒熱等癥，當(dāng)以泄肝安胃、降逆止痛治之，故仲景用奔豚湯，方中李根白皮為君，亦用黃芩泄肝清熱，半夏、生姜和胃降逆。
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5.蛔厥 胃中虛寒，隔上有熱，蛔蟲喜暖惡寒，又善鉆小孔，以致蛔動(dòng)不安，上擾胸膈，竄入膽道，造成寒熱錯(cuò)雜的蛔厥證。原文338條云：“晟厥者，其人當(dāng)吐蟲尤，今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蟲尤上入其膈故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔又煩者，蟲尤聞食臭出，其人常吐蟲尤。蟲尤厥者，烏梅丸主之�！备鶕�(jù)前人經(jīng)驗(yàn)，蛔蟲得酸則靜，得辛則伏，得苦則下，故借烏梅之酸，斂肝安蛔；黃連、黃柏與干姜、川椒等藥苦辛相配，苦酸辛甘合用，共奏溫臟安蛔之功，亦寓苦辛殺蟲之意。
張仲景對(duì)芩、連與姜、夏的配伍運(yùn)用，目的在于開(kāi)結(jié)泄痞，調(diào)和胃腸，清化痰熱，泄肝(膽)和胃，化濕殺蟲，溫臟安蛔等方面，主要應(yīng)用指征有：(1)胃脘部脹滿不適；(2)干嘔或嘔吐；(3)腸鳴或腹痛下利；(4)不欲食或饑不欲食。
苦辛法的運(yùn)用，并非苦味藥與辛味藥等量齊投，而以苦為主，以辛為輔，苦多辛少，故說(shuō)是清熱和解法之變通。但具體情況，又當(dāng)分別對(duì)待，如寒重?zé)彷p者，亦應(yīng)辛溫重于苦寒，如黃連湯，則用黃連三兩，而半夏半斤，干姜三兩，且尚有桂枝，故非絕對(duì)而論。當(dāng)然對(duì)濕勝陽(yáng)微者，應(yīng)用不宜。同時(shí)根據(jù)病情，針對(duì)病機(jī)，伍以補(bǔ)中，宣表、化痰、祛瘀、利水等法，靈活運(yùn)用。, 百拇醫(yī)藥(刁吉祥)
1.痞證 以胃脘部脹滿不適為主癥，《傷寒論》131條：“病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也”，151條：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”是謂胃氣素虛，寒從中生，因而誤下，表熱內(nèi)陷，兩相搏結(jié)，以致寒熱互結(jié)，升降失司，痞塞于中�！秲�(nèi)經(jīng)》指出：“清氣在下，則生餮泄，濁氣在上，則生月真 脹�！惫士梢�(jiàn)心下痞滿，嘔而腸鳴，腹痛下利等癥。此時(shí)必須斡旋中焦氣機(jī)，以使升降相因，仲景列有半夏、生姜、甘草三瀉心湯(149、157、158條)，為苦辛法的代表方劑，目的在于和中泄痞，均用半夏、干姜辛溫散寒開(kāi)結(jié)，黃芩、黃連苦寒泄熱燥濕，人參、大棗、甘草甘溫補(bǔ)虛，辛苦合用，有降逆止嘔，開(kāi)結(jié)散痞的作用。三方之別，在于半夏瀉心湯重在痞而兼嘔；若見(jiàn)干噫食臭，脅下有水氣，食滯為主者，上方減干姜(至二兩)，另加生姜(四兩)為君，名生姜瀉心湯，以和胃散水泄痞；若重在脾虛，下利日數(shù)十行，完谷不化，不取生姜之辛散，而加重甘草(至四兩)為君，以健脾泄痞，即甘草瀉心湯(當(dāng)有人參)。觀此三方，病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見(jiàn)，主癥為心下痞滿，兼癥亦有側(cè)重，故在開(kāi)結(jié)泄瀉的前提下，僅用一藥之變易。
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另有狐惑一證，頗類似口、眼、生殖器三聯(lián)癥。仲景亦用甘草瀉心湯，意在甘草與芩連清熱解毒，配以干姜苦辛殺蟲。
2.嘔利 痞證可見(jiàn)嘔利，但并不為其主癥，若因寒熱錯(cuò)雜，上下不和，以嘔利為主者，應(yīng)用辛開(kāi)苦降法以調(diào)和胃腸功能。原文172條：“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之�！薄督饏T要略·嘔吐噦下利》篇亦云：“干嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之。”是謂太少合病，少陽(yáng)里熱偏重，或腸中濕熱，暴注下迫自利；而胃有寒飲，上逆而嘔，出現(xiàn)嘔利并見(jiàn)的上寒下熱證，故有黃芩湯清腸熱而止利，加半夏、生姜溫胃寒降逆止嘔。
若上熱下寒，胃為客熱，腸中寒凝，胃腸不和，傳化失司者，因胃熱氣逆欲嘔或食入即吐，腸寒不得成聚，腹痛或下利者，則用黃連湯(173條)或干姜黃芩黃連人參湯(359條)。前者即半夏瀉心湯去芩加桂枝，以助干姜之溫通；后者以干姜、人參逐寒扶正，芩連清上熱止嘔，且有通寒格反佐之意。
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3.小結(jié)胸 結(jié)胸的成因與痞證有別，謂“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸�！�(131條)證有大、小結(jié)胸及寒實(shí)結(jié)胸之方，仲景用苦辛之品為主治療小結(jié)胸證，目的在于清熱化痰。就小結(jié)胸證而言，由于內(nèi)有痰飲，表證誤下，邪熱內(nèi)陷，以致痰熱互結(jié)于心下，癥見(jiàn)心下滿，按之則痛，不按不痛，脈象浮滑。飲邪宜化，邪熱宜清，用小陷胸湯(138條)清熱開(kāi)結(jié)滌痰，方中黃連清熱開(kāi)結(jié)，半夏燥濕化痰；苦辛相配，配以甘寒滑潤(rùn)的瓜蔞實(shí)，以增清熱滌痰之功�！肚Ы鸱健返狞S連溫膽湯，《醫(yī)方考》的清氣化痰丸，立意與小陷胸湯相同，且更臻完備。
以清熱化痰的角度而言，仲景的澤漆湯、鱉甲煎丸、侯氏黑散均伍以黃芩、半夏、生姜之類，意趣相同。
4.奔豚 《金匱要略》對(duì)奔豚癥狀的描述，謂“少腹有氣，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止�！毕喈�(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥、癔病等，因誘發(fā)因素不同，有肝發(fā)與腎發(fā)奔豚之分。肝發(fā)奔豚，由于情志因素(驚恐刺激)，肝郁氣結(jié)，化熱上沖，兼有腹痛，往來(lái)寒熱等癥，當(dāng)以泄肝安胃、降逆止痛治之，故仲景用奔豚湯，方中李根白皮為君，亦用黃芩泄肝清熱，半夏、生姜和胃降逆。
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5.蛔厥 胃中虛寒，隔上有熱，蛔蟲喜暖惡寒，又善鉆小孔，以致蛔動(dòng)不安，上擾胸膈，竄入膽道，造成寒熱錯(cuò)雜的蛔厥證。原文338條云：“晟厥者，其人當(dāng)吐蟲尤，今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蟲尤上入其膈故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔又煩者，蟲尤聞食臭出，其人常吐蟲尤。蟲尤厥者，烏梅丸主之�！备鶕�(jù)前人經(jīng)驗(yàn)，蛔蟲得酸則靜，得辛則伏，得苦則下，故借烏梅之酸，斂肝安蛔；黃連、黃柏與干姜、川椒等藥苦辛相配，苦酸辛甘合用，共奏溫臟安蛔之功，亦寓苦辛殺蟲之意。
張仲景對(duì)芩、連與姜、夏的配伍運(yùn)用，目的在于開(kāi)結(jié)泄痞，調(diào)和胃腸，清化痰熱，泄肝(膽)和胃，化濕殺蟲，溫臟安蛔等方面，主要應(yīng)用指征有：(1)胃脘部脹滿不適；(2)干嘔或嘔吐；(3)腸鳴或腹痛下利；(4)不欲食或饑不欲食。
苦辛法的運(yùn)用，并非苦味藥與辛味藥等量齊投，而以苦為主，以辛為輔，苦多辛少，故說(shuō)是清熱和解法之變通。但具體情況，又當(dāng)分別對(duì)待，如寒重?zé)彷p者，亦應(yīng)辛溫重于苦寒，如黃連湯，則用黃連三兩，而半夏半斤，干姜三兩，且尚有桂枝，故非絕對(duì)而論。當(dāng)然對(duì)濕勝陽(yáng)微者，應(yīng)用不宜。同時(shí)根據(jù)病情，針對(duì)病機(jī)，伍以補(bǔ)中，宣表、化痰、祛瘀、利水等法，靈活運(yùn)用。, 百拇醫(yī)藥(刁吉祥)
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