心臟介入治療術(shù)后常見并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理(下)
介入治療學(xué)在國外始于上世紀(jì)60年代末，我國80年代初期開始應(yīng)用，但發(fā)展迅速，某些方面已達(dá)到或接近國外先進(jìn)水平。隨著介入治療技術(shù)的普遍開展，并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)有出現(xiàn)，因此迫使我們必須注意這個(gè)問題。根據(jù)本人從事心血管內(nèi)科多年工作的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合查閱大量文獻(xiàn)，現(xiàn)將心臟介入治療術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理介紹如下。
造影劑不良反應(yīng)的預(yù)防
術(shù)前詢問患者的過敏史及家族過敏史，嚴(yán)格碘過敏試驗(yàn)；動(dòng)脈穿刺成功后，對(duì)有過敏史及家族過敏史患者，常規(guī)經(jīng)靜脈給予地塞米松5～10mg，以防止術(shù)中出現(xiàn)過敏反應(yīng)；術(shù)中投照體位宜少，注入造影劑的劑量也應(yīng)酌情減少，以使病變部位血管暴露清楚為原則；術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人各項(xiàng)生命體征，酌情補(bǔ)液，以促進(jìn)造影劑的排出。
短暫而可逆的心功能障礙
急性心肌梗死病人術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)的心功能下降，表現(xiàn)為胸悶、惡心嘔吐、心率減慢、血壓下降、脈搏細(xì)弱、面色蒼白、全身大汗、四肢發(fā)冷等癥狀，尤其在術(shù)后3d內(nèi)心功能下降最明顯，而后才逐漸恢復(fù)。因此，在此期間應(yīng)注意消除一切可加重心臟負(fù)荷的因素，術(shù)后行24h心電監(jiān)護(hù)，注意心率、心律、血壓變化，尤其是心電圖ST段變化，詢問病人有無胸痛、胸悶、心悸等不適癥狀。根據(jù)病人基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)調(diào)控病人的活動(dòng)計(jì)劃，并做好急救準(zhǔn)備，準(zhǔn)確地配合搶救。
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永久起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)展
1.與導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥，包括穿孔、電極移位
(1)穿孔：對(duì)于安裝起搏器的患者，如出現(xiàn)心前區(qū)劇痛、心包摩擦音、胸壁肌肉收縮，應(yīng)警惕心肌穿孔的可能。在護(hù)理上應(yīng)高度重視患者主訴，結(jié)合生命體征變化，高度警惕心臟破裂的可能，配合醫(yī)生做好緊急處理。血壓下降是心包填塞的主要臨床表現(xiàn)，對(duì)心包填塞的患者在輸液過程中應(yīng)注意輸液速度適可而止，維持正常血壓的低水平，可避免血壓過高而引起心腔內(nèi)壓增高和已凝血的心臟破口再次出血，從而預(yù)防心包填塞的加重。
(2)電極移位：表現(xiàn)為起搏失靈，多伴有感知不良。術(shù)后應(yīng)將患者平移至床上，立即給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者心電圖變化，術(shù)后平臥24h，限制手術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)，可取左側(cè)位、半臥位，嚴(yán)禁右側(cè)臥位，切勿劇烈改變體位。
2.與起搏器囊袋有關(guān)的并發(fā)癥，包括血腫、感染、囊袋破潰、傷口疼痛
, 百拇醫(yī)藥
(1)囊袋血腫：多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，以術(shù)后2～3d最為常見。為預(yù)防囊袋出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓、面色、神志變化，注意切口敷料滲血情況，局部用小砂袋壓迫4～6h，術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)中徹底止血，如囊袋隆起，局部皮膚青紫，有波動(dòng)感，可能發(fā)生囊袋血腫，應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行穿刺，抽出積血，覆以無菌紗布，砂袋加壓12h，配合應(yīng)用止血藥物，囊袋積血可消失，起搏器功能不受影響。
(2)感染：是最常見的并發(fā)癥，以囊袋感染最普遍。每日換藥時(shí)密切觀察傷口部位有無紅腫熱痛，有無滲出，皮膚愈合情況，按時(shí)應(yīng)用抗生素。同時(shí)，要嚴(yán)密觀察患者體溫變化，每日4次監(jiān)測體溫。
(3)疼痛：可傾聽患者主訴，或觀察患者面部表情，一旦患者疼痛明顯可遵醫(yī)囑給予止疼藥物，疼痛便會(huì)盡快緩解。
(4)囊袋破潰：其引起因素多種多樣，破潰后極易引起感染，在抗感染的同時(shí)，一般多采取取出后對(duì)側(cè)重新安裝起搏器的方法，以維持正常的起搏功能。
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3.與靜脈通路相關(guān)的并發(fā)癥，包括氣胸、血胸、空氣栓塞
(1)氣胸：發(fā)生率在國外報(bào)道中為1.5%，其危險(xiǎn)性與穿刺者的經(jīng)驗(yàn)和鎖骨下靜脈穿刺孔有關(guān)。氣胸多范圍較小，無癥狀，往往胸透時(shí)發(fā)現(xiàn)。
(2)血胸：大血管損傷可導(dǎo)致血胸，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察有無動(dòng)脈損傷，發(fā)現(xiàn)后立即加壓止血，這是防止血胸的緊急措施。
(3)空氣栓塞：大量空氣栓塞可表現(xiàn)為呼吸困難，血壓過低，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無上述癥狀，為搶救爭取時(shí)間。
4.與起搏器模式型號(hào)相關(guān)的因素
(1)雙腔起搏器由于其應(yīng)用廣泛，比起單腔更易見導(dǎo)致靜脈血栓，囊袋纖維化。護(hù)理人員術(shù)后對(duì)患者的觀察應(yīng)注意其整體狀態(tài)，如面色、意識(shí)、皮膚、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸等以助判斷有無血栓形成。
(2)單腔起搏器VVI方式，即心室起搏，易引起動(dòng)脈血壓下降，出現(xiàn)心悸、氣短、乏力、眩暈等癥狀，構(gòu)成所謂起搏器綜合征。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無起搏器綜合癥指征，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生更換起搏器。
安裝永久起搏器術(shù)后并發(fā)癥十分嚴(yán)重，它嚴(yán)重威脅著每一個(gè)患者的生命，在術(shù)后護(hù)理中必須予以高度重視，嚴(yán)密觀察，每一個(gè)護(hù)士做到心中有數(shù),防患于未然。
(河北省人民醫(yī)院孫惠萍), 百拇醫(yī)藥
造影劑不良反應(yīng)的預(yù)防
術(shù)前詢問患者的過敏史及家族過敏史，嚴(yán)格碘過敏試驗(yàn)；動(dòng)脈穿刺成功后，對(duì)有過敏史及家族過敏史患者，常規(guī)經(jīng)靜脈給予地塞米松5～10mg，以防止術(shù)中出現(xiàn)過敏反應(yīng)；術(shù)中投照體位宜少，注入造影劑的劑量也應(yīng)酌情減少，以使病變部位血管暴露清楚為原則；術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人各項(xiàng)生命體征，酌情補(bǔ)液，以促進(jìn)造影劑的排出。
短暫而可逆的心功能障礙
急性心肌梗死病人術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)的心功能下降，表現(xiàn)為胸悶、惡心嘔吐、心率減慢、血壓下降、脈搏細(xì)弱、面色蒼白、全身大汗、四肢發(fā)冷等癥狀，尤其在術(shù)后3d內(nèi)心功能下降最明顯，而后才逐漸恢復(fù)。因此，在此期間應(yīng)注意消除一切可加重心臟負(fù)荷的因素，術(shù)后行24h心電監(jiān)護(hù)，注意心率、心律、血壓變化，尤其是心電圖ST段變化，詢問病人有無胸痛、胸悶、心悸等不適癥狀。根據(jù)病人基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)調(diào)控病人的活動(dòng)計(jì)劃，并做好急救準(zhǔn)備，準(zhǔn)確地配合搶救。
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永久起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)展
1.與導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥，包括穿孔、電極移位
(1)穿孔：對(duì)于安裝起搏器的患者，如出現(xiàn)心前區(qū)劇痛、心包摩擦音、胸壁肌肉收縮，應(yīng)警惕心肌穿孔的可能。在護(hù)理上應(yīng)高度重視患者主訴，結(jié)合生命體征變化，高度警惕心臟破裂的可能，配合醫(yī)生做好緊急處理。血壓下降是心包填塞的主要臨床表現(xiàn)，對(duì)心包填塞的患者在輸液過程中應(yīng)注意輸液速度適可而止，維持正常血壓的低水平，可避免血壓過高而引起心腔內(nèi)壓增高和已凝血的心臟破口再次出血，從而預(yù)防心包填塞的加重。
(2)電極移位：表現(xiàn)為起搏失靈，多伴有感知不良。術(shù)后應(yīng)將患者平移至床上，立即給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者心電圖變化，術(shù)后平臥24h，限制手術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)，可取左側(cè)位、半臥位，嚴(yán)禁右側(cè)臥位，切勿劇烈改變體位。
2.與起搏器囊袋有關(guān)的并發(fā)癥，包括血腫、感染、囊袋破潰、傷口疼痛
, 百拇醫(yī)藥
(1)囊袋血腫：多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，以術(shù)后2～3d最為常見。為預(yù)防囊袋出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓、面色、神志變化，注意切口敷料滲血情況，局部用小砂袋壓迫4～6h，術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)中徹底止血，如囊袋隆起，局部皮膚青紫，有波動(dòng)感，可能發(fā)生囊袋血腫，應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行穿刺，抽出積血，覆以無菌紗布，砂袋加壓12h，配合應(yīng)用止血藥物，囊袋積血可消失，起搏器功能不受影響。
(2)感染：是最常見的并發(fā)癥，以囊袋感染最普遍。每日換藥時(shí)密切觀察傷口部位有無紅腫熱痛，有無滲出，皮膚愈合情況，按時(shí)應(yīng)用抗生素。同時(shí)，要嚴(yán)密觀察患者體溫變化，每日4次監(jiān)測體溫。
(3)疼痛：可傾聽患者主訴，或觀察患者面部表情，一旦患者疼痛明顯可遵醫(yī)囑給予止疼藥物，疼痛便會(huì)盡快緩解。
(4)囊袋破潰：其引起因素多種多樣，破潰后極易引起感染，在抗感染的同時(shí)，一般多采取取出后對(duì)側(cè)重新安裝起搏器的方法，以維持正常的起搏功能。
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3.與靜脈通路相關(guān)的并發(fā)癥，包括氣胸、血胸、空氣栓塞
(1)氣胸：發(fā)生率在國外報(bào)道中為1.5%，其危險(xiǎn)性與穿刺者的經(jīng)驗(yàn)和鎖骨下靜脈穿刺孔有關(guān)。氣胸多范圍較小，無癥狀，往往胸透時(shí)發(fā)現(xiàn)。
(2)血胸：大血管損傷可導(dǎo)致血胸，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察有無動(dòng)脈損傷，發(fā)現(xiàn)后立即加壓止血，這是防止血胸的緊急措施。
(3)空氣栓塞：大量空氣栓塞可表現(xiàn)為呼吸困難，血壓過低，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無上述癥狀，為搶救爭取時(shí)間。
4.與起搏器模式型號(hào)相關(guān)的因素
(1)雙腔起搏器由于其應(yīng)用廣泛，比起單腔更易見導(dǎo)致靜脈血栓，囊袋纖維化。護(hù)理人員術(shù)后對(duì)患者的觀察應(yīng)注意其整體狀態(tài)，如面色、意識(shí)、皮膚、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸等以助判斷有無血栓形成。
(2)單腔起搏器VVI方式，即心室起搏，易引起動(dòng)脈血壓下降，出現(xiàn)心悸、氣短、乏力、眩暈等癥狀，構(gòu)成所謂起搏器綜合征。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無起搏器綜合癥指征，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生更換起搏器。
安裝永久起搏器術(shù)后并發(fā)癥十分嚴(yán)重，它嚴(yán)重威脅著每一個(gè)患者的生命，在術(shù)后護(hù)理中必須予以高度重視，嚴(yán)密觀察，每一個(gè)護(hù)士做到心中有數(shù),防患于未然。
(河北省人民醫(yī)院孫惠萍), 百拇醫(yī)藥
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