骨科醫(yī)生行醫(yī)指南.doc
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參見(jiàn)附件(53kb)。
骨科住院醫(yī)師行醫(yī)寶典
患者入院后，閱片，頭、頸、胸、腹、四肢查體，以防漏診，必要時(shí)加拍X線片。
詢問(wèn)病史，特別是：藥物過(guò)敏史、糖尿病史、心腦血管病史、結(jié)核病史。
開具術(shù)前檢查
所有病人，除小兒外，均需查空腹血糖。
重癥患者，估計(jì)住院期間需輸血者查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝功能、血型、術(shù)前六項(xiàng)、生化八項(xiàng)、空腹血糖、心電圖。
不能正常飲食者、老年患者狀態(tài)較差者、頸椎損傷狀態(tài)較差者急查生化八項(xiàng)。
估計(jì)住院期間不需輸血者查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝功能、乙肝六項(xiàng)、空腹血糖、心電圖。
較小手術(shù)者查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝四項(xiàng)、空腹血糖、心電圖。
不需手術(shù)者查：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖。
夜間24點(diǎn)以后入院患者，靜點(diǎn)液體盡量不用葡萄糖，以防影響清晨空腹血糖的測(cè)定。
股骨髁上、脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引重量為體重的1/7-1/9。根據(jù)病人年齡、肌肉發(fā)達(dá)情況增減。有可能做股骨鎖釘?shù)幕颊卟蛔龉晒趋辽瞎菭恳?br/>
脛腓骨遠(yuǎn)端、跟骨骨牽引，牽引重量約為體重的1/11。有可能做脛骨鎖釘?shù)幕颊卟蛔雒勲韫沁h(yuǎn)端骨牽引。
行骨牽引后每日檢查患肢體位及牽引弓、牽引針的位置是否正常。牽引重量是否需增減。
顱骨牽引重量，基礎(chǔ)重量4kg，每增加一椎節(jié)增加1kg牽引重量。如C5損傷牽引重量為：4kg+5kg=9kg。先屈曲位牽引，后改為后伸位牽引。隨病情申請(qǐng)床旁拍片。復(fù)位后4kg維持重量牽引。顱骨牽引前3天，每日擰緊顱骨牽引弓螺栓半圈，以防牽引弓脫落。
皮牽引重量不超過(guò)4kg，以防皮膚壞死。
胸椎損傷患者除常規(guī)做胸椎X線片、胸椎CT、胸椎MRI外，尚需做胸大片、肺CT檢查。
術(shù)前教育
胸腰椎損傷需手術(shù)治療患者，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)適應(yīng)手術(shù)時(shí)的腹臥體位，需能耐受在此體位2小時(shí)以上。
頸椎損傷需手術(shù)治療患者，術(shù)前指導(dǎo)家屬協(xié)助練習(xí)牽拉患者氣管、食道(根據(jù)手術(shù)入路選擇牽拉方向)。
囑患者練習(xí)床上排便、深呼吸、咳嗽、咳痰，老年患者定時(shí)拍背、翻身，以適應(yīng)術(shù)后情況及墜積性肺炎和褥瘡的發(fā)生。
告知入院患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸20次/2小時(shí)，以預(yù)防靜脈炎及栓子脫落引發(fā)致死性并發(fā)征的發(fā)生。
將以上對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前教育的內(nèi)容記入病程記錄。
患者入院隨即書寫首次病程記錄，包括：病史、查體、輔助檢查(X線片等)、初步診斷、治療措施、術(shù)前教育等。24小時(shí)內(nèi)完成住院志。為防范糾紛，病歷中有關(guān)致傷原因的書寫，一律描述為"外傷"。
查找術(shù)前檢查結(jié)果
科內(nèi)隨時(shí)可查空腹血糖及血壓，如有異常及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并做相應(yīng)處理，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診治。
清晨抽血，檢查結(jié)果最晚于當(dāng)日下午下班前即有回報(bào)，請(qǐng)及時(shí)查找并予以粘貼。檢查結(jié)果有異常應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。心電圖有異常，特別是老年患者及擬行大型手術(shù)治療的患者，應(yīng)急請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助診治，以確保手術(shù)安全并避免差錯(cuò)及糾紛。
患者入院24小時(shí)內(nèi)完成住院志，入院3日內(nèi)每日均需書寫病程記錄，包括術(shù)前檢查結(jié)果、主任查房對(duì)病情的診斷、擬采取的治療方案、對(duì)合并癥的處理及病人對(duì)手術(shù)的耐受性等。
術(shù)前1天
再次核實(shí)術(shù)前檢查結(jié)果是否有異常并匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師；
下術(shù)前醫(yī)囑
預(yù)計(jì)需做植骨術(shù)者，供骨區(qū)備皮；
預(yù)計(jì)手術(shù)需輸血者，填寫輸血申請(qǐng)單，將輸血申請(qǐng)單交護(hù)士處置，請(qǐng)患者本人在輸血治療同意書上簽字；
大型手術(shù)、術(shù)野臨近會(huì)陰區(qū)者、術(shù)前便秘者，需清潔灌腸。
書寫術(shù)前病程記錄，填寫術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論(附討論發(fā)言記錄，例如：李主任對(duì)病情的分析及治療意見(jiàn))，除小兒，手術(shù)協(xié)議書需患者本人簽字。
為避免糾紛，術(shù)者姓名一欄暫不填寫。
需向骨折病人及盡可能多的家屬交代術(shù)中及術(shù)后有如下風(fēng)險(xiǎn)：
急診及多發(fā)傷的患者有可能出現(xiàn)漏診；
麻醉、心腦血管意外(如：術(shù)中心�？蓪�(dǎo)致死亡，特別是既往有心腦血管疾病或糖尿病者)等，如發(fā)生上述情況患者可能死亡；
傷口感染、切口皮緣壞死，骨折復(fù)位困難、骨延遲愈合、骨不愈合、骨髓炎等，如發(fā)生上述情況，患者可能需要進(jìn)行多次手術(shù)治療；
脂肪栓塞綜合征(特別是老年患者、多處骨折者、多發(fā)傷者、合并肺部損傷者、擬行關(guān)節(jié)置換者)、靜脈血栓形成栓子脫落致重要臟器栓塞(特別是凝血機(jī)制異常者、老年患者及長(zhǎng)期臥床者)等，發(fā)生上述情況患者可能死亡。
關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)：關(guān)節(jié)功能障礙(包括關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、活動(dòng)時(shí)疼痛)、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等。如發(fā)生上述情況，患者可能需要康復(fù)治療甚至多次手術(shù)治療，即便如此，關(guān)節(jié)功能可能亦難以恢復(fù)正常。晚期可能需要關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。
手術(shù)可能使用植入物者應(yīng)向患者本人及盡可能多的家屬交代應(yīng)用植入物有如下風(fēng)險(xiǎn)：
內(nèi)固定物有松動(dòng)、移位、斷裂之可能；
內(nèi)固定物亦可能刺激機(jī)體出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥反應(yīng)等；
如發(fā)生上述情況，患者可能需要進(jìn)一步的治療甚至需多次手術(shù)治療；
置換的關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)上的使用壽命為：15-20年，其間可能需進(jìn)行翻修手術(shù)。
術(shù)后 更多資料請(qǐng)登錄 醫(yī) 博 園 論 壇
先返回病房，看望病人、擺體位，囑患者及其家屬如何進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，下術(shù)后醫(yī)囑并書寫術(shù)后病程記錄。24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者或在術(shù)者指導(dǎo)下完成手術(shù)記錄。
術(shù)后3天內(nèi)
每天需書寫術(shù)后病程記錄(包括：術(shù)后X線片、術(shù)后各項(xiàng)檢查結(jié)果及術(shù)后治療效果)，并記錄主任查房意見(jiàn)。病情有變隨時(shí)記錄。
一般情況下，引流片24小時(shí)內(nèi)拔除，引流管48小時(shí)內(nèi)拔除。去除引流后申請(qǐng)拍片。術(shù)中進(jìn)行過(guò)輸血治療或大手術(shù)術(shù)后的患者，術(shù)后常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)檢查肝功能及生化八項(xiàng)，并及時(shí)查找檢查結(jié)果(一般當(dāng)天即有回報(bào))，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)予以對(duì)癥處理，并將化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)單粘貼于病歷之中。
一切診療操作需下醫(yī)囑(例如：換藥術(shù)、骨牽引術(shù))。換藥紗布一般以8~12層為宜。
術(shù)后3天以后
切口紅腫，及時(shí)申請(qǐng)理療.
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不側(cè)臥、不盤腿、不坐矮凳(低于膝關(guān)節(jié)高度)。即："三不"。
病情平穩(wěn)，1周至少記錄2次病程記錄(需有主任查房意見(jiàn))。長(zhǎng)期住院病情變化不大者1周記錄1次主任查房意見(jiàn)。住院時(shí)間超過(guò)1個(gè)月者，每月需書寫階段小結(jié)一次(格式同轉(zhuǎn)科小結(jié))出院
下出院醫(yī)囑并通知護(hù)士(寫醫(yī)囑通知單)，填寫出院卡片。
整理并完成出院病歷，注意病歷各項(xiàng)的排列次序、內(nèi)容是否齊全、每頁(yè)頁(yè)眉各項(xiàng)內(nèi)容是否填全(特別是化驗(yàn)單粘貼頁(yè)頁(yè)眉中X線號(hào)是否已填寫)，病歷首頁(yè)各項(xiàng)內(nèi)容是否填全。注：損傷原因一律寫"外傷"。
出院小結(jié)出院醫(yī)囑一欄必有的內(nèi)容為：骨盆、下肢骨折患者，在骨折愈合前禁止下地負(fù)重(即：禁止患肢負(fù)擔(dān)體重)；胸腰椎骨折患者未經(jīng)經(jīng)治醫(yī)生同意禁止下地；骨折患者術(shù)后1.5個(gè)月門診復(fù)查，有情況隨診 ......
骨科住院醫(yī)師行醫(yī)寶典
患者入院后，閱片，頭、頸、胸、腹、四肢查體，以防漏診，必要時(shí)加拍X線片。
詢問(wèn)病史，特別是：藥物過(guò)敏史、糖尿病史、心腦血管病史、結(jié)核病史。
開具術(shù)前檢查
所有病人，除小兒外，均需查空腹血糖。
重癥患者，估計(jì)住院期間需輸血者查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝功能、血型、術(shù)前六項(xiàng)、生化八項(xiàng)、空腹血糖、心電圖。
不能正常飲食者、老年患者狀態(tài)較差者、頸椎損傷狀態(tài)較差者急查生化八項(xiàng)。
估計(jì)住院期間不需輸血者查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝功能、乙肝六項(xiàng)、空腹血糖、心電圖。
較小手術(shù)者查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝四項(xiàng)、空腹血糖、心電圖。
不需手術(shù)者查：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖。
夜間24點(diǎn)以后入院患者，靜點(diǎn)液體盡量不用葡萄糖，以防影響清晨空腹血糖的測(cè)定。
股骨髁上、脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引重量為體重的1/7-1/9。根據(jù)病人年齡、肌肉發(fā)達(dá)情況增減。有可能做股骨鎖釘?shù)幕颊卟蛔龉晒趋辽瞎菭恳?br/>
脛腓骨遠(yuǎn)端、跟骨骨牽引，牽引重量約為體重的1/11。有可能做脛骨鎖釘?shù)幕颊卟蛔雒勲韫沁h(yuǎn)端骨牽引。
行骨牽引后每日檢查患肢體位及牽引弓、牽引針的位置是否正常。牽引重量是否需增減。
顱骨牽引重量，基礎(chǔ)重量4kg，每增加一椎節(jié)增加1kg牽引重量。如C5損傷牽引重量為：4kg+5kg=9kg。先屈曲位牽引，后改為后伸位牽引。隨病情申請(qǐng)床旁拍片。復(fù)位后4kg維持重量牽引。顱骨牽引前3天，每日擰緊顱骨牽引弓螺栓半圈，以防牽引弓脫落。
皮牽引重量不超過(guò)4kg，以防皮膚壞死。
胸椎損傷患者除常規(guī)做胸椎X線片、胸椎CT、胸椎MRI外，尚需做胸大片、肺CT檢查。
術(shù)前教育
胸腰椎損傷需手術(shù)治療患者，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)適應(yīng)手術(shù)時(shí)的腹臥體位，需能耐受在此體位2小時(shí)以上。
頸椎損傷需手術(shù)治療患者，術(shù)前指導(dǎo)家屬協(xié)助練習(xí)牽拉患者氣管、食道(根據(jù)手術(shù)入路選擇牽拉方向)。
囑患者練習(xí)床上排便、深呼吸、咳嗽、咳痰，老年患者定時(shí)拍背、翻身，以適應(yīng)術(shù)后情況及墜積性肺炎和褥瘡的發(fā)生。
告知入院患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸20次/2小時(shí)，以預(yù)防靜脈炎及栓子脫落引發(fā)致死性并發(fā)征的發(fā)生。
將以上對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前教育的內(nèi)容記入病程記錄。
患者入院隨即書寫首次病程記錄，包括：病史、查體、輔助檢查(X線片等)、初步診斷、治療措施、術(shù)前教育等。24小時(shí)內(nèi)完成住院志。為防范糾紛，病歷中有關(guān)致傷原因的書寫，一律描述為"外傷"。
查找術(shù)前檢查結(jié)果
科內(nèi)隨時(shí)可查空腹血糖及血壓，如有異常及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并做相應(yīng)處理，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診治。
清晨抽血，檢查結(jié)果最晚于當(dāng)日下午下班前即有回報(bào)，請(qǐng)及時(shí)查找并予以粘貼。檢查結(jié)果有異常應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。心電圖有異常，特別是老年患者及擬行大型手術(shù)治療的患者，應(yīng)急請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助診治，以確保手術(shù)安全并避免差錯(cuò)及糾紛。
患者入院24小時(shí)內(nèi)完成住院志，入院3日內(nèi)每日均需書寫病程記錄，包括術(shù)前檢查結(jié)果、主任查房對(duì)病情的診斷、擬采取的治療方案、對(duì)合并癥的處理及病人對(duì)手術(shù)的耐受性等。
術(shù)前1天
再次核實(shí)術(shù)前檢查結(jié)果是否有異常并匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師；
下術(shù)前醫(yī)囑
預(yù)計(jì)需做植骨術(shù)者，供骨區(qū)備皮；
預(yù)計(jì)手術(shù)需輸血者，填寫輸血申請(qǐng)單，將輸血申請(qǐng)單交護(hù)士處置，請(qǐng)患者本人在輸血治療同意書上簽字；
大型手術(shù)、術(shù)野臨近會(huì)陰區(qū)者、術(shù)前便秘者，需清潔灌腸。
書寫術(shù)前病程記錄，填寫術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論(附討論發(fā)言記錄，例如：李主任對(duì)病情的分析及治療意見(jiàn))，除小兒，手術(shù)協(xié)議書需患者本人簽字。
為避免糾紛，術(shù)者姓名一欄暫不填寫。
需向骨折病人及盡可能多的家屬交代術(shù)中及術(shù)后有如下風(fēng)險(xiǎn)：
急診及多發(fā)傷的患者有可能出現(xiàn)漏診；
麻醉、心腦血管意外(如：術(shù)中心�？蓪�(dǎo)致死亡，特別是既往有心腦血管疾病或糖尿病者)等，如發(fā)生上述情況患者可能死亡；
傷口感染、切口皮緣壞死，骨折復(fù)位困難、骨延遲愈合、骨不愈合、骨髓炎等，如發(fā)生上述情況，患者可能需要進(jìn)行多次手術(shù)治療；
脂肪栓塞綜合征(特別是老年患者、多處骨折者、多發(fā)傷者、合并肺部損傷者、擬行關(guān)節(jié)置換者)、靜脈血栓形成栓子脫落致重要臟器栓塞(特別是凝血機(jī)制異常者、老年患者及長(zhǎng)期臥床者)等，發(fā)生上述情況患者可能死亡。
關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)：關(guān)節(jié)功能障礙(包括關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、活動(dòng)時(shí)疼痛)、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等。如發(fā)生上述情況，患者可能需要康復(fù)治療甚至多次手術(shù)治療，即便如此，關(guān)節(jié)功能可能亦難以恢復(fù)正常。晚期可能需要關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。
手術(shù)可能使用植入物者應(yīng)向患者本人及盡可能多的家屬交代應(yīng)用植入物有如下風(fēng)險(xiǎn)：
內(nèi)固定物有松動(dòng)、移位、斷裂之可能；
內(nèi)固定物亦可能刺激機(jī)體出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥反應(yīng)等；
如發(fā)生上述情況，患者可能需要進(jìn)一步的治療甚至需多次手術(shù)治療；
置換的關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)上的使用壽命為：15-20年，其間可能需進(jìn)行翻修手術(shù)。
術(shù)后 更多資料請(qǐng)登錄 醫(yī) 博 園 論 壇
先返回病房，看望病人、擺體位，囑患者及其家屬如何進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，下術(shù)后醫(yī)囑并書寫術(shù)后病程記錄。24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者或在術(shù)者指導(dǎo)下完成手術(shù)記錄。
術(shù)后3天內(nèi)
每天需書寫術(shù)后病程記錄(包括：術(shù)后X線片、術(shù)后各項(xiàng)檢查結(jié)果及術(shù)后治療效果)，并記錄主任查房意見(jiàn)。病情有變隨時(shí)記錄。
一般情況下，引流片24小時(shí)內(nèi)拔除，引流管48小時(shí)內(nèi)拔除。去除引流后申請(qǐng)拍片。術(shù)中進(jìn)行過(guò)輸血治療或大手術(shù)術(shù)后的患者，術(shù)后常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)檢查肝功能及生化八項(xiàng)，并及時(shí)查找檢查結(jié)果(一般當(dāng)天即有回報(bào))，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)予以對(duì)癥處理，并將化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)單粘貼于病歷之中。
一切診療操作需下醫(yī)囑(例如：換藥術(shù)、骨牽引術(shù))。換藥紗布一般以8~12層為宜。
術(shù)后3天以后
切口紅腫，及時(shí)申請(qǐng)理療.
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不側(cè)臥、不盤腿、不坐矮凳(低于膝關(guān)節(jié)高度)。即："三不"。
病情平穩(wěn)，1周至少記錄2次病程記錄(需有主任查房意見(jiàn))。長(zhǎng)期住院病情變化不大者1周記錄1次主任查房意見(jiàn)。住院時(shí)間超過(guò)1個(gè)月者，每月需書寫階段小結(jié)一次(格式同轉(zhuǎn)科小結(jié))出院
下出院醫(yī)囑并通知護(hù)士(寫醫(yī)囑通知單)，填寫出院卡片。
整理并完成出院病歷，注意病歷各項(xiàng)的排列次序、內(nèi)容是否齊全、每頁(yè)頁(yè)眉各項(xiàng)內(nèi)容是否填全(特別是化驗(yàn)單粘貼頁(yè)頁(yè)眉中X線號(hào)是否已填寫)，病歷首頁(yè)各項(xiàng)內(nèi)容是否填全。注：損傷原因一律寫"外傷"。
出院小結(jié)出院醫(yī)囑一欄必有的內(nèi)容為：骨盆、下肢骨折患者，在骨折愈合前禁止下地負(fù)重(即：禁止患肢負(fù)擔(dān)體重)；胸腰椎骨折患者未經(jīng)經(jīng)治醫(yī)生同意禁止下地；骨折患者術(shù)后1.5個(gè)月門診復(fù)查，有情況隨診 ......
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