美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2007版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn).doc
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參見(jiàn)附件(110kb)。
美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2007版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)
一、 有關(guān)ADA2007版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)循證評(píng)級(jí)
ADA第一次公布實(shí)用指南時(shí)就已經(jīng)充分考慮到科學(xué)依據(jù)和循證基礎(chǔ)，建立了支持ADA新的和修訂的立場(chǎng)聲明，指南已標(biāo)注的A、B或C的分級(jí)決定于循證質(zhì)量
循證分級(jí) 說(shuō)明www.shen39.comqB:K(u [
A 證據(jù)明確：來(lái)自良好的指導(dǎo)與總結(jié)的隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)，包括：·證據(jù)來(lái)自良好知道的多中心臨床試驗(yàn)·證據(jù)來(lái)自包含高質(zhì)量分析的薈萃分析·來(lái)自按牛津循證醫(yī)學(xué)中心的"全或無(wú)"規(guī)則而必須接受的非試驗(yàn)性證據(jù)，支持性證據(jù)來(lái)自良好知道的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，包括：·來(lái)自一個(gè)或多個(gè)研究單位的有良好知道的臨床試驗(yàn)·來(lái)自包含高質(zhì)量分析的薈萃分析。
B 支持性證據(jù)來(lái)自良好指導(dǎo)的隊(duì)列研究，包括：·證據(jù)來(lái)自良好指導(dǎo)的前瞻性隊(duì)列研究或登記·證據(jù)來(lái)自良好指導(dǎo)的隊(duì)列研究的薈萃分析·支持證據(jù)來(lái)自良好的病例對(duì)照研究。
C 支持證據(jù)來(lái)自對(duì)照差或無(wú)對(duì)照的研究，包括： ·證據(jù)來(lái)自隨機(jī)臨床試驗(yàn)帶有一個(gè)或更多較大的、或有3個(gè)以上小的缺點(diǎn)以致影響其結(jié)果 ·證據(jù)來(lái)自帶有高度傾向的研究(如與過(guò)去的對(duì)照組比較的病例系列)·證據(jù)來(lái)自病例系列或病例報(bào)告·在支持指南的證據(jù)分量上有爭(zhēng)論的證據(jù)E 專家共識(shí)或臨床經(jīng)驗(yàn)
當(dāng)然循證只是做臨床決定的一個(gè)組成部分，臨床醫(yī)生對(duì)病人的醫(yī)療指南總是以具體病人需要來(lái)解釋，ADA將繼續(xù)改善和更新臨床實(shí)用指南，以便臨床工作者、保健計(jì)劃和政策制定者繼續(xù)有信心將ADA臨床實(shí)用指南作為最具權(quán)威和最新的糖尿病臨床應(yīng)用指南。
二、 ADA2007版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)(Standards of Medical Care in Diabetes--2007)
1. 診斷與分型
A 分型：ADA1997年發(fā)布了新的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)，2003年進(jìn)行了修改，提出空腹血糖受損(IFG)診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病包括4類臨床型：
·1型糖尿病(T1DM)：由于β細(xì)胞受到破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏:j
·2型糖尿病(T2DM)：由于在胰島素抵抗背景下進(jìn)行性的胰島素分泌缺陷
bg$a }5k&`)U·其他特殊型糖尿�。杭从善渌蛉绂录�(xì)胞功能的遺傳缺陷，胰島素作用的遺傳缺陷，胰腺外分泌疾病(如囊性纖維病)以及藥物或化學(xué)原因引起的(如治療AIDS病或器官移植后)糖尿病。
c4w-F/?'fW·妊娠糖尿病(GDM)：妊娠期間診斷的糖尿病
EjLV9{'n+T^shen39論壇首頁(yè) 有些病人不能明確歸為1型或2型，其臨床表現(xiàn)和疾病進(jìn)展同時(shí)具有兩型的特征，如個(gè)別表現(xiàn)為T(mén)2DM可能有酮癥酸中毒，同樣有的T1DM病人盡管有自身免疫疾病表現(xiàn)，但其發(fā)病晚進(jìn)展緩慢，這種診斷困難可見(jiàn)于兒童、青少年和成年人，確切診斷將會(huì)隨著時(shí)間推移而明確。
B 診斷建議：
·可選用FPG作為兒童和非妊娠成人的糖尿病診斷試驗(yàn)(E)
·目前不推薦用糖化血紅蛋白(HbA1c)診斷糖尿病(E)
非妊娠成年人糖尿病診斷指標(biāo)如表2，有3種方法可用于診斷糖尿病，但無(wú)論哪種方法都必須次日重復(fù)確認(rèn)，除非病人已有明確的高血糖癥狀，雖然口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)對(duì)診斷糖尿病比FPG更敏感和正規(guī)，但其重復(fù)性差而且實(shí)際很少用，而FPG因其應(yīng)用方便，病人易接受和費(fèi)用低，建議可選用FPG作為糖尿病診斷試驗(yàn)，必須指出絕大多數(shù)由OGTT而不是FPG試驗(yàn)結(jié)果診斷的人，其HbA1c<7%，所以目前不主張用HbA1c診斷糖尿病。
·IFG=FGP 100~125mg/dl(5.6-6.9 mmol/l)。
·IGT=2hPG140~199mg/dl(7.8-11.1 mmol/l)
Nb
a"k7v3Fm,^-qRwww.shen39.com最近已將IFG與IGT正式命名為"糖尿病前期"，兩者都是糖尿病與心血管病(CVD)的危險(xiǎn)因素。
對(duì)沒(méi)有明確高血糖表現(xiàn)者，這些指標(biāo)都必須在改日重復(fù)，OGTT不推薦作臨床常規(guī)檢查，但在評(píng)價(jià)IFG或FPG正常而任疑為糖尿病者以及對(duì)GDM產(chǎn)后評(píng)價(jià)需要作OGTT。
表2 糖尿病診斷指標(biāo)：
1. 有糖尿病癥狀和隨意血糖≥200mg/dl(11.1 mmol/l)。"隨意"是指一天內(nèi)任何時(shí)間，無(wú)論進(jìn)食與否。糖尿病典型癥狀包括多尿、多飲和不可解釋的體重減輕
2. FGP≥126mg/dl(7.0 mmol/l)。"空腹"指至少8h未進(jìn)食(未攝入熱量)
3. OGTT試驗(yàn)2hPG≥200mg/dl(11.1 mmol/l)。試驗(yàn)需按WHO要求用75g無(wú)水葡萄糖溶于水。
2. 糖尿病篩查建議
·年齡≥45歲特別是IBM≥25kg/m2者、年齡<45歲和超重并查有其他糖尿病危險(xiǎn)因素者均進(jìn)行糖尿病前期和糖尿病篩查(表3)。每3年定期復(fù)查(E)
S·有高危因素但無(wú)癥狀和未診斷的成人和兒童保健對(duì)象(E)
·單用FGP或2hOGTT或兩者同時(shí)應(yīng)用進(jìn)行糖尿病前期和糖尿病篩查均可(B)
a[1m Y-@T$d E iA$\·對(duì)IFG者OGTT能更好確定其患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)(E)
h-Sdd3U診斷試驗(yàn)與篩查之間的主要區(qū)別在于兩者用同一臨床試驗(yàn)，當(dāng)病人有癥狀和體征表現(xiàn)，進(jìn)行的則
診斷試驗(yàn)而不是代表篩查，篩查的目的是確定疑似為糖尿病的無(wú)癥狀者，要求在篩查出陽(yáng)性結(jié)果
后，分別用診斷指標(biāo)按表2確定診斷。
表3 無(wú)癥狀成人糖尿病診斷指標(biāo)
q ?S7Ya1. 年齡≥45歲特別是BMI≥25 kg/m2者必須篩查，如果正常則每3年復(fù)查
2. 年青超重(BMI≥25 kg/m2)并有其他危險(xiǎn)因素者·習(xí)慣于不活動(dòng)者·1級(jí)親屬為糖尿病者·高危種族(如非裔美國(guó)人，土著美國(guó)人，亞裔美國(guó)人，太平洋島民)·分娩>9磅胎兒或診斷GDM·高血壓(≥140/90mmHg)·HDL-C<35mg/dl(0.90 mmol/l)及或TG>250mg/dl(2.82 mmol/l)·有多囊卵巢綜合癥(PCOS)·有過(guò)IGT或IFG·伴有其他胰島素抵抗臨床表現(xiàn)(如PCOS或黑棘皮病)·有血管病病史。
T1DM：T1DM病人通常有糖尿病急性癥狀和急性高血糖，因?yàn)榧毙云鸩�，大多�?shù)病人出現(xiàn)癥狀能很快診斷，目前不推薦在臨床對(duì)無(wú)癥狀者廣泛使用與T1DM有關(guān)的自身抗體檢測(cè)確定高危者。理由如下：(1)某些免疫標(biāo)志物測(cè)定的截點(diǎn)值尚未在臨床確定；(2)對(duì)自身抗體陽(yáng)性者需采取什么處理尚無(wú)共識(shí)；(3)因?yàn)門(mén)1DM發(fā)病率低，在健康兒童中很少(0.5%)可能是"糖尿病前期"。在高危人群中(即T1DM病人的兄弟姐妹)已進(jìn)行的各種預(yù)防T1DM臨床試驗(yàn)，可能發(fā)現(xiàn)某種預(yù)防T1DM的有效辦法，以這種情況為目的篩查將來(lái)可能適合。
T2DM：T2DM往往直到出現(xiàn)并發(fā)癥才診斷，約1/3糖尿病人未獲診斷，因此對(duì)高危者應(yīng)進(jìn)行篩查，對(duì)無(wú)癥狀未診斷的成人進(jìn)行篩查試驗(yàn)的指標(biāo)見(jiàn)表3 ......
美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2007版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)
一、 有關(guān)ADA2007版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)循證評(píng)級(jí)
ADA第一次公布實(shí)用指南時(shí)就已經(jīng)充分考慮到科學(xué)依據(jù)和循證基礎(chǔ)，建立了支持ADA新的和修訂的立場(chǎng)聲明，指南已標(biāo)注的A、B或C的分級(jí)決定于循證質(zhì)量
循證分級(jí) 說(shuō)明www.shen39.comqB:K(u [
A 證據(jù)明確：來(lái)自良好的指導(dǎo)與總結(jié)的隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)，包括：·證據(jù)來(lái)自良好知道的多中心臨床試驗(yàn)·證據(jù)來(lái)自包含高質(zhì)量分析的薈萃分析·來(lái)自按牛津循證醫(yī)學(xué)中心的"全或無(wú)"規(guī)則而必須接受的非試驗(yàn)性證據(jù)，支持性證據(jù)來(lái)自良好知道的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，包括：·來(lái)自一個(gè)或多個(gè)研究單位的有良好知道的臨床試驗(yàn)·來(lái)自包含高質(zhì)量分析的薈萃分析。
B 支持性證據(jù)來(lái)自良好指導(dǎo)的隊(duì)列研究，包括：·證據(jù)來(lái)自良好指導(dǎo)的前瞻性隊(duì)列研究或登記·證據(jù)來(lái)自良好指導(dǎo)的隊(duì)列研究的薈萃分析·支持證據(jù)來(lái)自良好的病例對(duì)照研究。
C 支持證據(jù)來(lái)自對(duì)照差或無(wú)對(duì)照的研究，包括： ·證據(jù)來(lái)自隨機(jī)臨床試驗(yàn)帶有一個(gè)或更多較大的、或有3個(gè)以上小的缺點(diǎn)以致影響其結(jié)果 ·證據(jù)來(lái)自帶有高度傾向的研究(如與過(guò)去的對(duì)照組比較的病例系列)·證據(jù)來(lái)自病例系列或病例報(bào)告·在支持指南的證據(jù)分量上有爭(zhēng)論的證據(jù)E 專家共識(shí)或臨床經(jīng)驗(yàn)
當(dāng)然循證只是做臨床決定的一個(gè)組成部分，臨床醫(yī)生對(duì)病人的醫(yī)療指南總是以具體病人需要來(lái)解釋，ADA將繼續(xù)改善和更新臨床實(shí)用指南，以便臨床工作者、保健計(jì)劃和政策制定者繼續(xù)有信心將ADA臨床實(shí)用指南作為最具權(quán)威和最新的糖尿病臨床應(yīng)用指南。
二、 ADA2007版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)(Standards of Medical Care in Diabetes--2007)
1. 診斷與分型
A 分型：ADA1997年發(fā)布了新的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)，2003年進(jìn)行了修改，提出空腹血糖受損(IFG)診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病包括4類臨床型：
·1型糖尿病(T1DM)：由于β細(xì)胞受到破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏:j
·2型糖尿病(T2DM)：由于在胰島素抵抗背景下進(jìn)行性的胰島素分泌缺陷
bg$a }5k&`)U·其他特殊型糖尿�。杭从善渌蛉绂录�(xì)胞功能的遺傳缺陷，胰島素作用的遺傳缺陷，胰腺外分泌疾病(如囊性纖維病)以及藥物或化學(xué)原因引起的(如治療AIDS病或器官移植后)糖尿病。
c4w-F/?'fW·妊娠糖尿病(GDM)：妊娠期間診斷的糖尿病
EjLV9{'n+T^shen39論壇首頁(yè) 有些病人不能明確歸為1型或2型，其臨床表現(xiàn)和疾病進(jìn)展同時(shí)具有兩型的特征，如個(gè)別表現(xiàn)為T(mén)2DM可能有酮癥酸中毒，同樣有的T1DM病人盡管有自身免疫疾病表現(xiàn)，但其發(fā)病晚進(jìn)展緩慢，這種診斷困難可見(jiàn)于兒童、青少年和成年人，確切診斷將會(huì)隨著時(shí)間推移而明確。
B 診斷建議：
·可選用FPG作為兒童和非妊娠成人的糖尿病診斷試驗(yàn)(E)
·目前不推薦用糖化血紅蛋白(HbA1c)診斷糖尿病(E)
非妊娠成年人糖尿病診斷指標(biāo)如表2，有3種方法可用于診斷糖尿病，但無(wú)論哪種方法都必須次日重復(fù)確認(rèn)，除非病人已有明確的高血糖癥狀，雖然口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)對(duì)診斷糖尿病比FPG更敏感和正規(guī)，但其重復(fù)性差而且實(shí)際很少用，而FPG因其應(yīng)用方便，病人易接受和費(fèi)用低，建議可選用FPG作為糖尿病診斷試驗(yàn)，必須指出絕大多數(shù)由OGTT而不是FPG試驗(yàn)結(jié)果診斷的人，其HbA1c<7%，所以目前不主張用HbA1c診斷糖尿病。
·IFG=FGP 100~125mg/dl(5.6-6.9 mmol/l)。
·IGT=2hPG140~199mg/dl(7.8-11.1 mmol/l)
Nb
a"k7v3Fm,^-qRwww.shen39.com最近已將IFG與IGT正式命名為"糖尿病前期"，兩者都是糖尿病與心血管病(CVD)的危險(xiǎn)因素。
對(duì)沒(méi)有明確高血糖表現(xiàn)者，這些指標(biāo)都必須在改日重復(fù)，OGTT不推薦作臨床常規(guī)檢查，但在評(píng)價(jià)IFG或FPG正常而任疑為糖尿病者以及對(duì)GDM產(chǎn)后評(píng)價(jià)需要作OGTT。
表2 糖尿病診斷指標(biāo)：
1. 有糖尿病癥狀和隨意血糖≥200mg/dl(11.1 mmol/l)。"隨意"是指一天內(nèi)任何時(shí)間，無(wú)論進(jìn)食與否。糖尿病典型癥狀包括多尿、多飲和不可解釋的體重減輕
2. FGP≥126mg/dl(7.0 mmol/l)。"空腹"指至少8h未進(jìn)食(未攝入熱量)
3. OGTT試驗(yàn)2hPG≥200mg/dl(11.1 mmol/l)。試驗(yàn)需按WHO要求用75g無(wú)水葡萄糖溶于水。
2. 糖尿病篩查建議
·年齡≥45歲特別是IBM≥25kg/m2者、年齡<45歲和超重并查有其他糖尿病危險(xiǎn)因素者均進(jìn)行糖尿病前期和糖尿病篩查(表3)。每3年定期復(fù)查(E)
S·有高危因素但無(wú)癥狀和未診斷的成人和兒童保健對(duì)象(E)
·單用FGP或2hOGTT或兩者同時(shí)應(yīng)用進(jìn)行糖尿病前期和糖尿病篩查均可(B)
a[1m Y-@T$d E iA$\·對(duì)IFG者OGTT能更好確定其患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)(E)
h-Sdd3U診斷試驗(yàn)與篩查之間的主要區(qū)別在于兩者用同一臨床試驗(yàn)，當(dāng)病人有癥狀和體征表現(xiàn)，進(jìn)行的則
診斷試驗(yàn)而不是代表篩查，篩查的目的是確定疑似為糖尿病的無(wú)癥狀者，要求在篩查出陽(yáng)性結(jié)果
后，分別用診斷指標(biāo)按表2確定診斷。
表3 無(wú)癥狀成人糖尿病診斷指標(biāo)
q ?S7Ya1. 年齡≥45歲特別是BMI≥25 kg/m2者必須篩查，如果正常則每3年復(fù)查
2. 年青超重(BMI≥25 kg/m2)并有其他危險(xiǎn)因素者·習(xí)慣于不活動(dòng)者·1級(jí)親屬為糖尿病者·高危種族(如非裔美國(guó)人，土著美國(guó)人，亞裔美國(guó)人，太平洋島民)·分娩>9磅胎兒或診斷GDM·高血壓(≥140/90mmHg)·HDL-C<35mg/dl(0.90 mmol/l)及或TG>250mg/dl(2.82 mmol/l)·有多囊卵巢綜合癥(PCOS)·有過(guò)IGT或IFG·伴有其他胰島素抵抗臨床表現(xiàn)(如PCOS或黑棘皮病)·有血管病病史。
T1DM：T1DM病人通常有糖尿病急性癥狀和急性高血糖，因?yàn)榧毙云鸩�，大多�?shù)病人出現(xiàn)癥狀能很快診斷，目前不推薦在臨床對(duì)無(wú)癥狀者廣泛使用與T1DM有關(guān)的自身抗體檢測(cè)確定高危者。理由如下：(1)某些免疫標(biāo)志物測(cè)定的截點(diǎn)值尚未在臨床確定；(2)對(duì)自身抗體陽(yáng)性者需采取什么處理尚無(wú)共識(shí)；(3)因?yàn)門(mén)1DM發(fā)病率低，在健康兒童中很少(0.5%)可能是"糖尿病前期"。在高危人群中(即T1DM病人的兄弟姐妹)已進(jìn)行的各種預(yù)防T1DM臨床試驗(yàn)，可能發(fā)現(xiàn)某種預(yù)防T1DM的有效辦法，以這種情況為目的篩查將來(lái)可能適合。
T2DM：T2DM往往直到出現(xiàn)并發(fā)癥才診斷，約1/3糖尿病人未獲診斷，因此對(duì)高危者應(yīng)進(jìn)行篩查，對(duì)無(wú)癥狀未診斷的成人進(jìn)行篩查試驗(yàn)的指標(biāo)見(jiàn)表3 ......
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