第七章小兒泌尿外科.doc
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第七章 小兒泌尿外科手術(shù)
一、重復(fù)腎半腎切除術(shù)
【適應(yīng)證】
1.重復(fù)腎雙輸尿管畸形，異位開(kāi)口的輸尿管相應(yīng)的腎段發(fā)育不良或重度腎積水導(dǎo)致腎功能?chē)?yán)重?fù)p害，余腎功能良好者。
2.重復(fù)腎雙輸尿管畸形合并輸尿管膨出的腎段伴有嚴(yán)重輸尿管、腎積水或腎萎縮致腎功能?chē)?yán)重受損，余腎功能良好者。
3.重復(fù)腎雙輸尿管畸形的單一腎段合并腎積水、結(jié)石、慢性炎癥導(dǎo)致腎功能喪失者。
【禁忌證】
1.病變腎段功能尚好者。
2.嚴(yán)重腎功能衰竭，體質(zhì)很差，不能耐受手術(shù)者。
【操作方法及程序】
1.用患側(cè)腰切口或第12肋切口。
2.游離輸尿管和腎臟。
3.探查腎病變，辨認(rèn)上下腎段融合部位。
4.剝離并翻轉(zhuǎn)擬切除腎段的腎被膜。
5.于兩腎段融合的近患腎段處切斷腎實(shí)質(zhì)并止血，同時(shí)切除輸尿管。
6.用殘留患腎的腎實(shí)質(zhì)覆蓋腎斷面，再用保留的腎被膜包埋縫合腎斷面。
7.逐層縫合傷口。
【注意事項(xiàng)】
1.腎斷面徹底止血。
2.腎斷面雙層包埋縫合無(wú)張力。
二、蹄鐵腎峽部離斷術(shù)
【適應(yīng)證】
1.蹄鐵腎合并腎盂積水、腎結(jié)石。
2.蹄鐵腎峽部引起壓迫癥狀及消化道癥狀，影響生活及工作，非手術(shù)治療癥狀不能消失，對(duì)手術(shù)治療要求迫切者。
【禁忌證】
1.蹄鐵腎無(wú)癥狀及并發(fā)癥。
2.嚴(yán)重腎功能衰竭，不能耐受手術(shù)。
【操作方法及程序】
1.患者一般采用平臥位，做上腹部切口；若只引起單側(cè)并發(fā)癥，也可選擇側(cè)臥位，做腰部切口。
2.顯露并鈍性分離蹄鐵腎峽部，盡可能保留周?chē)堋Ｓ坞x峽部后，若峽部為纖維索帶，可直接鉗夾、切斷并縫扎；若為腎實(shí)質(zhì)組織，需要選擇適當(dāng)部位切斷，斷面應(yīng)仔細(xì)逐層縫合。
3.將分離的腎臟下極向外傾斜，按其正常軸旋轉(zhuǎn)固定。如同時(shí)合并結(jié)石、積水等病變，應(yīng)做相應(yīng)處理。
【注意事項(xiàng)】
1.分離蹄鐵腎峽部時(shí)，注意保護(hù)異位血管及后方的腹主動(dòng)脈、下腔靜脈。
2.蹄鐵腎峽部離斷后，注意觀察是否存在腎盞斷面，如有腎盞斷面應(yīng)縫合并覆蓋。
三、腎盂輸尿管連接部梗阻腎盂成形術(shù)
【適應(yīng)證】
1.三度腎積水(腎盂擴(kuò)張、腎盞明顯擴(kuò)張、腎皮質(zhì)正常)和四度腎積水(腎盂擴(kuò)張、腎盞明顯擴(kuò)張、腎皮質(zhì)變薄)者；五度腎積水(腎盂擴(kuò)張、腎盞明顯擴(kuò)張、腎皮質(zhì)明顯變薄)，患腎尚存在部分功能者。
2.藥物不能控制的腎孟感染，可先行腎盂造瘺引流尿液，以后再按腎積水治療原則處理。
【禁忌證]
1.患腎損害嚴(yán)重，腎功能消失者。
2.腎積水合并嚴(yán)重感染者。
3.嚴(yán)重腎功能不全。
4.體質(zhì)不佳，不能承受較大手術(shù)者。
【操作方法及程序】
1.多采用經(jīng)腰部腹膜外徑路的腰部斜行或橫行切口。
2.顯露腎和腎盂，探查腎臟病變程度。
3.游離并切除梗阻段輸尿管。
4.根據(jù)局部病變和腎盂擴(kuò)張程度，決定腎盂成形術(shù)式。
5.腎盂輸尿管吻合口的縫合避免在同一平面，為防止吻合口狹窄可做長(zhǎng)圓形的斜行吻合。
6.腎盂輸尿管內(nèi)保留支架管。
【注意事項(xiàng)】
1.雙側(cè)病變均需要手術(shù)者，可一期或分期手術(shù)。
2.腎盂輸尿管內(nèi)支架管保留4～8周。
3.患腎功能在10%以下，術(shù)中測(cè)量腎皮質(zhì)厚度<2mm，對(duì)側(cè)腎功能良好者，有腎切除指征。
4.術(shù)后定期觀察腎積水和腎功能恢復(fù)情況。
四、下腔靜脈后輸尿管的輸尿管端端吻合術(shù)
【適應(yīng)證】
1.下腔靜脈后輸尿管引起腎盂積水和輸尿管上段明顯擴(kuò)張。
2.合并尿路結(jié)石者。
【禁忌證】
無(wú)輸尿管梗阻、尿路結(jié)石或其他并發(fā)癥。
【操作方法及程序]
1.選擇右腰部斜切口，也可選擇腹部切口。
2.于腹膜后分別游離擴(kuò)張的輸尿管上段、梗阻遠(yuǎn)端及下腔靜脈后方的部分。
3.若下腔靜脈后的輸尿管正常，有收縮力，則于梗阻近段切斷輸尿管，牽出輸尿管遠(yuǎn)端復(fù)位后進(jìn)行吻合；若下腔靜脈后的輸尿管狹窄，收縮力差，或與下腔靜脈粘連緊密，可切除該段輸尿管或在下腔靜脈兩側(cè)切斷輸尿管，然后行端端吻合。有結(jié)石者應(yīng)同時(shí)處理結(jié)石。
【注意事項(xiàng)】
1.游離輸尿管時(shí)應(yīng)注意保存其血液供應(yīng)，以免造成缺血。
2.分離下腔靜脈后輸尿管時(shí)，應(yīng)避免損傷下腔靜脈。
五、輸尿管膨出治療術(shù)
(-)輸尿管膨出切除、輸尿管膀胱吻合術(shù)
【適應(yīng)證】
重度輸尿管膨出伴有輸尿管明顯擴(kuò)張，需要做較長(zhǎng)的粘膜下隧道，或需要做輸尿管裁剪者。
【禁忌證】
輸尿管膨出較小且不伴有輸尿管擴(kuò)張者。
【操作方法及程序】
1.患者取平臥位，做恥骨上正中切口，切開(kāi)膀胱。
2.于輸尿管膨出基底部環(huán)形切開(kāi)粘部膜，游離并切除整個(gè)膨大部分，分別于膀胱內(nèi)外繼續(xù)分離輸尿管下端，直至把輸尿管完全拉出膀胱外。
3.縫合修補(bǔ)膀胱裂孔肌層和粘載膜。
4.于膀胱底部、原裂孔的內(nèi)上方做一小切口，并向下內(nèi)方做粘膜下隧道，將輸尿管拉入膀胱吻合。若輸尿管管徑太粗，可用裁剪或折疊方法將其縮窄。
【注意事項(xiàng)】
1.游離或裁剪輸尿管時(shí)，注意保護(hù)供應(yīng)血管，裁剪段不能過(guò)長(zhǎng)，以免影響血供。
2.粘膜下隧道應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度和寬度，長(zhǎng)度一般為輸尿管直徑的4一5倍。
3.輸尿管入口位置不能過(guò)于偏外，以免膀胱充盈時(shí)輸尿管成角和阻塞。
(二)輸尿管膨出切除、三角區(qū)重建術(shù)
【適應(yīng)證】
單集合系統(tǒng)的輸尿管膨出，輸尿管擴(kuò)張不嚴(yán)重。
【禁忌證]
嚴(yán)重異位輸尿管膨出或輸尿管明顯擴(kuò)張。
【操作方法及程序】
1.患者取平臥位，做恥骨上正中切口，切開(kāi)膀胱。
2.于輸尿管膨出基底部環(huán)形切開(kāi)粘膜，游離整個(gè)膨大部分。
3.將正常的輸尿管下端從膨脹裂孔內(nèi)剝離并拉入膀胱，于膨出的起始部切除輸尿管膨出部，保留少許擴(kuò)張的輸尿管壁與膀胱吻合。
4.修補(bǔ)擴(kuò)大的膀胱裂孔，并將輸尿管末端與三角區(qū)肌層及膀胱粘膜做環(huán)形吻合，然后將重建的輸尿管膀胱連接部用膀胱粘膜覆蓋，以加強(qiáng)抗反流功能。
【注意事項(xiàng)】
在進(jìn)行三角區(qū)重建時(shí)，應(yīng)注意修補(bǔ)擴(kuò)大的膀胱裂孔，并注意防止尿液反流。
(三)經(jīng)尿道輸尿管膨出電切術(shù)
【適應(yīng)證]
輸尿管膨出較小，相應(yīng)的腎功能正常或輕度腎積水。
【禁忌證】
1.嚴(yán)重的腎積水及輸尿管明顯擴(kuò)張。
2.尿道狹窄不能經(jīng)尿道操作。
【操作方法及程序】
1.患兒取截石位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。
2.放入小兒膀胱鏡，觀察膀胱內(nèi)病變。
3.在輸尿管膨出的基底部做橫行的電切開(kāi)，達(dá)到尿流通暢。
【注意事項(xiàng)】 ......
第七章 小兒泌尿外科手術(shù)
一、重復(fù)腎半腎切除術(shù)
【適應(yīng)證】
1.重復(fù)腎雙輸尿管畸形，異位開(kāi)口的輸尿管相應(yīng)的腎段發(fā)育不良或重度腎積水導(dǎo)致腎功能?chē)?yán)重?fù)p害，余腎功能良好者。
2.重復(fù)腎雙輸尿管畸形合并輸尿管膨出的腎段伴有嚴(yán)重輸尿管、腎積水或腎萎縮致腎功能?chē)?yán)重受損，余腎功能良好者。
3.重復(fù)腎雙輸尿管畸形的單一腎段合并腎積水、結(jié)石、慢性炎癥導(dǎo)致腎功能喪失者。
【禁忌證】
1.病變腎段功能尚好者。
2.嚴(yán)重腎功能衰竭，體質(zhì)很差，不能耐受手術(shù)者。
【操作方法及程序】
1.用患側(cè)腰切口或第12肋切口。
2.游離輸尿管和腎臟。
3.探查腎病變，辨認(rèn)上下腎段融合部位。
4.剝離并翻轉(zhuǎn)擬切除腎段的腎被膜。
5.于兩腎段融合的近患腎段處切斷腎實(shí)質(zhì)并止血，同時(shí)切除輸尿管。
6.用殘留患腎的腎實(shí)質(zhì)覆蓋腎斷面，再用保留的腎被膜包埋縫合腎斷面。
7.逐層縫合傷口。
【注意事項(xiàng)】
1.腎斷面徹底止血。
2.腎斷面雙層包埋縫合無(wú)張力。
二、蹄鐵腎峽部離斷術(shù)
【適應(yīng)證】
1.蹄鐵腎合并腎盂積水、腎結(jié)石。
2.蹄鐵腎峽部引起壓迫癥狀及消化道癥狀，影響生活及工作，非手術(shù)治療癥狀不能消失，對(duì)手術(shù)治療要求迫切者。
【禁忌證】
1.蹄鐵腎無(wú)癥狀及并發(fā)癥。
2.嚴(yán)重腎功能衰竭，不能耐受手術(shù)。
【操作方法及程序】
1.患者一般采用平臥位，做上腹部切口；若只引起單側(cè)并發(fā)癥，也可選擇側(cè)臥位，做腰部切口。
2.顯露并鈍性分離蹄鐵腎峽部，盡可能保留周?chē)堋Ｓ坞x峽部后，若峽部為纖維索帶，可直接鉗夾、切斷并縫扎；若為腎實(shí)質(zhì)組織，需要選擇適當(dāng)部位切斷，斷面應(yīng)仔細(xì)逐層縫合。
3.將分離的腎臟下極向外傾斜，按其正常軸旋轉(zhuǎn)固定。如同時(shí)合并結(jié)石、積水等病變，應(yīng)做相應(yīng)處理。
【注意事項(xiàng)】
1.分離蹄鐵腎峽部時(shí)，注意保護(hù)異位血管及后方的腹主動(dòng)脈、下腔靜脈。
2.蹄鐵腎峽部離斷后，注意觀察是否存在腎盞斷面，如有腎盞斷面應(yīng)縫合并覆蓋。
三、腎盂輸尿管連接部梗阻腎盂成形術(shù)
【適應(yīng)證】
1.三度腎積水(腎盂擴(kuò)張、腎盞明顯擴(kuò)張、腎皮質(zhì)正常)和四度腎積水(腎盂擴(kuò)張、腎盞明顯擴(kuò)張、腎皮質(zhì)變薄)者；五度腎積水(腎盂擴(kuò)張、腎盞明顯擴(kuò)張、腎皮質(zhì)明顯變薄)，患腎尚存在部分功能者。
2.藥物不能控制的腎孟感染，可先行腎盂造瘺引流尿液，以后再按腎積水治療原則處理。
【禁忌證]
1.患腎損害嚴(yán)重，腎功能消失者。
2.腎積水合并嚴(yán)重感染者。
3.嚴(yán)重腎功能不全。
4.體質(zhì)不佳，不能承受較大手術(shù)者。
【操作方法及程序】
1.多采用經(jīng)腰部腹膜外徑路的腰部斜行或橫行切口。
2.顯露腎和腎盂，探查腎臟病變程度。
3.游離并切除梗阻段輸尿管。
4.根據(jù)局部病變和腎盂擴(kuò)張程度，決定腎盂成形術(shù)式。
5.腎盂輸尿管吻合口的縫合避免在同一平面，為防止吻合口狹窄可做長(zhǎng)圓形的斜行吻合。
6.腎盂輸尿管內(nèi)保留支架管。
【注意事項(xiàng)】
1.雙側(cè)病變均需要手術(shù)者，可一期或分期手術(shù)。
2.腎盂輸尿管內(nèi)支架管保留4～8周。
3.患腎功能在10%以下，術(shù)中測(cè)量腎皮質(zhì)厚度<2mm，對(duì)側(cè)腎功能良好者，有腎切除指征。
4.術(shù)后定期觀察腎積水和腎功能恢復(fù)情況。
四、下腔靜脈后輸尿管的輸尿管端端吻合術(shù)
【適應(yīng)證】
1.下腔靜脈后輸尿管引起腎盂積水和輸尿管上段明顯擴(kuò)張。
2.合并尿路結(jié)石者。
【禁忌證】
無(wú)輸尿管梗阻、尿路結(jié)石或其他并發(fā)癥。
【操作方法及程序]
1.選擇右腰部斜切口，也可選擇腹部切口。
2.于腹膜后分別游離擴(kuò)張的輸尿管上段、梗阻遠(yuǎn)端及下腔靜脈后方的部分。
3.若下腔靜脈后的輸尿管正常，有收縮力，則于梗阻近段切斷輸尿管，牽出輸尿管遠(yuǎn)端復(fù)位后進(jìn)行吻合；若下腔靜脈后的輸尿管狹窄，收縮力差，或與下腔靜脈粘連緊密，可切除該段輸尿管或在下腔靜脈兩側(cè)切斷輸尿管，然后行端端吻合。有結(jié)石者應(yīng)同時(shí)處理結(jié)石。
【注意事項(xiàng)】
1.游離輸尿管時(shí)應(yīng)注意保存其血液供應(yīng)，以免造成缺血。
2.分離下腔靜脈后輸尿管時(shí)，應(yīng)避免損傷下腔靜脈。
五、輸尿管膨出治療術(shù)
(-)輸尿管膨出切除、輸尿管膀胱吻合術(shù)
【適應(yīng)證】
重度輸尿管膨出伴有輸尿管明顯擴(kuò)張，需要做較長(zhǎng)的粘膜下隧道，或需要做輸尿管裁剪者。
【禁忌證】
輸尿管膨出較小且不伴有輸尿管擴(kuò)張者。
【操作方法及程序】
1.患者取平臥位，做恥骨上正中切口，切開(kāi)膀胱。
2.于輸尿管膨出基底部環(huán)形切開(kāi)粘部膜，游離并切除整個(gè)膨大部分，分別于膀胱內(nèi)外繼續(xù)分離輸尿管下端，直至把輸尿管完全拉出膀胱外。
3.縫合修補(bǔ)膀胱裂孔肌層和粘載膜。
4.于膀胱底部、原裂孔的內(nèi)上方做一小切口，并向下內(nèi)方做粘膜下隧道，將輸尿管拉入膀胱吻合。若輸尿管管徑太粗，可用裁剪或折疊方法將其縮窄。
【注意事項(xiàng)】
1.游離或裁剪輸尿管時(shí)，注意保護(hù)供應(yīng)血管，裁剪段不能過(guò)長(zhǎng)，以免影響血供。
2.粘膜下隧道應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度和寬度，長(zhǎng)度一般為輸尿管直徑的4一5倍。
3.輸尿管入口位置不能過(guò)于偏外，以免膀胱充盈時(shí)輸尿管成角和阻塞。
(二)輸尿管膨出切除、三角區(qū)重建術(shù)
【適應(yīng)證】
單集合系統(tǒng)的輸尿管膨出，輸尿管擴(kuò)張不嚴(yán)重。
【禁忌證]
嚴(yán)重異位輸尿管膨出或輸尿管明顯擴(kuò)張。
【操作方法及程序】
1.患者取平臥位，做恥骨上正中切口，切開(kāi)膀胱。
2.于輸尿管膨出基底部環(huán)形切開(kāi)粘膜，游離整個(gè)膨大部分。
3.將正常的輸尿管下端從膨脹裂孔內(nèi)剝離并拉入膀胱，于膨出的起始部切除輸尿管膨出部，保留少許擴(kuò)張的輸尿管壁與膀胱吻合。
4.修補(bǔ)擴(kuò)大的膀胱裂孔，并將輸尿管末端與三角區(qū)肌層及膀胱粘膜做環(huán)形吻合，然后將重建的輸尿管膀胱連接部用膀胱粘膜覆蓋，以加強(qiáng)抗反流功能。
【注意事項(xiàng)】
在進(jìn)行三角區(qū)重建時(shí)，應(yīng)注意修補(bǔ)擴(kuò)大的膀胱裂孔，并注意防止尿液反流。
(三)經(jīng)尿道輸尿管膨出電切術(shù)
【適應(yīng)證]
輸尿管膨出較小，相應(yīng)的腎功能正常或輕度腎積水。
【禁忌證】
1.嚴(yán)重的腎積水及輸尿管明顯擴(kuò)張。
2.尿道狹窄不能經(jīng)尿道操作。
【操作方法及程序】
1.患兒取截石位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。
2.放入小兒膀胱鏡，觀察膀胱內(nèi)病變。
3.在輸尿管膨出的基底部做橫行的電切開(kāi)，達(dá)到尿流通暢。
【注意事項(xiàng)】 ......
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