骨科主治醫(yī)生870問.doc
http://www.www.srpcoatings.com
參見附件(201kb)。
mumu1927
丁香園準(zhǔn)中級站友
Posts: 858
Score: 68
2005-05-03 12:35
-、骨科學(xué)基礎(chǔ)
(一) 骨的結(jié)構(gòu)、生理化學(xué)
1.骨的細(xì)胞各有何結(jié)構(gòu)特點(diǎn)?各完成哪些功能?
骨組織中含有三種細(xì)胞，即骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞。成骨細(xì)胞是骨形成、骨骼發(fā)育與成長的重要細(xì)胞。光鏡下細(xì)胞呈立方形或矮柱狀，胞漿豐富，呈強(qiáng)嗜堿性。核大呈圓形常偏于一側(cè)，核仁清晰可見。堿性磷酸酶染色呈強(qiáng)陽性。電鏡下可見胞漿內(nèi)發(fā)達(dá)的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體、線粒體。細(xì)胞表面有少量微絨毛，當(dāng)其轉(zhuǎn)變?yōu)楣羌?xì)胞時(shí)，微絨毛變粗變長。成骨細(xì)胞的主要功能是產(chǎn)生膠原纖維、粘多糖和糖蛋白等，在細(xì)胞外形成骨的有機(jī)質(zhì)，稱為類骨質(zhì)。隨著類骨質(zhì)增多、鈣化，成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化為骨細(xì)胞。此外，成骨細(xì)胞還能分泌基質(zhì)小泡，促進(jìn)類骨質(zhì)的鈣化。
骨細(xì)胞來源于成骨細(xì)胞，可以分為幼稚、成熟及老化三個(gè)階段。幼稚型骨細(xì)胞具有成骨細(xì)胞的一些結(jié)構(gòu)形態(tài)，仍能產(chǎn)生骨基質(zhì)。骨細(xì)胞突起伸長并通過骨小管形成細(xì)胞間交通，細(xì)胞位于骨陷窩內(nèi)。隨著骨細(xì)胞的成熟，腦漿內(nèi)的線粒體，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體數(shù)量減少，胞體變小。老化的骨細(xì)胞則胞體進(jìn)一步變小，細(xì)胞核固縮，染色質(zhì)深染，胞漿內(nèi)細(xì)胞器少，骨陷窩較大。老化的骨細(xì)胞在降鈣素的作用下，仍可轉(zhuǎn)化為成熟的骨細(xì)胞。骨細(xì)胞在甲狀旁腺素作用下可以使骨溶解，稱為骨細(xì)胞性骨溶解；而在較高水平降鈣素作用下又可成骨，在正常生理狀況下，骨細(xì)胞性溶骨和成骨處于動(dòng)態(tài)平衡。
破骨細(xì)胞胞體積較大，直徑可達(dá)30~100μm，胞漿內(nèi)有大量短棒狀的小線粒體。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)較多，但散在，可見高爾基復(fù)合體、溶酶體，電鏡下可見質(zhì)膜折疊形成的皺折緣和相鄰的清亮區(qū)，二者構(gòu)成破骨細(xì)胞的重吸收裝置，可以提供一個(gè)局部酸環(huán)境，使骨質(zhì)溶解并被吸收。破骨細(xì)胞的另一結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是含有多量細(xì)胞核，平均20個(gè)左右，多者可達(dá)-上百個(gè)。破骨細(xì)胞的主要功能是吸收骨，一個(gè)破骨細(xì)胞可以吸收100個(gè)成骨細(xì)胞所形成的骨質(zhì)。
2.骨基質(zhì)主要包括哪些成分?有何作用?
骨基質(zhì)包括有機(jī)質(zhì)和無機(jī)質(zhì)兩類。有機(jī)質(zhì)中90%為I型膠原蛋白，其余為無定形的均質(zhì)狀物質(zhì)，如：蛋白多糖、糖蛋白、唾液蛋白及少量脂質(zhì)等。膠原是骨的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，并使其具有一定的強(qiáng)度，而非膠原性有機(jī)質(zhì)則參與膠原的礦化過程。
無機(jī)質(zhì)在兒童骨干重量中占50%，而在成人則占65%以上。無機(jī)質(zhì)主要包括羥磷灰石和膠體磷酸鈣，以結(jié)晶狀態(tài)沉積于膠原上，這種結(jié)晶呈針狀或柱狀，長約20~40μm，寬約3~6μm，在膠原中銜接成鏈，并沿其長軸呈平行方向排列。無機(jī)質(zhì)與膠原相結(jié)合，使骨骼既有一定的硬度，又有一定的彈性。
3.編織骨和板層骨各有何結(jié)構(gòu)特點(diǎn)?
編織骨主要存在于未成熟骨中，其骨細(xì)胞不成熟，體積大，數(shù)量多，排列不規(guī)則，缺乏骨小管系統(tǒng)，膠原纖維粗大，排列多無序，呈編織狀，僅有少數(shù)呈束狀平行排列。板層骨則存在于成熟的密質(zhì)骨和松質(zhì)骨中。骨細(xì)胞成熟，體積小，數(shù)量少，散在而有規(guī)律地分布于膠原纖維中，有完整的骨小管系統(tǒng)。膠原纖維排列成板層狀，板層的厚度在3~7μm左右。
4.骨的血液供應(yīng)有何特點(diǎn)?有何臨床意義?
不同種類的骨血管分布不同。長骨的動(dòng)脈供應(yīng)包括滋養(yǎng)動(dòng)脈、干骺端動(dòng)脈、骺動(dòng)脈及骨膜動(dòng)脈，其中滋養(yǎng)動(dòng)脈大約提供50%~70%的供血量。滋養(yǎng)動(dòng)脈穿入髓腔后向兩側(cè)骨端分支，與骨骺動(dòng)脈及干骺端動(dòng)脈的分支形成吻合，同時(shí)在骨髓腔內(nèi)形成內(nèi)骨膜網(wǎng)，再發(fā)出穿支進(jìn)人骨皮質(zhì)，與骨膜動(dòng)脈的分支或毛細(xì)動(dòng)脈形成吻合。而長骨的靜脈則首先回流到骨髓的中央靜脈竇，然后再經(jīng)與滋養(yǎng)動(dòng)脈、骺動(dòng)脈和干骺端動(dòng)脈伴行的靜脈出骨。
不規(guī)則骨、扁骨和短骨的動(dòng)脈則來自骨膜動(dòng)脈或/和滋養(yǎng)動(dòng)脈。
在臨床上遇到長骨干骨折需手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)滋養(yǎng)動(dòng)脈和骨膜，以免影響骨折的愈合。
5.骨骼有神經(jīng)支配嗎？
骨骼與機(jī)體其它任何組織相同，也是有神經(jīng)支配的。骨的神經(jīng)纖維有兩類，一是內(nèi)臟傳出纖維，多伴滋養(yǎng)血管進(jìn)入骨內(nèi)分布于血管周圍，調(diào)節(jié)血管功能，刺激及調(diào)節(jié)骨髓造血。另一是軀體傳入纖維，主要分布于骨膜、骨內(nèi)膜、骨小梁及關(guān)節(jié)軟骨深面，對牽張刺激最敏感，如骨膜的神經(jīng)分布豐富，當(dāng)產(chǎn)生骨膿腫、骨腫瘤或骨折時(shí)常引起劇烈疼痛。
6.鈣、磷在體內(nèi)是如何代謝的?
鈣是人體必不可少的物質(zhì)，是骨鹽的主要成份。人體含鈣量約l.0千克左右，其中99%存在于骨中，加強(qiáng)骨的強(qiáng)度，被稱為穩(wěn)定鈣，而另一部分為不穩(wěn)定鈣，在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮第二信使作用，參與多種酶活性的調(diào)節(jié)，有細(xì)胞膜穩(wěn)定性作用，是參與凝血系統(tǒng)，保持神經(jīng)-肌肉興奮性，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡等不可缺少的物質(zhì)。
鈣主要從小腸吸收，食物中的鈣經(jīng)過消化后變成游離鈣才能被吸收。鈣的吸收包括依賴于維生素D的主動(dòng)過程和被動(dòng)彌散過程。除維生素D外，甲狀旁腺素、大劑量降鈣素、生長激素、性激素均可促進(jìn)腸鈣吸收，而腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺素則可減少腸鈣吸收。此外，腸道酸性環(huán)境有利于鈣鹽溶解，而堿性環(huán)境則不利于鈣的吸收。鈣主要經(jīng)過腎臟，少量經(jīng)腸道排泄。尿鈣的排泄與腎小球的濾過和腎小管的重吸收有關(guān)，而腎小管的重吸收又受多種因素影響，甲狀旁腺素可能促進(jìn)腎小管對鈣的重吸收，降鈣素可減少腎小管的重吸收，維生素D也可以促進(jìn)鈣的重吸收。此外，腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑、磷酸鹽、機(jī)體酸堿平衡失調(diào)等均可影響鈣的排泄。
人體血鈣在多種鈣調(diào)節(jié)素的作用下，通過腸道、骨和腎臟維持平衡。
磷是機(jī)體的重要元素，占人體總重量的1%，占骨礦物質(zhì)的8%，在骨中以羥基磷灰石的形式存在。軟組織中的磷占總重量的1/5，是蛋白質(zhì)、核酸、多糖和類脂的重要組分。磷除了和鈣一樣構(gòu)成骨、牙、參與神經(jīng)傳導(dǎo)、肌肉收縮和能量轉(zhuǎn)運(yùn)過程外，還與遺傳有關(guān)。
磷的吸收也是在小腸內(nèi)完成的，其跨膜運(yùn)轉(zhuǎn)包括主動(dòng)過程和被動(dòng)過程，以H2PO4-形式存在的磷最易運(yùn)轉(zhuǎn)。酸性環(huán)境有利于腸道磷的吸收，而鈣則易與磷結(jié)合成難溶的磷酸鹽阻礙磷的吸收。
磷的排泄也主要通過腎臟完成，首先經(jīng)腎小球?yàn)V過，然后經(jīng)腎小管重吸收。維生素D可明顯地促進(jìn)腸道磷的吸收，并減少其腎臟排泄。甲狀旁腺激素可通過促進(jìn)1，25(OH)214的合成而促進(jìn)腸道磷的吸收，同時(shí)它可作用于腎小管減少磷的重吸收而促進(jìn)磷的排泄。其它因素如降鈣素、生長激素、甲狀腺素、糖皮質(zhì)激素等也可影響磷的代謝。如降鈣素可抑制骨吸收、促進(jìn)尿磷排泄而降低血磷；生長激素可增加腎小管對磷的重吸收；甲狀腺素也可增加腎小管對磷的重吸收；腎上腺糖皮質(zhì)激素則可以在大量、長期應(yīng)用后抑制腸道磷的吸收，促進(jìn)尿磷的排泄。
7.哪些維生素與骨代謝有關(guān)?
在維生素中與骨骼關(guān)系最密切的是維生素D。最重要的維生素D有兩種形式，即維生素D2(骨化醇)和維生素D3(膽骨化醇)，前者是麥角固醇經(jīng)紫外線照射后產(chǎn)生，后者是7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射后產(chǎn)生。然而，由于維生素D2的前身麥角因醇不易在腸道吸收，而維生素D3的前身7-脫氫膽固醇在肝臟和皮膚合成，因此，血漿中維生素D多為D3形式。內(nèi)源性和經(jīng)腸道吸收的維生素D3入血后與蛋白質(zhì)結(jié)合，被轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，在肝細(xì)胞線粒體和微粒體25羥化酶作用下變成25(OH)D3 ......
mumu1927
丁香園準(zhǔn)中級站友
Posts: 858
Score: 68
2005-05-03 12:35
-、骨科學(xué)基礎(chǔ)
(一) 骨的結(jié)構(gòu)、生理化學(xué)
1.骨的細(xì)胞各有何結(jié)構(gòu)特點(diǎn)?各完成哪些功能?
骨組織中含有三種細(xì)胞，即骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞。成骨細(xì)胞是骨形成、骨骼發(fā)育與成長的重要細(xì)胞。光鏡下細(xì)胞呈立方形或矮柱狀，胞漿豐富，呈強(qiáng)嗜堿性。核大呈圓形常偏于一側(cè)，核仁清晰可見。堿性磷酸酶染色呈強(qiáng)陽性。電鏡下可見胞漿內(nèi)發(fā)達(dá)的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體、線粒體。細(xì)胞表面有少量微絨毛，當(dāng)其轉(zhuǎn)變?yōu)楣羌?xì)胞時(shí)，微絨毛變粗變長。成骨細(xì)胞的主要功能是產(chǎn)生膠原纖維、粘多糖和糖蛋白等，在細(xì)胞外形成骨的有機(jī)質(zhì)，稱為類骨質(zhì)。隨著類骨質(zhì)增多、鈣化，成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化為骨細(xì)胞。此外，成骨細(xì)胞還能分泌基質(zhì)小泡，促進(jìn)類骨質(zhì)的鈣化。
骨細(xì)胞來源于成骨細(xì)胞，可以分為幼稚、成熟及老化三個(gè)階段。幼稚型骨細(xì)胞具有成骨細(xì)胞的一些結(jié)構(gòu)形態(tài)，仍能產(chǎn)生骨基質(zhì)。骨細(xì)胞突起伸長并通過骨小管形成細(xì)胞間交通，細(xì)胞位于骨陷窩內(nèi)。隨著骨細(xì)胞的成熟，腦漿內(nèi)的線粒體，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體數(shù)量減少，胞體變小。老化的骨細(xì)胞則胞體進(jìn)一步變小，細(xì)胞核固縮，染色質(zhì)深染，胞漿內(nèi)細(xì)胞器少，骨陷窩較大。老化的骨細(xì)胞在降鈣素的作用下，仍可轉(zhuǎn)化為成熟的骨細(xì)胞。骨細(xì)胞在甲狀旁腺素作用下可以使骨溶解，稱為骨細(xì)胞性骨溶解；而在較高水平降鈣素作用下又可成骨，在正常生理狀況下，骨細(xì)胞性溶骨和成骨處于動(dòng)態(tài)平衡。
破骨細(xì)胞胞體積較大，直徑可達(dá)30~100μm，胞漿內(nèi)有大量短棒狀的小線粒體。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)較多，但散在，可見高爾基復(fù)合體、溶酶體，電鏡下可見質(zhì)膜折疊形成的皺折緣和相鄰的清亮區(qū)，二者構(gòu)成破骨細(xì)胞的重吸收裝置，可以提供一個(gè)局部酸環(huán)境，使骨質(zhì)溶解并被吸收。破骨細(xì)胞的另一結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是含有多量細(xì)胞核，平均20個(gè)左右，多者可達(dá)-上百個(gè)。破骨細(xì)胞的主要功能是吸收骨，一個(gè)破骨細(xì)胞可以吸收100個(gè)成骨細(xì)胞所形成的骨質(zhì)。
2.骨基質(zhì)主要包括哪些成分?有何作用?
骨基質(zhì)包括有機(jī)質(zhì)和無機(jī)質(zhì)兩類。有機(jī)質(zhì)中90%為I型膠原蛋白，其余為無定形的均質(zhì)狀物質(zhì)，如：蛋白多糖、糖蛋白、唾液蛋白及少量脂質(zhì)等。膠原是骨的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，并使其具有一定的強(qiáng)度，而非膠原性有機(jī)質(zhì)則參與膠原的礦化過程。
無機(jī)質(zhì)在兒童骨干重量中占50%，而在成人則占65%以上。無機(jī)質(zhì)主要包括羥磷灰石和膠體磷酸鈣，以結(jié)晶狀態(tài)沉積于膠原上，這種結(jié)晶呈針狀或柱狀，長約20~40μm，寬約3~6μm，在膠原中銜接成鏈，并沿其長軸呈平行方向排列。無機(jī)質(zhì)與膠原相結(jié)合，使骨骼既有一定的硬度，又有一定的彈性。
3.編織骨和板層骨各有何結(jié)構(gòu)特點(diǎn)?
編織骨主要存在于未成熟骨中，其骨細(xì)胞不成熟，體積大，數(shù)量多，排列不規(guī)則，缺乏骨小管系統(tǒng)，膠原纖維粗大，排列多無序，呈編織狀，僅有少數(shù)呈束狀平行排列。板層骨則存在于成熟的密質(zhì)骨和松質(zhì)骨中。骨細(xì)胞成熟，體積小，數(shù)量少，散在而有規(guī)律地分布于膠原纖維中，有完整的骨小管系統(tǒng)。膠原纖維排列成板層狀，板層的厚度在3~7μm左右。
4.骨的血液供應(yīng)有何特點(diǎn)?有何臨床意義?
不同種類的骨血管分布不同。長骨的動(dòng)脈供應(yīng)包括滋養(yǎng)動(dòng)脈、干骺端動(dòng)脈、骺動(dòng)脈及骨膜動(dòng)脈，其中滋養(yǎng)動(dòng)脈大約提供50%~70%的供血量。滋養(yǎng)動(dòng)脈穿入髓腔后向兩側(cè)骨端分支，與骨骺動(dòng)脈及干骺端動(dòng)脈的分支形成吻合，同時(shí)在骨髓腔內(nèi)形成內(nèi)骨膜網(wǎng)，再發(fā)出穿支進(jìn)人骨皮質(zhì)，與骨膜動(dòng)脈的分支或毛細(xì)動(dòng)脈形成吻合。而長骨的靜脈則首先回流到骨髓的中央靜脈竇，然后再經(jīng)與滋養(yǎng)動(dòng)脈、骺動(dòng)脈和干骺端動(dòng)脈伴行的靜脈出骨。
不規(guī)則骨、扁骨和短骨的動(dòng)脈則來自骨膜動(dòng)脈或/和滋養(yǎng)動(dòng)脈。
在臨床上遇到長骨干骨折需手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)滋養(yǎng)動(dòng)脈和骨膜，以免影響骨折的愈合。
5.骨骼有神經(jīng)支配嗎？
骨骼與機(jī)體其它任何組織相同，也是有神經(jīng)支配的。骨的神經(jīng)纖維有兩類，一是內(nèi)臟傳出纖維，多伴滋養(yǎng)血管進(jìn)入骨內(nèi)分布于血管周圍，調(diào)節(jié)血管功能，刺激及調(diào)節(jié)骨髓造血。另一是軀體傳入纖維，主要分布于骨膜、骨內(nèi)膜、骨小梁及關(guān)節(jié)軟骨深面，對牽張刺激最敏感，如骨膜的神經(jīng)分布豐富，當(dāng)產(chǎn)生骨膿腫、骨腫瘤或骨折時(shí)常引起劇烈疼痛。
6.鈣、磷在體內(nèi)是如何代謝的?
鈣是人體必不可少的物質(zhì)，是骨鹽的主要成份。人體含鈣量約l.0千克左右，其中99%存在于骨中，加強(qiáng)骨的強(qiáng)度，被稱為穩(wěn)定鈣，而另一部分為不穩(wěn)定鈣，在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮第二信使作用，參與多種酶活性的調(diào)節(jié)，有細(xì)胞膜穩(wěn)定性作用，是參與凝血系統(tǒng)，保持神經(jīng)-肌肉興奮性，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡等不可缺少的物質(zhì)。
鈣主要從小腸吸收，食物中的鈣經(jīng)過消化后變成游離鈣才能被吸收。鈣的吸收包括依賴于維生素D的主動(dòng)過程和被動(dòng)彌散過程。除維生素D外，甲狀旁腺素、大劑量降鈣素、生長激素、性激素均可促進(jìn)腸鈣吸收，而腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺素則可減少腸鈣吸收。此外，腸道酸性環(huán)境有利于鈣鹽溶解，而堿性環(huán)境則不利于鈣的吸收。鈣主要經(jīng)過腎臟，少量經(jīng)腸道排泄。尿鈣的排泄與腎小球的濾過和腎小管的重吸收有關(guān)，而腎小管的重吸收又受多種因素影響，甲狀旁腺素可能促進(jìn)腎小管對鈣的重吸收，降鈣素可減少腎小管的重吸收，維生素D也可以促進(jìn)鈣的重吸收。此外，腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑、磷酸鹽、機(jī)體酸堿平衡失調(diào)等均可影響鈣的排泄。
人體血鈣在多種鈣調(diào)節(jié)素的作用下，通過腸道、骨和腎臟維持平衡。
磷是機(jī)體的重要元素，占人體總重量的1%，占骨礦物質(zhì)的8%，在骨中以羥基磷灰石的形式存在。軟組織中的磷占總重量的1/5，是蛋白質(zhì)、核酸、多糖和類脂的重要組分。磷除了和鈣一樣構(gòu)成骨、牙、參與神經(jīng)傳導(dǎo)、肌肉收縮和能量轉(zhuǎn)運(yùn)過程外，還與遺傳有關(guān)。
磷的吸收也是在小腸內(nèi)完成的，其跨膜運(yùn)轉(zhuǎn)包括主動(dòng)過程和被動(dòng)過程，以H2PO4-形式存在的磷最易運(yùn)轉(zhuǎn)。酸性環(huán)境有利于腸道磷的吸收，而鈣則易與磷結(jié)合成難溶的磷酸鹽阻礙磷的吸收。
磷的排泄也主要通過腎臟完成，首先經(jīng)腎小球?yàn)V過，然后經(jīng)腎小管重吸收。維生素D可明顯地促進(jìn)腸道磷的吸收，并減少其腎臟排泄。甲狀旁腺激素可通過促進(jìn)1，25(OH)214的合成而促進(jìn)腸道磷的吸收，同時(shí)它可作用于腎小管減少磷的重吸收而促進(jìn)磷的排泄。其它因素如降鈣素、生長激素、甲狀腺素、糖皮質(zhì)激素等也可影響磷的代謝。如降鈣素可抑制骨吸收、促進(jìn)尿磷排泄而降低血磷；生長激素可增加腎小管對磷的重吸收；甲狀腺素也可增加腎小管對磷的重吸收；腎上腺糖皮質(zhì)激素則可以在大量、長期應(yīng)用后抑制腸道磷的吸收，促進(jìn)尿磷的排泄。
7.哪些維生素與骨代謝有關(guān)?
在維生素中與骨骼關(guān)系最密切的是維生素D。最重要的維生素D有兩種形式，即維生素D2(骨化醇)和維生素D3(膽骨化醇)，前者是麥角固醇經(jīng)紫外線照射后產(chǎn)生，后者是7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射后產(chǎn)生。然而，由于維生素D2的前身麥角因醇不易在腸道吸收，而維生素D3的前身7-脫氫膽固醇在肝臟和皮膚合成，因此，血漿中維生素D多為D3形式。內(nèi)源性和經(jīng)腸道吸收的維生素D3入血后與蛋白質(zhì)結(jié)合，被轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，在肝細(xì)胞線粒體和微粒體25羥化酶作用下變成25(OH)D3 ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁，詳見DOC附件(201kb)。