連續(xù)性血液凈化技術(shù)在ICU中的應(yīng)用指征及范圍_季大璽.doc
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連續(xù)性血液凈化在ICU中的應(yīng)用指征及范圍
南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院
季大璽
近年來(lái)，連續(xù)性腎臟替代治療(Continous renal replacement therapy,CRRT) 技術(shù)日益成熟，與傳統(tǒng)的血液透析療法(HD)相比，很大程度上克服了間歇性血液凈化所存在的"非生理性"治療缺陷，其臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了腎臟替代治療領(lǐng)域，已經(jīng)擴(kuò)展到各種臨床上常見(jiàn)危重病例的急救[1]。這一技術(shù)在國(guó)外重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)中普遍地得到使用，臨床療效評(píng)價(jià)日益肯定[2]。CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際內(nèi)容，因此，作者認(rèn)為將CRRT系列技術(shù)改為"連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)"更符合臨床實(shí)際內(nèi)涵，更有利于這一技術(shù)的發(fā)展[3]。
1.CBP的特點(diǎn)
1.1 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ICU中復(fù)雜性ARF患者常常有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，CBP能緩慢、連續(xù)、漸進(jìn)地清除水份，大量研究證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)能保持穩(wěn)定，具有良好的耐受性。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者也不能耐受IHD，更適合CBP治療[3]。
1.2液體平衡 CBP可隨時(shí)清除過(guò)多的液體，精確調(diào)控容量負(fù)荷，保持液體平衡，不會(huì)加重ICU中復(fù)雜性ARF患者原有的危險(xiǎn)因素[3]。
1.3溶質(zhì)清除率高 CBP基本的理論是保持更加符合生理狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個(gè)治療過(guò)程中，CBP清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于IHD，如果CBP置換液量增至2L/h，則IHD必須7次/周，6-8h/次，才能達(dá)到相同的尿毒癥毒素清除率[3]。
1.4營(yíng)養(yǎng)支持 ICU中復(fù)雜ARF患者需要由糖和脂肪提供熱量至少每天125~146KJ·Kg-1d-1，并需要氨基酸1.5~1.7g·kg-1d-1，CBP不僅為營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)備了"空間"，同時(shí)能控制代謝產(chǎn)物、水及代謝性酸中毒，這些為營(yíng)養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保證[3]。
1.5 清除炎癥介質(zhì) 近年來(lái)研究證實(shí)CBP可清除炎癥介質(zhì)。這給治療ICU中ARF合并MODS帶來(lái)了新的理念，其主要機(jī)制是對(duì)流與吸附清除炎癥介質(zhì)，同時(shí)能調(diào)整機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)[3.4]。
1.6 腎功能恢復(fù) IHD過(guò)程中反復(fù)發(fā)生低血壓，導(dǎo)致腎臟灌注壓下降，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞壞死，或者阻礙原有壞死腎小管細(xì)胞修復(fù)，透析膜生物相容性差也影響腎功能恢復(fù)，而CBP提供血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及合成的高通量透析膜，從而更有利于腎功能恢復(fù)[2.3]。
1. CBP在ICU中的應(yīng)用指征及范圍
2.1復(fù)雜性ARF 目前CBP治療ICU復(fù)雜性ARF患者的指征，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者基本出發(fā)點(diǎn)是當(dāng)內(nèi)科治療失敗時(shí)，患者出現(xiàn)尿毒癥綜合癥或水、電解質(zhì)失衡時(shí)，才開(kāi)始給予CBP治療，這種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定或單純性ARF可能是合理的，但對(duì)于ICU中復(fù)雜性ARF患者是十分危險(xiǎn)的[2]。ARF伴有心血管功能衰竭﹑ARF合并腦血管及ARF伴有高分解代謝選擇CBP治療已達(dá)成共識(shí)[3]。 CBP不僅是替代腎臟功能，同時(shí)還擔(dān)負(fù)多器官功能支持，故人們提出腎臟替代治療及器官支持治療指征兩部分[5]。
2.1.1 腎臟替代治療指征 ①急診治療指征：高鉀血癥，酸中毒，肺水腫；②尿毒癥并發(fā)癥；③控制溶質(zhì)水平；④清除液體；⑤調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡
2.1.2多器官支持治療指征 ①營(yíng)養(yǎng)支持；②急性心衰時(shí)清除液體；③心肺旁路時(shí)清除液體與炎癥介質(zhì)；④Sepsis時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡；⑤腫瘤溶解綜合征時(shí)清除磷和尿酸；⑥ARDS時(shí)糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)；⑦M(jìn)ODS時(shí)調(diào)節(jié)液體平衡。
2.2歐洲CBP在ICU中應(yīng)用指征[6]
⑴ 尿(尿量<200ml/12h)
⑵ 無(wú)尿/極度少尿(尿量<50ml/min)
⑶ 高血鉀(K+>6.5mmol/L)
⑷ 嚴(yán)重代謝性酸中毒(血pH<7.1)
⑸ 氮質(zhì)血癥(血尿素>30mmol/L)
⑹ 明顯的組織水腫(尤其是肺)
⑺ 尿毒癥性腦病
⑻ 尿毒癥心包炎
⑼ 尿毒癥神經(jīng)/肌肉損傷
⑽ 嚴(yán)重高鈉血癥([Na]>160mmol/l)或低鈉血癥([Na]<115mmol/l)
⑾ 高熱
⑿ 藥物過(guò)量和可透析的毒素
2.3非腎臟疾病 目前CBP在ICU非腎臟領(lǐng)域疾病中的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議[7]。它并不是IHD的一種簡(jiǎn)單的改良，對(duì)于ICU危重患者的治療不同于一般腎臟疾病，前者病情往往篤重，需要平衡漸進(jìn)性治療。另外，重癥患者要實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡，不僅要行血液凈化，而且還要徹底糾正代謝紊亂及清除炎癥介質(zhì)。因此，作者建議早期應(yīng)用CBP清除炎癥介質(zhì)和維持體液平衡，對(duì)SIRS、MODS、急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和燒傷等疾病的病理產(chǎn)生影響，調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷其發(fā)展，可能是防治MODS的關(guān)鍵。從而擴(kuò)大了CBP臨床應(yīng)用范圍[1.3]。還有人將CBP應(yīng)用于心肺手術(shù)和治療急慢性心功能衰竭，可以減少器官水腫，增強(qiáng)心肌收縮力，改善肺水腫。
3. CBP治療的時(shí)機(jī) 根據(jù)作者單位經(jīng)驗(yàn)，決定開(kāi)始CBP治療時(shí)機(jī)是依據(jù)患者臨床病情，而不是依據(jù)生理指標(biāo)是否達(dá)到尿毒癥水平，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要，否則，如患者發(fā)展到MODS階段，則治療已晚。大量文獻(xiàn)證實(shí)，早期或預(yù)防性CBP能更好地控制危重癥患者水電解質(zhì)及酸堿平衡，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，改善預(yù)后[3.8]。
4.CBP劑量 CBP治療劑量分為"腎臟替代的劑量"和"治療膿毒癥的劑量"，前者超濾率為1400-2400ml/h[20-35ml/(h?kg)]，相當(dāng)于傳統(tǒng)劑量；后者為大于3000ml/h[42.8ml/(h?kg)]，則可認(rèn)為是大劑量[8]。對(duì)ARF合并MODS患者更傾向于HVHF。并證實(shí)充分的血液凈化治療不僅能改善心臟和循環(huán)功能，提供電解質(zhì)及液體平衡，清除炎癥介質(zhì)，而且能糾正高代謝狀態(tài)和血?dú)鈪?shù)異常、酸中毒和腸壁水腫，改善器官的血流灌注和功能，形成良性循環(huán)，從而為抗生素、手術(shù)及其它治療療效發(fā)揮創(chuàng)造條件和爭(zhēng)取時(shí)間，使患者度過(guò)危險(xiǎn)期，這是其它治療無(wú)法比擬的〔3.10〕。
5.預(yù)后 圣地亞哥多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)[11]，CBP組與IHD組存活率無(wú)顯著差異，但腎功能恢復(fù)率前者明顯高于后者(92.3%和59.4%，P<0.01))，因此，有人提出，在將來(lái)設(shè)計(jì)臨床研究時(shí)，腎功能恢復(fù)率指標(biāo)可能較死亡率指標(biāo)更恰當(dāng)，更敏感。Ronco等證實(shí)，大劑量CVVH組[35-45ml/(kg?h)]的15天存活率明顯高于小劑量組[20ml/(kg?h)][9]。Bellomo等發(fā)現(xiàn) ......
連續(xù)性血液凈化在ICU中的應(yīng)用指征及范圍
南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院
季大璽
近年來(lái)，連續(xù)性腎臟替代治療(Continous renal replacement therapy,CRRT) 技術(shù)日益成熟，與傳統(tǒng)的血液透析療法(HD)相比，很大程度上克服了間歇性血液凈化所存在的"非生理性"治療缺陷，其臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了腎臟替代治療領(lǐng)域，已經(jīng)擴(kuò)展到各種臨床上常見(jiàn)危重病例的急救[1]。這一技術(shù)在國(guó)外重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)中普遍地得到使用，臨床療效評(píng)價(jià)日益肯定[2]。CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際內(nèi)容，因此，作者認(rèn)為將CRRT系列技術(shù)改為"連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)"更符合臨床實(shí)際內(nèi)涵，更有利于這一技術(shù)的發(fā)展[3]。
1.CBP的特點(diǎn)
1.1 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ICU中復(fù)雜性ARF患者常常有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，CBP能緩慢、連續(xù)、漸進(jìn)地清除水份，大量研究證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)能保持穩(wěn)定，具有良好的耐受性。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者也不能耐受IHD，更適合CBP治療[3]。
1.2液體平衡 CBP可隨時(shí)清除過(guò)多的液體，精確調(diào)控容量負(fù)荷，保持液體平衡，不會(huì)加重ICU中復(fù)雜性ARF患者原有的危險(xiǎn)因素[3]。
1.3溶質(zhì)清除率高 CBP基本的理論是保持更加符合生理狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個(gè)治療過(guò)程中，CBP清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于IHD，如果CBP置換液量增至2L/h，則IHD必須7次/周，6-8h/次，才能達(dá)到相同的尿毒癥毒素清除率[3]。
1.4營(yíng)養(yǎng)支持 ICU中復(fù)雜ARF患者需要由糖和脂肪提供熱量至少每天125~146KJ·Kg-1d-1，并需要氨基酸1.5~1.7g·kg-1d-1，CBP不僅為營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)備了"空間"，同時(shí)能控制代謝產(chǎn)物、水及代謝性酸中毒，這些為營(yíng)養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保證[3]。
1.5 清除炎癥介質(zhì) 近年來(lái)研究證實(shí)CBP可清除炎癥介質(zhì)。這給治療ICU中ARF合并MODS帶來(lái)了新的理念，其主要機(jī)制是對(duì)流與吸附清除炎癥介質(zhì)，同時(shí)能調(diào)整機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)[3.4]。
1.6 腎功能恢復(fù) IHD過(guò)程中反復(fù)發(fā)生低血壓，導(dǎo)致腎臟灌注壓下降，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞壞死，或者阻礙原有壞死腎小管細(xì)胞修復(fù)，透析膜生物相容性差也影響腎功能恢復(fù)，而CBP提供血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及合成的高通量透析膜，從而更有利于腎功能恢復(fù)[2.3]。
1. CBP在ICU中的應(yīng)用指征及范圍
2.1復(fù)雜性ARF 目前CBP治療ICU復(fù)雜性ARF患者的指征，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者基本出發(fā)點(diǎn)是當(dāng)內(nèi)科治療失敗時(shí)，患者出現(xiàn)尿毒癥綜合癥或水、電解質(zhì)失衡時(shí)，才開(kāi)始給予CBP治療，這種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定或單純性ARF可能是合理的，但對(duì)于ICU中復(fù)雜性ARF患者是十分危險(xiǎn)的[2]。ARF伴有心血管功能衰竭﹑ARF合并腦血管及ARF伴有高分解代謝選擇CBP治療已達(dá)成共識(shí)[3]。 CBP不僅是替代腎臟功能，同時(shí)還擔(dān)負(fù)多器官功能支持，故人們提出腎臟替代治療及器官支持治療指征兩部分[5]。
2.1.1 腎臟替代治療指征 ①急診治療指征：高鉀血癥，酸中毒，肺水腫；②尿毒癥并發(fā)癥；③控制溶質(zhì)水平；④清除液體；⑤調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡
2.1.2多器官支持治療指征 ①營(yíng)養(yǎng)支持；②急性心衰時(shí)清除液體；③心肺旁路時(shí)清除液體與炎癥介質(zhì)；④Sepsis時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡；⑤腫瘤溶解綜合征時(shí)清除磷和尿酸；⑥ARDS時(shí)糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)；⑦M(jìn)ODS時(shí)調(diào)節(jié)液體平衡。
2.2歐洲CBP在ICU中應(yīng)用指征[6]
⑴ 尿(尿量<200ml/12h)
⑵ 無(wú)尿/極度少尿(尿量<50ml/min)
⑶ 高血鉀(K+>6.5mmol/L)
⑷ 嚴(yán)重代謝性酸中毒(血pH<7.1)
⑸ 氮質(zhì)血癥(血尿素>30mmol/L)
⑹ 明顯的組織水腫(尤其是肺)
⑺ 尿毒癥性腦病
⑻ 尿毒癥心包炎
⑼ 尿毒癥神經(jīng)/肌肉損傷
⑽ 嚴(yán)重高鈉血癥([Na]>160mmol/l)或低鈉血癥([Na]<115mmol/l)
⑾ 高熱
⑿ 藥物過(guò)量和可透析的毒素
2.3非腎臟疾病 目前CBP在ICU非腎臟領(lǐng)域疾病中的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議[7]。它并不是IHD的一種簡(jiǎn)單的改良，對(duì)于ICU危重患者的治療不同于一般腎臟疾病，前者病情往往篤重，需要平衡漸進(jìn)性治療。另外，重癥患者要實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡，不僅要行血液凈化，而且還要徹底糾正代謝紊亂及清除炎癥介質(zhì)。因此，作者建議早期應(yīng)用CBP清除炎癥介質(zhì)和維持體液平衡，對(duì)SIRS、MODS、急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和燒傷等疾病的病理產(chǎn)生影響，調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷其發(fā)展，可能是防治MODS的關(guān)鍵。從而擴(kuò)大了CBP臨床應(yīng)用范圍[1.3]。還有人將CBP應(yīng)用于心肺手術(shù)和治療急慢性心功能衰竭，可以減少器官水腫，增強(qiáng)心肌收縮力，改善肺水腫。
3. CBP治療的時(shí)機(jī) 根據(jù)作者單位經(jīng)驗(yàn)，決定開(kāi)始CBP治療時(shí)機(jī)是依據(jù)患者臨床病情，而不是依據(jù)生理指標(biāo)是否達(dá)到尿毒癥水平，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要，否則，如患者發(fā)展到MODS階段，則治療已晚。大量文獻(xiàn)證實(shí)，早期或預(yù)防性CBP能更好地控制危重癥患者水電解質(zhì)及酸堿平衡，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，改善預(yù)后[3.8]。
4.CBP劑量 CBP治療劑量分為"腎臟替代的劑量"和"治療膿毒癥的劑量"，前者超濾率為1400-2400ml/h[20-35ml/(h?kg)]，相當(dāng)于傳統(tǒng)劑量；后者為大于3000ml/h[42.8ml/(h?kg)]，則可認(rèn)為是大劑量[8]。對(duì)ARF合并MODS患者更傾向于HVHF。并證實(shí)充分的血液凈化治療不僅能改善心臟和循環(huán)功能，提供電解質(zhì)及液體平衡，清除炎癥介質(zhì)，而且能糾正高代謝狀態(tài)和血?dú)鈪?shù)異常、酸中毒和腸壁水腫，改善器官的血流灌注和功能，形成良性循環(huán)，從而為抗生素、手術(shù)及其它治療療效發(fā)揮創(chuàng)造條件和爭(zhēng)取時(shí)間，使患者度過(guò)危險(xiǎn)期，這是其它治療無(wú)法比擬的〔3.10〕。
5.預(yù)后 圣地亞哥多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)[11]，CBP組與IHD組存活率無(wú)顯著差異，但腎功能恢復(fù)率前者明顯高于后者(92.3%和59.4%，P<0.01))，因此，有人提出，在將來(lái)設(shè)計(jì)臨床研究時(shí)，腎功能恢復(fù)率指標(biāo)可能較死亡率指標(biāo)更恰當(dāng)，更敏感。Ronco等證實(shí)，大劑量CVVH組[35-45ml/(kg?h)]的15天存活率明顯高于小劑量組[20ml/(kg?h)][9]。Bellomo等發(fā)現(xiàn) ......
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