腎臟病治療專(zhuān)家共識(shí)匯編.doc
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參見(jiàn)附件(73kb)。
慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)
近年來(lái),全球終末期腎病患病率持續(xù)增長(zhǎng)。這與人口老齡化、能夠引起腎損害的疾病(特別是糖尿病) 的發(fā)病率增加以及透析治療的普及有關(guān)。治療終末期腎病患者的費(fèi)用也在增長(zhǎng),這對(duì)于全球特別是中國(guó)這樣一個(gè)發(fā)展中的國(guó)家無(wú)疑是一個(gè)巨大的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。由全國(guó)腎臟病界和糖尿病界專(zhuān)家組成的專(zhuān)家小組在2004 年2 月召開(kāi)了第一次《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)》的制定會(huì)議,并于2005 年3月對(duì)其進(jìn)行了再修訂,旨在指出有關(guān)慢性腎臟病(CKD) 病人限蛋白飲食的治療前景,提供合理的臨床飲食治療方案。
1 營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)CKD 的意義
限制蛋白質(zhì)飲食是治療CKD、特別是慢性腎衰竭的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。在實(shí)行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時(shí),為防止?fàn)I養(yǎng)不良,建議給病人同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑或必需氨基酸制劑。已有研究證明,補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑在延緩腎損害進(jìn)展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑。低蛋白飲食加復(fù)方α2酮酸制劑治療有如下益處: (1) 減輕氮質(zhì)血癥,改善代謝性酸中毒。(2) 補(bǔ)充機(jī)體必需氨基酸,改善蛋白質(zhì)代謝。(3) 減輕胰島素抵抗,改善糖代謝。(4) 提高脂酶活性,改善脂代謝。(5) 降低高血磷,改善低血鈣, 減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。(6) 減少蛋白尿排泄,延緩CKD 進(jìn)展。
2 營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施方案
2. 1 透析前非糖尿病腎病病人
2.1. 1 蛋白入量 CKD 第1 期[ 腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR) ≥90 ml/ (min?1. 73m2) ] 、2 期[ GFR60～89 ml/(min?1. 73m2) ]原則上宜減少飲食蛋白,推薦蛋白入量0. 8 g/ (kg?d) 。從CKD 第3 期[ GFR < 60 ml/ (min?1. 73m2) ]即應(yīng)開(kāi)始低蛋白飲食治療,推薦蛋白入量0. 6 g/ ( kg ?d ) , 并可補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑0. 12 g/ (kg?d) 。若GFR 已重度下降[ < 25 ml/ (min?1. 73m2) ] ,且病人對(duì)更嚴(yán)格蛋白限制能夠耐受,則蛋白入量還可減至0. 4 g/ (kg?d) 左右,并補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑0. 20 g/ (kg?d) 。由于復(fù)方α2酮酸制劑含鈣(每片含鈣50 mg) ,因此服藥量較大時(shí)、尤其與活性維生素D 同時(shí)服用時(shí)要監(jiān)測(cè)血鈣,謹(jǐn)防高鈣血癥發(fā)生。在低蛋白飲食中,約50 %蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白。
2. 1. 2 熱量攝入 實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí),熱量攝入需維持于30～35 kcal/ (kg?d) 。
2. 1. 3 其他營(yíng)養(yǎng)素 各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充。當(dāng)出現(xiàn)高磷血癥時(shí)磷入量應(yīng)限制在800 mg/ d以下(最佳入量為500 mg/ d) 。
2. 2 透析前糖尿病腎病病人
2. 2. 1 蛋白入量 從出現(xiàn)蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋白,推薦蛋白入量0. 8 g/ (kg?d) 。從GFR 下降起,即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食,推薦蛋白入量0. 6 g/ (kg?d) ,并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑0. 12 g/ (kg?d) 。
2. 2. 2 熱量攝入 實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí),病人的熱量攝入應(yīng)基本與前述非糖尿病腎病病人相似,但是,肥胖的2 型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量(總熱量攝入可比上述推薦量減少250～500 kcal/ d) ,直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。由于病人蛋白入量(僅占總熱量的10 %左右) 及脂肪入量(僅能占總熱量的30 %左右)均被限制,故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充,必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用。
2. 2. 3 其他營(yíng)養(yǎng)素 與非糖尿病腎病病人要求相同。
2. 3 血液透析和腹膜透析病人
2. 3. 1 蛋白入量 維持性血液透析病人推薦蛋白入量為1. 2 g/ (kg?d) ,當(dāng)病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時(shí),蛋白入量應(yīng)增加至1. 3 g/ (kg?d) ;維持性腹膜透析病人推薦蛋白入量為1. 2～1. 3 g/ (kg?d) 。50 %飲食蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白。可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑0. 075～0. 120 g/ (kg?d) 。
2. 3. 2 熱量攝入 熱量攝入推薦35 kcal/ (kg?d) ,60 歲以上、活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者,可減少至30～35 kcal/ (kg?d) 。
2. 3. 3 其他營(yíng)養(yǎng)素 病人需同時(shí)供給各種維生素、葉酸及鐵。
3 實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)
在實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí),必須對(duì)病人治療順從性及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),以防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。
3. 1 飲食治療順從性的監(jiān)測(cè)
3. 1. 1 蛋白入量監(jiān)測(cè) 測(cè)定病人24 h 尿尿素排泄量,腹膜透析病人還應(yīng)測(cè)24 h 腹透液尿素排泄量,然后計(jì)算氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量或總氮排出量蛋白相當(dāng)量( Protein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate ,PNA) 或蛋白分解代謝率(PCR) ,在氮平衡情況下,其值應(yīng)與蛋白入量相等。
3. 1. 2 熱量攝入監(jiān)測(cè) 根據(jù)病人3 d 飲食記錄,來(lái)計(jì)算病人實(shí)際攝入熱量。
3. 2 病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估 CKD 病人從GFR < 60ml/ min 起即易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,故應(yīng)從此開(kāi)始對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)病人實(shí)施低蛋白飲食治療后,更應(yīng)規(guī)律地密切監(jiān)測(cè),治療初或存在營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)推薦每月監(jiān)測(cè)1 次,而后每2～3 個(gè)月監(jiān)測(cè)1 次。需應(yīng)用下列多種方法檢測(cè),然后進(jìn)行綜合分析,才能對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)作出客觀評(píng)估。
3. 2. 1 人體測(cè)量 包括體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等。
3. 2. 2 生化指標(biāo) 包括血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等。
3. 2. 3 主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA)
嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用的專(zhuān)家建議
嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用專(zhuān)家協(xié)作組
嗎替麥考酚酯(MMF)作為免疫抑制劑在腎臟疾病中的應(yīng)用日益廣泛。為了更為合理、安全使用MMF，全國(guó)部分腎病專(zhuān)家于2004年12月2O日在三亞將"嗎替麥考酚酯在腎臟疾病中的應(yīng)用--專(zhuān)家建議書(shū)"作了第三次修訂，經(jīng)充分討論，會(huì)議達(dá)成了如下共識(shí)：
一、適應(yīng)證
1.狼瘡腎炎
前瞻對(duì)照及臨床觀察性研究均證實(shí)MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素適用于狼瘡腎炎有腎臟活動(dòng)性病變者，如彌漫增殖型狼瘡腎炎(WHO分型Ⅳ型)和其他類(lèi)型(Ⅲ型和Ⅴ型)中有活動(dòng)性病變者，其中合并血管病變?nèi)缪苎渍咝Ч谩Ｇ罢皩?duì)照研究證實(shí)其療效與環(huán)磷酰胺相似，但副作用相對(duì)較輕。循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí)，MMF用在狼瘡腎炎緩解期維持治療可有效防止疾病復(fù)發(fā)，長(zhǎng)達(dá)三年耐受性較好。
2.原發(fā)性小血管炎腎損害
觀察性研究證實(shí)MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可以直接用于ANCA陽(yáng)性小血管炎活動(dòng)性病變?nèi)缇衷罟?jié)段壞死性腎小球腎炎和少免疫沉積型新月體性腎炎。前瞻對(duì)照研究顯示MMF可用于經(jīng)環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)治療后(如半年左右)緩解期的維持治療 ......
慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)
近年來(lái),全球終末期腎病患病率持續(xù)增長(zhǎng)。這與人口老齡化、能夠引起腎損害的疾病(特別是糖尿病) 的發(fā)病率增加以及透析治療的普及有關(guān)。治療終末期腎病患者的費(fèi)用也在增長(zhǎng),這對(duì)于全球特別是中國(guó)這樣一個(gè)發(fā)展中的國(guó)家無(wú)疑是一個(gè)巨大的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。由全國(guó)腎臟病界和糖尿病界專(zhuān)家組成的專(zhuān)家小組在2004 年2 月召開(kāi)了第一次《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)》的制定會(huì)議,并于2005 年3月對(duì)其進(jìn)行了再修訂,旨在指出有關(guān)慢性腎臟病(CKD) 病人限蛋白飲食的治療前景,提供合理的臨床飲食治療方案。
1 營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)CKD 的意義
限制蛋白質(zhì)飲食是治療CKD、特別是慢性腎衰竭的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。在實(shí)行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時(shí),為防止?fàn)I養(yǎng)不良,建議給病人同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑或必需氨基酸制劑。已有研究證明,補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑在延緩腎損害進(jìn)展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑。低蛋白飲食加復(fù)方α2酮酸制劑治療有如下益處: (1) 減輕氮質(zhì)血癥,改善代謝性酸中毒。(2) 補(bǔ)充機(jī)體必需氨基酸,改善蛋白質(zhì)代謝。(3) 減輕胰島素抵抗,改善糖代謝。(4) 提高脂酶活性,改善脂代謝。(5) 降低高血磷,改善低血鈣, 減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。(6) 減少蛋白尿排泄,延緩CKD 進(jìn)展。
2 營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施方案
2. 1 透析前非糖尿病腎病病人
2.1. 1 蛋白入量 CKD 第1 期[ 腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR) ≥90 ml/ (min?1. 73m2) ] 、2 期[ GFR60～89 ml/(min?1. 73m2) ]原則上宜減少飲食蛋白,推薦蛋白入量0. 8 g/ (kg?d) 。從CKD 第3 期[ GFR < 60 ml/ (min?1. 73m2) ]即應(yīng)開(kāi)始低蛋白飲食治療,推薦蛋白入量0. 6 g/ ( kg ?d ) , 并可補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑0. 12 g/ (kg?d) 。若GFR 已重度下降[ < 25 ml/ (min?1. 73m2) ] ,且病人對(duì)更嚴(yán)格蛋白限制能夠耐受,則蛋白入量還可減至0. 4 g/ (kg?d) 左右,并補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑0. 20 g/ (kg?d) 。由于復(fù)方α2酮酸制劑含鈣(每片含鈣50 mg) ,因此服藥量較大時(shí)、尤其與活性維生素D 同時(shí)服用時(shí)要監(jiān)測(cè)血鈣,謹(jǐn)防高鈣血癥發(fā)生。在低蛋白飲食中,約50 %蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白。
2. 1. 2 熱量攝入 實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí),熱量攝入需維持于30～35 kcal/ (kg?d) 。
2. 1. 3 其他營(yíng)養(yǎng)素 各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充。當(dāng)出現(xiàn)高磷血癥時(shí)磷入量應(yīng)限制在800 mg/ d以下(最佳入量為500 mg/ d) 。
2. 2 透析前糖尿病腎病病人
2. 2. 1 蛋白入量 從出現(xiàn)蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋白,推薦蛋白入量0. 8 g/ (kg?d) 。從GFR 下降起,即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食,推薦蛋白入量0. 6 g/ (kg?d) ,并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑0. 12 g/ (kg?d) 。
2. 2. 2 熱量攝入 實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí),病人的熱量攝入應(yīng)基本與前述非糖尿病腎病病人相似,但是,肥胖的2 型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量(總熱量攝入可比上述推薦量減少250～500 kcal/ d) ,直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。由于病人蛋白入量(僅占總熱量的10 %左右) 及脂肪入量(僅能占總熱量的30 %左右)均被限制,故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充,必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用。
2. 2. 3 其他營(yíng)養(yǎng)素 與非糖尿病腎病病人要求相同。
2. 3 血液透析和腹膜透析病人
2. 3. 1 蛋白入量 維持性血液透析病人推薦蛋白入量為1. 2 g/ (kg?d) ,當(dāng)病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時(shí),蛋白入量應(yīng)增加至1. 3 g/ (kg?d) ;維持性腹膜透析病人推薦蛋白入量為1. 2～1. 3 g/ (kg?d) 。50 %飲食蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白。可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑0. 075～0. 120 g/ (kg?d) 。
2. 3. 2 熱量攝入 熱量攝入推薦35 kcal/ (kg?d) ,60 歲以上、活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者,可減少至30～35 kcal/ (kg?d) 。
2. 3. 3 其他營(yíng)養(yǎng)素 病人需同時(shí)供給各種維生素、葉酸及鐵。
3 實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)
在實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí),必須對(duì)病人治療順從性及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),以防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。
3. 1 飲食治療順從性的監(jiān)測(cè)
3. 1. 1 蛋白入量監(jiān)測(cè) 測(cè)定病人24 h 尿尿素排泄量,腹膜透析病人還應(yīng)測(cè)24 h 腹透液尿素排泄量,然后計(jì)算氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量或總氮排出量蛋白相當(dāng)量( Protein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate ,PNA) 或蛋白分解代謝率(PCR) ,在氮平衡情況下,其值應(yīng)與蛋白入量相等。
3. 1. 2 熱量攝入監(jiān)測(cè) 根據(jù)病人3 d 飲食記錄,來(lái)計(jì)算病人實(shí)際攝入熱量。
3. 2 病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估 CKD 病人從GFR < 60ml/ min 起即易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,故應(yīng)從此開(kāi)始對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)病人實(shí)施低蛋白飲食治療后,更應(yīng)規(guī)律地密切監(jiān)測(cè),治療初或存在營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)推薦每月監(jiān)測(cè)1 次,而后每2～3 個(gè)月監(jiān)測(cè)1 次。需應(yīng)用下列多種方法檢測(cè),然后進(jìn)行綜合分析,才能對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)作出客觀評(píng)估。
3. 2. 1 人體測(cè)量 包括體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等。
3. 2. 2 生化指標(biāo) 包括血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等。
3. 2. 3 主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA)
嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用的專(zhuān)家建議
嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用專(zhuān)家協(xié)作組
嗎替麥考酚酯(MMF)作為免疫抑制劑在腎臟疾病中的應(yīng)用日益廣泛。為了更為合理、安全使用MMF，全國(guó)部分腎病專(zhuān)家于2004年12月2O日在三亞將"嗎替麥考酚酯在腎臟疾病中的應(yīng)用--專(zhuān)家建議書(shū)"作了第三次修訂，經(jīng)充分討論，會(huì)議達(dá)成了如下共識(shí)：
一、適應(yīng)證
1.狼瘡腎炎
前瞻對(duì)照及臨床觀察性研究均證實(shí)MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素適用于狼瘡腎炎有腎臟活動(dòng)性病變者，如彌漫增殖型狼瘡腎炎(WHO分型Ⅳ型)和其他類(lèi)型(Ⅲ型和Ⅴ型)中有活動(dòng)性病變者，其中合并血管病變?nèi)缪苎渍咝Ч谩Ｇ罢皩?duì)照研究證實(shí)其療效與環(huán)磷酰胺相似，但副作用相對(duì)較輕。循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí)，MMF用在狼瘡腎炎緩解期維持治療可有效防止疾病復(fù)發(fā)，長(zhǎng)達(dá)三年耐受性較好。
2.原發(fā)性小血管炎腎損害
觀察性研究證實(shí)MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可以直接用于ANCA陽(yáng)性小血管炎活動(dòng)性病變?nèi)缇衷罟?jié)段壞死性腎小球腎炎和少免疫沉積型新月體性腎炎。前瞻對(duì)照研究顯示MMF可用于經(jīng)環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)治療后(如半年左右)緩解期的維持治療 ......
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