營養(yǎng)支持在胃腸道和肝膽疾病中的應(yīng)用.doc
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參見附件(52kb)。
腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)在胃腸道和肝膽疾病中的應(yīng)用
臨床營養(yǎng)學(xué)作為一門新興學(xué)科，其廣泛性、交叉性和普遍應(yīng)用性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)范疇，幾乎涉及臨床和基礎(chǔ)各個(gè)學(xué)科。雖然營養(yǎng)支持(nutritional support)的概念本身并不新，然而安全、有效的營養(yǎng)支持體系直到近幾十年才逐步建立。臨床營養(yǎng)是患者治療中不可缺少的一部分，與普通的食物有著根本區(qū)別。根據(jù)輸注途徑不同可將營養(yǎng)支持分為腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)(parenteral nutrition and enteral nutrition，PN and EN)兩種方式。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，營養(yǎng)治療的目的已從維持氮平衡和機(jī)體瘦組織群深入到如何維護(hù)細(xì)胞代謝、改善和修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)、調(diào)整生理功能，促進(jìn)病人康復(fù)。個(gè)體化的營養(yǎng)治療方案大大提高了營養(yǎng)支持的效果。
一、各類消化系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)支持
30%～60%住院患者中存在營養(yǎng)不良，其中10%～25%屬于嚴(yán)重營養(yǎng)不良。消化道疾病患者尤其如此。由于相當(dāng)部分醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)營養(yǎng)不良及其危害性的了解，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正營養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。合理的營養(yǎng)支持使短腸綜合征、肝功能損傷、炎性腸病等患者的生存機(jī)率大大增加。PN主要適用于以下幾類消化道疾�。孩傧拦δ苷系K：短腸綜合癥、小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉和頑固嘔吐、各種原因所致消化道梗阻等；②急性重癥胰腺炎；③炎性腸��；④腸瘺；⑤嚴(yán)重營養(yǎng)不良的消化道腫瘤患者；
(一)炎性腸病的營養(yǎng)支持
炎性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)80%。營養(yǎng)支持目的有：⑴控制、緩解和改善癥狀；⑵治療并發(fā)癥；⑶改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)正常生長發(fā)育；⑷圍手術(shù)期支持，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率；⑸維持廣泛病變患者和短腸患者的營養(yǎng)狀況。
1.活動(dòng)期治療 臨床研究顯示營養(yǎng)支持是炎性腸病活動(dòng)期唯一有效的治療手段�；顒�(dòng)期使用PN可使腸道獲得休息，進(jìn)而誘導(dǎo)疾病緩解。100例內(nèi)科治療無效的病例(包括小腸梗阻、腹部腫塊、腸瘺、重癥活動(dòng)性病變)平均PN支持25日，75%梗阻癥狀消除，82%腫塊消退，89%重癥活動(dòng)性患者得以緩解，62%腸瘺自閉。血清白蛋白平均上升4g/L，體重增加1.6kg。應(yīng)用PN進(jìn)行營養(yǎng)支持治療時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到腸道休息對(duì)獲得臨床緩解不是必需的。長期的PN只限于反復(fù)手術(shù)致短腸綜合癥患者。腸道功能一旦恢復(fù)，仍應(yīng)逐步過渡到EN。EN對(duì)活動(dòng)期炎性腸病的作用效果目前尚存在爭議，其可能機(jī)制包括改善腸道菌群、降低飲食脂肪攝取減少炎癥介質(zhì)合成、全面均衡的營養(yǎng)補(bǔ)充以及給病變腸段提供微量元素等諸多方面。日本學(xué)者應(yīng)用要素飲食治療活動(dòng)性Crohn's病，緩解率可達(dá)80%，但歐美學(xué)者的研究顯示要素飲食并不能使疾病獲得緩解。EN應(yīng)連續(xù)輸注，每日供給量可達(dá)到2000kcal。起始速度為20ml/h，然后根據(jù)腸道耐受性逐步增加至80～100ml/h。
2.緩解期治療 緩解期EN為首選。足量EN能促進(jìn)生長發(fā)育，糾正營養(yǎng)不良。管飼或造瘺可作為經(jīng)口膳食的補(bǔ)充。同PN相比，EN簡便、易行，能夠改善腸道通透性和粘膜結(jié)構(gòu)，降低胃腸道蛋白質(zhì)丟失和細(xì)菌移位。
無論使用哪種營養(yǎng)支持，必須注意補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)等。此外，某些具有藥理作用的營養(yǎng)物質(zhì)，如?-3脂肪酸和谷氨酰胺等對(duì)炎性腸病的作用已得到國內(nèi)外許多學(xué)者的肯定，但詳細(xì)機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。
(二)肝臟疾病的營養(yǎng)支持
肝臟疾病不可避免地?fù)p傷肝功能，導(dǎo)致營養(yǎng)和能量代謝紊亂。營養(yǎng)不良與肝病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。肝病患者實(shí)施營養(yǎng)支持要慎重，用量不宜過大。營養(yǎng)物質(zhì)輸入過多可加重肝臟負(fù)擔(dān)，加劇肝臟損傷。合理、有效的營養(yǎng)支持在不加重肝臟負(fù)擔(dān)的前提下有助于改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，提高患者對(duì)各項(xiàng)治療的耐受力，改善臨床預(yù)后，提高生活質(zhì)量，甚至延長生命。
1.肝硬化病人的營養(yǎng)支持 (1)能量和營養(yǎng)素需要量 肝硬化病人能量攝入應(yīng)根據(jù)靜息能量消耗來確定。歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦的能量目標(biāo)為25～40kcal/kg.d。肝病患者多合并有糖代謝異常和不同程度的胰島素抵抗。大量葡萄糖輸注不僅可致血糖升高，還可能超過患者的氧化能力而轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟。一般葡萄糖供給量應(yīng)控制在180～200g/d，其余部分由脂肪乳劑提供。肝硬化狀態(tài)下脂解加速，脂肪被優(yōu)先氧化利用而成為優(yōu)勢能源。靜脈途徑補(bǔ)充脂肪并不干擾糖代謝，但供給過多會(huì)仍可能引起肝臟脂肪浸潤。劑量應(yīng)限制在1g/kg.d。提倡以"全合一"(all in one)方式循環(huán)輸注營養(yǎng)液，有助于減少與PN相關(guān)的肝功能不良的現(xiàn)象。選用富含支鏈氨基酸(branched chain amino acid，BCAA)的氨基酸作為氮源，能夠減輕肝臟負(fù)擔(dān)、調(diào)整血清BCAA/AAA比例、防止和糾正肝性腦病。但由于該類氨基酸屬不平衡氨基酸，促蛋白合成能力差，因此在輕度肝功能損傷時(shí)仍可選用平衡型氨基酸。肝病患者熱量供給應(yīng)注意避免過剩。供給量在1200～2000kcal/d已能滿足大多數(shù)患者需要。40%～50%的非蛋白熱能由脂肪乳劑提供，氮供給量在0.15～0.2g/kg?d，熱氮比在100～120kcal∶1g比較適宜。(2)營養(yǎng)輸入方式 肝病患者通常能耐受普通膳食。穩(wěn)定期肝硬化患者飲食模式改為4～7次/d，可促進(jìn)營養(yǎng)底物的利用和節(jié)氮。經(jīng)口攝食不能滿足需要時(shí)可經(jīng)管飼補(bǔ)充。肝硬化伴水、鈉潴留患者可選用高能量密度(1.5kcal/ml)、低鈉(40mmol/L)的EN配方。少量或間斷胃腸道出血不是EN的絕對(duì)禁忌癥。在不能使用EN時(shí)才考慮使用PN。
2.肝功能衰竭患者(肝性腦病)的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)治療對(duì)肝性腦病恢復(fù)是必需的。在實(shí)施營養(yǎng)支持過程中，不僅要注意不增加肝性腦病的有毒物質(zhì)，同時(shí)還要注意在不加重肝臟負(fù)擔(dān)的情況下改善肝功能和機(jī)體營養(yǎng)狀況。
傳統(tǒng)的營養(yǎng)治療重點(diǎn)在于限制蛋白質(zhì)攝入。然而研究表明肝衰竭病人對(duì)蛋白質(zhì)需求是增加的。提供足夠的蛋白質(zhì)有助于抑制骨骼肌分解代謝、保存瘦體組織群。限制蛋白質(zhì)攝入的傳統(tǒng)做法值得進(jìn)一步研究。
肝性腦病昏迷病人，國內(nèi)一般建議每日供熱在20kcal以下，較ESPEN推薦量低(表29-1)。肝性腦病I、II期病人，起初蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)限制在0.5～0.6 g/kg.d，然后根據(jù)病人耐受情況以0.25～0.5 g/kg.d的速度增加到1.0～1.2 g/kg.d或由于肝性腦病的加重而停止。如為III、IV期病人，蛋白質(zhì)供給應(yīng)限制在0.5～1.5 g/kg.d。營養(yǎng)素的補(bǔ)充量應(yīng)減半，以后逐漸增加至能耐受劑量，避免加重肝臟負(fù)擔(dān)。根據(jù)肝性腦病的發(fā)病機(jī)理，補(bǔ)充支鏈氨基酸對(duì)改善氮平衡和肝性腦病均有積極作用。PN配方中50%～65%的非蛋白能量來自糖類，35%～50%來自脂肪。
表29-1肝病患者的營養(yǎng)需要*
非蛋白能量(kcal/kg.d)蛋白質(zhì)(g/kg.d)代償期肝硬化25～351.0～1.2攝入不足性營養(yǎng)不良35～401.5肝性腦病(I～I(xiàn)I期)25～35短期0.5，然后1.0～1.5肝性腦病(III～I(xiàn)V期)25～350.5～1.2,富含BCAA *注：1997年ESPEN協(xié)作組推薦 ......
腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)在胃腸道和肝膽疾病中的應(yīng)用
臨床營養(yǎng)學(xué)作為一門新興學(xué)科，其廣泛性、交叉性和普遍應(yīng)用性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)范疇，幾乎涉及臨床和基礎(chǔ)各個(gè)學(xué)科。雖然營養(yǎng)支持(nutritional support)的概念本身并不新，然而安全、有效的營養(yǎng)支持體系直到近幾十年才逐步建立。臨床營養(yǎng)是患者治療中不可缺少的一部分，與普通的食物有著根本區(qū)別。根據(jù)輸注途徑不同可將營養(yǎng)支持分為腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)(parenteral nutrition and enteral nutrition，PN and EN)兩種方式。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，營養(yǎng)治療的目的已從維持氮平衡和機(jī)體瘦組織群深入到如何維護(hù)細(xì)胞代謝、改善和修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)、調(diào)整生理功能，促進(jìn)病人康復(fù)。個(gè)體化的營養(yǎng)治療方案大大提高了營養(yǎng)支持的效果。
一、各類消化系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)支持
30%～60%住院患者中存在營養(yǎng)不良，其中10%～25%屬于嚴(yán)重營養(yǎng)不良。消化道疾病患者尤其如此。由于相當(dāng)部分醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)營養(yǎng)不良及其危害性的了解，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正營養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。合理的營養(yǎng)支持使短腸綜合征、肝功能損傷、炎性腸病等患者的生存機(jī)率大大增加。PN主要適用于以下幾類消化道疾�。孩傧拦δ苷系K：短腸綜合癥、小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉和頑固嘔吐、各種原因所致消化道梗阻等；②急性重癥胰腺炎；③炎性腸��；④腸瘺；⑤嚴(yán)重營養(yǎng)不良的消化道腫瘤患者；
(一)炎性腸病的營養(yǎng)支持
炎性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)80%。營養(yǎng)支持目的有：⑴控制、緩解和改善癥狀；⑵治療并發(fā)癥；⑶改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)正常生長發(fā)育；⑷圍手術(shù)期支持，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率；⑸維持廣泛病變患者和短腸患者的營養(yǎng)狀況。
1.活動(dòng)期治療 臨床研究顯示營養(yǎng)支持是炎性腸病活動(dòng)期唯一有效的治療手段�；顒�(dòng)期使用PN可使腸道獲得休息，進(jìn)而誘導(dǎo)疾病緩解。100例內(nèi)科治療無效的病例(包括小腸梗阻、腹部腫塊、腸瘺、重癥活動(dòng)性病變)平均PN支持25日，75%梗阻癥狀消除，82%腫塊消退，89%重癥活動(dòng)性患者得以緩解，62%腸瘺自閉。血清白蛋白平均上升4g/L，體重增加1.6kg。應(yīng)用PN進(jìn)行營養(yǎng)支持治療時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到腸道休息對(duì)獲得臨床緩解不是必需的。長期的PN只限于反復(fù)手術(shù)致短腸綜合癥患者。腸道功能一旦恢復(fù)，仍應(yīng)逐步過渡到EN。EN對(duì)活動(dòng)期炎性腸病的作用效果目前尚存在爭議，其可能機(jī)制包括改善腸道菌群、降低飲食脂肪攝取減少炎癥介質(zhì)合成、全面均衡的營養(yǎng)補(bǔ)充以及給病變腸段提供微量元素等諸多方面。日本學(xué)者應(yīng)用要素飲食治療活動(dòng)性Crohn's病，緩解率可達(dá)80%，但歐美學(xué)者的研究顯示要素飲食并不能使疾病獲得緩解。EN應(yīng)連續(xù)輸注，每日供給量可達(dá)到2000kcal。起始速度為20ml/h，然后根據(jù)腸道耐受性逐步增加至80～100ml/h。
2.緩解期治療 緩解期EN為首選。足量EN能促進(jìn)生長發(fā)育，糾正營養(yǎng)不良。管飼或造瘺可作為經(jīng)口膳食的補(bǔ)充。同PN相比，EN簡便、易行，能夠改善腸道通透性和粘膜結(jié)構(gòu)，降低胃腸道蛋白質(zhì)丟失和細(xì)菌移位。
無論使用哪種營養(yǎng)支持，必須注意補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)等。此外，某些具有藥理作用的營養(yǎng)物質(zhì)，如?-3脂肪酸和谷氨酰胺等對(duì)炎性腸病的作用已得到國內(nèi)外許多學(xué)者的肯定，但詳細(xì)機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。
(二)肝臟疾病的營養(yǎng)支持
肝臟疾病不可避免地?fù)p傷肝功能，導(dǎo)致營養(yǎng)和能量代謝紊亂。營養(yǎng)不良與肝病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。肝病患者實(shí)施營養(yǎng)支持要慎重，用量不宜過大。營養(yǎng)物質(zhì)輸入過多可加重肝臟負(fù)擔(dān)，加劇肝臟損傷。合理、有效的營養(yǎng)支持在不加重肝臟負(fù)擔(dān)的前提下有助于改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，提高患者對(duì)各項(xiàng)治療的耐受力，改善臨床預(yù)后，提高生活質(zhì)量，甚至延長生命。
1.肝硬化病人的營養(yǎng)支持 (1)能量和營養(yǎng)素需要量 肝硬化病人能量攝入應(yīng)根據(jù)靜息能量消耗來確定。歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦的能量目標(biāo)為25～40kcal/kg.d。肝病患者多合并有糖代謝異常和不同程度的胰島素抵抗。大量葡萄糖輸注不僅可致血糖升高，還可能超過患者的氧化能力而轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟。一般葡萄糖供給量應(yīng)控制在180～200g/d，其余部分由脂肪乳劑提供。肝硬化狀態(tài)下脂解加速，脂肪被優(yōu)先氧化利用而成為優(yōu)勢能源。靜脈途徑補(bǔ)充脂肪并不干擾糖代謝，但供給過多會(huì)仍可能引起肝臟脂肪浸潤。劑量應(yīng)限制在1g/kg.d。提倡以"全合一"(all in one)方式循環(huán)輸注營養(yǎng)液，有助于減少與PN相關(guān)的肝功能不良的現(xiàn)象。選用富含支鏈氨基酸(branched chain amino acid，BCAA)的氨基酸作為氮源，能夠減輕肝臟負(fù)擔(dān)、調(diào)整血清BCAA/AAA比例、防止和糾正肝性腦病。但由于該類氨基酸屬不平衡氨基酸，促蛋白合成能力差，因此在輕度肝功能損傷時(shí)仍可選用平衡型氨基酸。肝病患者熱量供給應(yīng)注意避免過剩。供給量在1200～2000kcal/d已能滿足大多數(shù)患者需要。40%～50%的非蛋白熱能由脂肪乳劑提供，氮供給量在0.15～0.2g/kg?d，熱氮比在100～120kcal∶1g比較適宜。(2)營養(yǎng)輸入方式 肝病患者通常能耐受普通膳食。穩(wěn)定期肝硬化患者飲食模式改為4～7次/d，可促進(jìn)營養(yǎng)底物的利用和節(jié)氮。經(jīng)口攝食不能滿足需要時(shí)可經(jīng)管飼補(bǔ)充。肝硬化伴水、鈉潴留患者可選用高能量密度(1.5kcal/ml)、低鈉(40mmol/L)的EN配方。少量或間斷胃腸道出血不是EN的絕對(duì)禁忌癥。在不能使用EN時(shí)才考慮使用PN。
2.肝功能衰竭患者(肝性腦病)的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)治療對(duì)肝性腦病恢復(fù)是必需的。在實(shí)施營養(yǎng)支持過程中，不僅要注意不增加肝性腦病的有毒物質(zhì)，同時(shí)還要注意在不加重肝臟負(fù)擔(dān)的情況下改善肝功能和機(jī)體營養(yǎng)狀況。
傳統(tǒng)的營養(yǎng)治療重點(diǎn)在于限制蛋白質(zhì)攝入。然而研究表明肝衰竭病人對(duì)蛋白質(zhì)需求是增加的。提供足夠的蛋白質(zhì)有助于抑制骨骼肌分解代謝、保存瘦體組織群。限制蛋白質(zhì)攝入的傳統(tǒng)做法值得進(jìn)一步研究。
肝性腦病昏迷病人，國內(nèi)一般建議每日供熱在20kcal以下，較ESPEN推薦量低(表29-1)。肝性腦病I、II期病人，起初蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)限制在0.5～0.6 g/kg.d，然后根據(jù)病人耐受情況以0.25～0.5 g/kg.d的速度增加到1.0～1.2 g/kg.d或由于肝性腦病的加重而停止。如為III、IV期病人，蛋白質(zhì)供給應(yīng)限制在0.5～1.5 g/kg.d。營養(yǎng)素的補(bǔ)充量應(yīng)減半，以后逐漸增加至能耐受劑量，避免加重肝臟負(fù)擔(dān)。根據(jù)肝性腦病的發(fā)病機(jī)理，補(bǔ)充支鏈氨基酸對(duì)改善氮平衡和肝性腦病均有積極作用。PN配方中50%～65%的非蛋白能量來自糖類，35%～50%來自脂肪。
表29-1肝病患者的營養(yǎng)需要*
非蛋白能量(kcal/kg.d)蛋白質(zhì)(g/kg.d)代償期肝硬化25～351.0～1.2攝入不足性營養(yǎng)不良35～401.5肝性腦病(I～I(xiàn)I期)25～35短期0.5，然后1.0～1.5肝性腦病(III～I(xiàn)V期)25～350.5～1.2,富含BCAA *注：1997年ESPEN協(xié)作組推薦 ......
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