緊急床邊心臟起搏術(shù).doc
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參見(jiàn)附件(44kb)。
緊急床邊心臟起搏術(shù)
中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 王景峰
人工心臟起搏是最近50年來(lái)治療和診斷心臟病的新進(jìn)展，其發(fā)展極為迅速，效果亦十分顯著。目前全世界約有300萬(wàn)人安置了心臟起搏器，我國(guó)目前每年約安置4000臺(tái)左右。至于緊急的臨時(shí)起搏，雖無(wú)確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但估計(jì)與永久性起搏的例次相近。心臟起搏技術(shù)發(fā)展到今天，在永久性起搏器的安置方面，其基本技術(shù)如電極的類型、插入徑路和操作方法等都已基本定型和規(guī)范化，但在臨時(shí)起搏、特別是緊急床邊(無(wú)X線透視下)起搏方面，目前仍無(wú)統(tǒng)一的、能為大家都接受的好方法，而在臨床上，特別是在基層醫(yī)療單位和急診室，對(duì)心臟驟停和致命性緩慢心律失常的搶救又是十分迫切需要的。
一、概念
緊急床邊心臟起搏，是指心臟驟停、致命性緩慢性心律失常的危重病人，只能在床邊沒(méi)有X線設(shè)備條件下的臨時(shí)起搏。故要求：(1)起效迅速，治療成敗的關(guān)鍵是"快"，必需分秒必爭(zhēng)；(2)效果穩(wěn)定；(3)方法簡(jiǎn)易；(4)創(chuàng)傷或刺激性小，病人能耐受；(5)并發(fā)癥少；(6)起搏效果易觀察。
二、人工心臟起搏的機(jī)制
人工心臟起搏是通過(guò)起搏器發(fā)放一個(gè)短時(shí)限(0.5～1.5ms)、低強(qiáng)度(5V)的電脈沖，經(jīng)電極的傳遞刺激心肌，使心肌產(chǎn)生興奮、傳導(dǎo)和收縮，完成一次有效的心臟跳動(dòng)，其有效的刺激使心臟按一定的起搏頻率搏動(dòng)，它猶如一人工的異位興奮灶。若心肌已無(wú)興奮、傳導(dǎo)和收縮功能，電刺激則不能激起電極周圍的心肌興奮，即使局部心肌能興奮，但不能擴(kuò)散傳播，亦不能引起心臟整體的有效收縮。
三、緊急床邊心臟起搏的指征：
(一)心臟驟停，心室停頓；
(二)致命性緩慢性心律失常：竇性停搏、完全性房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)阿-斯綜合征。
四、緊急床邊心臟起搏的概況
(一)經(jīng)表皮電極起搏(又稱經(jīng)胸經(jīng)皮緊急起搏)
1952年，Zoll首先在臨床上采用胸壁刺激法，對(duì)一例完全性房室傳導(dǎo)阻滯合并阿-斯綜合征病人起搏成功，從而引起了醫(yī)學(xué)界和工程技術(shù)界的廣泛重視，并在臨床上推廣應(yīng)用。但因電極未直接刺激心臟，故起搏電能很高，皮膚和肌肉抽搐引起疼痛，清醒病人難以耐受，而且起搏成功率低，故進(jìn)展不大，以致逐漸被放棄。
1981年，Zoll歷來(lái)對(duì)早期胸壁表皮電極作了改進(jìn)，擴(kuò)大了電極面積(前胸75cm2，背部115cm2)，并使用阻抗較高的導(dǎo)電糊，電刺激脈寬增加至40ms，從而降低了心臟起搏閾值，減少了胸部因刺激而致的疼痛，1985年，Zoll報(bào)告60例心臟驟停者的起搏成功率為58.33%，此后國(guó)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用，取得一定效果。但該法的起搏電流依然較高，由于人體骨髂肌電刺激的閾值較低，故有人指出該法幾乎不可避免地會(huì)引起胸壁肌肉收縮，有近半數(shù)病人需要靜脈給予鎮(zhèn)靜劑。1991年Luck綜述了最近有關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為此法的前途仍不甚肯定，且病人不易耐受，加之進(jìn)口的起搏器較昂貴，故不宜在我國(guó)推廣應(yīng)用。
(二)開(kāi)胸心外膜或心肌起搏
1957年Weirich對(duì)心臟手術(shù)病人進(jìn)行開(kāi)胸心肌直接起搏成功。由于此法只限于開(kāi)胸手術(shù)或開(kāi)胸心臟按壓病人進(jìn)行緊急起搏時(shí)應(yīng)用，因而使用范圍不廣。
(三)經(jīng)食管起搏
1969年Buraek等應(yīng)用經(jīng)食管法起搏成功，所需起搏電流遠(yuǎn)較胸壁刺激法為低，又屬無(wú)創(chuàng)傷性，因而也引起了臨床醫(yī)師的重視。早期所用的雙極導(dǎo)管電極所需的起搏電壓仍較高，普通體外攜帶式起搏器刺激強(qiáng)度較低而不能起搏，而且電極較近心房，離心室后壁較遠(yuǎn)，有時(shí)難以起搏心室。1977年德國(guó)學(xué)者改用單極氣囊食管電極，顯著地降低了起搏電壓，對(duì)食管和膈肌的刺激等副作用亦明顯減少。
1983年Sadowesk報(bào)告采用該法對(duì)54例心臟驟停者的起搏成功率達(dá)88.9%，1984年以來(lái)，國(guó)內(nèi)亦陸續(xù)報(bào)告采用特制的食管電極對(duì)心臟驟停者實(shí)施心室起搏成功。但對(duì)搶救心臟驟停者成功率仍較低。
(四)經(jīng)氣管起搏
1987年國(guó)內(nèi)王印首次報(bào)告氣管起搏法，但由于有氣管插管，病人清醒后不能耐受，且此法必須先作氣管插管，較適宜于已行氣管插管進(jìn)行麻醉的病人使用。
(五)經(jīng)皮穿刺心內(nèi)膜、心肌起搏
1.1965年Roe采用經(jīng)胸壁穿刺法成功搶救了阿-斯綜合征患者，引起臨床醫(yī)師的興趣，但該法合并室壁撕裂和損傷冠狀動(dòng)脈較多見(jiàn)，影響其推廣應(yīng)用。隨后，起搏電極和穿刺方法有了不斷改進(jìn)。1982年Gessman研制成前端9字形的電極，且主張從劍突下穿刺到右心室，報(bào)告10例均獲成功，于是人們?nèi)找嬷匾暯?jīng)皮穿刺法在緊急起搏中的應(yīng)用。本世紀(jì)80年代以來(lái)，該法在國(guó)內(nèi)亦頗受重視，先后有采用頭端呈錐形、鉤狀、柱狀等電極和不同置人方法的研究報(bào)告。1986年章隆泉教授等報(bào)告采用"緊急起搏裝置法"(即所謂手槍式)的起搏法，成功率達(dá)83.5%，但其頭的錐形體電極在撥出時(shí)脫落在體內(nèi)者高達(dá)42.1%。1984年程心培等采用雙極起搏鋼絲法起搏成功10例，成功率達(dá)90%。但此法的鋼絲電極較粗較硬，心肌損傷相對(duì)較大，維持起搏時(shí)間不宜太長(zhǎng)；且必須在穿刺到達(dá)右室、抽出血液證實(shí)后，才能從穿刺針內(nèi)插入電極起搏，故緊急時(shí)首次穿刺的成功率和所耗的時(shí)間均受影響而不令人滿意。
2.本單位1988年開(kāi)始緊急床邊心臟起搏的研究一1989年研制出直徑0.17mm軟硬適中的細(xì)鋼絲鉤狀電極一1993獲國(guó)家專利。
(六)經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏
1.1958年Furman等報(bào)告采用經(jīng)靜脈法進(jìn)行心內(nèi)膜起搏成功，該法的最大優(yōu)點(diǎn)是效果穩(wěn)定，且創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，特別在永久性起搏方面，迄今已成為唯一最佳的途徑而被廣泛應(yīng)用。但在緊急起搏方面，因當(dāng)時(shí)只限于經(jīng)貴要靜脈和股靜脈等處插入電極起搏，耗時(shí)較長(zhǎng)，且需在X線透視下進(jìn)行，因而限制了它的推廣應(yīng)用。1981年Lang運(yùn)用氣囊飄浮導(dǎo)管電極，能在不必依靠X線設(shè)備下，作盲目插管實(shí)施起搏。1990年國(guó)內(nèi)周蘭清教授報(bào)告16例，取得較好的效果。但在心臟驟停情況下，病人靜脈血液回流已經(jīng)停止，即使是飄浮導(dǎo)管電極，但無(wú)回心血流驅(qū)使電極到達(dá)右心室而起搏。
2.本單位1989年研制出帶指引鋼絲的心內(nèi)膜電極一1993年獲國(guó)家專利。
應(yīng)用本單位研制出的上述兩種電極，包括了"經(jīng)皮穿刺細(xì)鋼絲鉤狀電極心腔內(nèi)或心肌起搏法"和"用帶有指引鋼絲的電極經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺起搏法"的"緊急床邊心臟起搏術(shù)"分別獲：
.1994年廣東省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)；
.1995年衛(wèi)生部面向農(nóng)村和基層推廣的"十年百項(xiàng)成果推廣項(xiàng)目"之一；
.1997年衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點(diǎn)課題資助項(xiàng)目(金額204萬(wàn)元)；
.1998年教育部科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)(推廣類)；
.1999年國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目。
下面將對(duì)該兩種方法進(jìn)行重點(diǎn)介紹
五、緊急床邊心臟起搏術(shù)的方法及步驟
.經(jīng)皮穿刺心內(nèi)膜或心肌起搏
1、儀器設(shè)備：
(1)臨時(shí)起搏器；
(2)穿刺針；
(3)細(xì)鋼絲鉤狀電極；
2、操作步驟
(1)將病人連接好體表心電圖機(jī)或監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。
(2)準(zhǔn)備和調(diào)節(jié)好體外臨時(shí)起搏器，取WI方式，頻率70-80次/53 ......
緊急床邊心臟起搏術(shù)
中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 王景峰
人工心臟起搏是最近50年來(lái)治療和診斷心臟病的新進(jìn)展，其發(fā)展極為迅速，效果亦十分顯著。目前全世界約有300萬(wàn)人安置了心臟起搏器，我國(guó)目前每年約安置4000臺(tái)左右。至于緊急的臨時(shí)起搏，雖無(wú)確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但估計(jì)與永久性起搏的例次相近。心臟起搏技術(shù)發(fā)展到今天，在永久性起搏器的安置方面，其基本技術(shù)如電極的類型、插入徑路和操作方法等都已基本定型和規(guī)范化，但在臨時(shí)起搏、特別是緊急床邊(無(wú)X線透視下)起搏方面，目前仍無(wú)統(tǒng)一的、能為大家都接受的好方法，而在臨床上，特別是在基層醫(yī)療單位和急診室，對(duì)心臟驟停和致命性緩慢心律失常的搶救又是十分迫切需要的。
一、概念
緊急床邊心臟起搏，是指心臟驟停、致命性緩慢性心律失常的危重病人，只能在床邊沒(méi)有X線設(shè)備條件下的臨時(shí)起搏。故要求：(1)起效迅速，治療成敗的關(guān)鍵是"快"，必需分秒必爭(zhēng)；(2)效果穩(wěn)定；(3)方法簡(jiǎn)易；(4)創(chuàng)傷或刺激性小，病人能耐受；(5)并發(fā)癥少；(6)起搏效果易觀察。
二、人工心臟起搏的機(jī)制
人工心臟起搏是通過(guò)起搏器發(fā)放一個(gè)短時(shí)限(0.5～1.5ms)、低強(qiáng)度(5V)的電脈沖，經(jīng)電極的傳遞刺激心肌，使心肌產(chǎn)生興奮、傳導(dǎo)和收縮，完成一次有效的心臟跳動(dòng)，其有效的刺激使心臟按一定的起搏頻率搏動(dòng)，它猶如一人工的異位興奮灶。若心肌已無(wú)興奮、傳導(dǎo)和收縮功能，電刺激則不能激起電極周圍的心肌興奮，即使局部心肌能興奮，但不能擴(kuò)散傳播，亦不能引起心臟整體的有效收縮。
三、緊急床邊心臟起搏的指征：
(一)心臟驟停，心室停頓；
(二)致命性緩慢性心律失常：竇性停搏、完全性房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)阿-斯綜合征。
四、緊急床邊心臟起搏的概況
(一)經(jīng)表皮電極起搏(又稱經(jīng)胸經(jīng)皮緊急起搏)
1952年，Zoll首先在臨床上采用胸壁刺激法，對(duì)一例完全性房室傳導(dǎo)阻滯合并阿-斯綜合征病人起搏成功，從而引起了醫(yī)學(xué)界和工程技術(shù)界的廣泛重視，并在臨床上推廣應(yīng)用。但因電極未直接刺激心臟，故起搏電能很高，皮膚和肌肉抽搐引起疼痛，清醒病人難以耐受，而且起搏成功率低，故進(jìn)展不大，以致逐漸被放棄。
1981年，Zoll歷來(lái)對(duì)早期胸壁表皮電極作了改進(jìn)，擴(kuò)大了電極面積(前胸75cm2，背部115cm2)，并使用阻抗較高的導(dǎo)電糊，電刺激脈寬增加至40ms，從而降低了心臟起搏閾值，減少了胸部因刺激而致的疼痛，1985年，Zoll報(bào)告60例心臟驟停者的起搏成功率為58.33%，此后國(guó)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用，取得一定效果。但該法的起搏電流依然較高，由于人體骨髂肌電刺激的閾值較低，故有人指出該法幾乎不可避免地會(huì)引起胸壁肌肉收縮，有近半數(shù)病人需要靜脈給予鎮(zhèn)靜劑。1991年Luck綜述了最近有關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為此法的前途仍不甚肯定，且病人不易耐受，加之進(jìn)口的起搏器較昂貴，故不宜在我國(guó)推廣應(yīng)用。
(二)開(kāi)胸心外膜或心肌起搏
1957年Weirich對(duì)心臟手術(shù)病人進(jìn)行開(kāi)胸心肌直接起搏成功。由于此法只限于開(kāi)胸手術(shù)或開(kāi)胸心臟按壓病人進(jìn)行緊急起搏時(shí)應(yīng)用，因而使用范圍不廣。
(三)經(jīng)食管起搏
1969年Buraek等應(yīng)用經(jīng)食管法起搏成功，所需起搏電流遠(yuǎn)較胸壁刺激法為低，又屬無(wú)創(chuàng)傷性，因而也引起了臨床醫(yī)師的重視。早期所用的雙極導(dǎo)管電極所需的起搏電壓仍較高，普通體外攜帶式起搏器刺激強(qiáng)度較低而不能起搏，而且電極較近心房，離心室后壁較遠(yuǎn)，有時(shí)難以起搏心室。1977年德國(guó)學(xué)者改用單極氣囊食管電極，顯著地降低了起搏電壓，對(duì)食管和膈肌的刺激等副作用亦明顯減少。
1983年Sadowesk報(bào)告采用該法對(duì)54例心臟驟停者的起搏成功率達(dá)88.9%，1984年以來(lái)，國(guó)內(nèi)亦陸續(xù)報(bào)告采用特制的食管電極對(duì)心臟驟停者實(shí)施心室起搏成功。但對(duì)搶救心臟驟停者成功率仍較低。
(四)經(jīng)氣管起搏
1987年國(guó)內(nèi)王印首次報(bào)告氣管起搏法，但由于有氣管插管，病人清醒后不能耐受，且此法必須先作氣管插管，較適宜于已行氣管插管進(jìn)行麻醉的病人使用。
(五)經(jīng)皮穿刺心內(nèi)膜、心肌起搏
1.1965年Roe采用經(jīng)胸壁穿刺法成功搶救了阿-斯綜合征患者，引起臨床醫(yī)師的興趣，但該法合并室壁撕裂和損傷冠狀動(dòng)脈較多見(jiàn)，影響其推廣應(yīng)用。隨后，起搏電極和穿刺方法有了不斷改進(jìn)。1982年Gessman研制成前端9字形的電極，且主張從劍突下穿刺到右心室，報(bào)告10例均獲成功，于是人們?nèi)找嬷匾暯?jīng)皮穿刺法在緊急起搏中的應(yīng)用。本世紀(jì)80年代以來(lái)，該法在國(guó)內(nèi)亦頗受重視，先后有采用頭端呈錐形、鉤狀、柱狀等電極和不同置人方法的研究報(bào)告。1986年章隆泉教授等報(bào)告采用"緊急起搏裝置法"(即所謂手槍式)的起搏法，成功率達(dá)83.5%，但其頭的錐形體電極在撥出時(shí)脫落在體內(nèi)者高達(dá)42.1%。1984年程心培等采用雙極起搏鋼絲法起搏成功10例，成功率達(dá)90%。但此法的鋼絲電極較粗較硬，心肌損傷相對(duì)較大，維持起搏時(shí)間不宜太長(zhǎng)；且必須在穿刺到達(dá)右室、抽出血液證實(shí)后，才能從穿刺針內(nèi)插入電極起搏，故緊急時(shí)首次穿刺的成功率和所耗的時(shí)間均受影響而不令人滿意。
2.本單位1988年開(kāi)始緊急床邊心臟起搏的研究一1989年研制出直徑0.17mm軟硬適中的細(xì)鋼絲鉤狀電極一1993獲國(guó)家專利。
(六)經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏
1.1958年Furman等報(bào)告采用經(jīng)靜脈法進(jìn)行心內(nèi)膜起搏成功，該法的最大優(yōu)點(diǎn)是效果穩(wěn)定，且創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，特別在永久性起搏方面，迄今已成為唯一最佳的途徑而被廣泛應(yīng)用。但在緊急起搏方面，因當(dāng)時(shí)只限于經(jīng)貴要靜脈和股靜脈等處插入電極起搏，耗時(shí)較長(zhǎng)，且需在X線透視下進(jìn)行，因而限制了它的推廣應(yīng)用。1981年Lang運(yùn)用氣囊飄浮導(dǎo)管電極，能在不必依靠X線設(shè)備下，作盲目插管實(shí)施起搏。1990年國(guó)內(nèi)周蘭清教授報(bào)告16例，取得較好的效果。但在心臟驟停情況下，病人靜脈血液回流已經(jīng)停止，即使是飄浮導(dǎo)管電極，但無(wú)回心血流驅(qū)使電極到達(dá)右心室而起搏。
2.本單位1989年研制出帶指引鋼絲的心內(nèi)膜電極一1993年獲國(guó)家專利。
應(yīng)用本單位研制出的上述兩種電極，包括了"經(jīng)皮穿刺細(xì)鋼絲鉤狀電極心腔內(nèi)或心肌起搏法"和"用帶有指引鋼絲的電極經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺起搏法"的"緊急床邊心臟起搏術(shù)"分別獲：
.1994年廣東省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)；
.1995年衛(wèi)生部面向農(nóng)村和基層推廣的"十年百項(xiàng)成果推廣項(xiàng)目"之一；
.1997年衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點(diǎn)課題資助項(xiàng)目(金額204萬(wàn)元)；
.1998年教育部科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)(推廣類)；
.1999年國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目。
下面將對(duì)該兩種方法進(jìn)行重點(diǎn)介紹
五、緊急床邊心臟起搏術(shù)的方法及步驟
.經(jīng)皮穿刺心內(nèi)膜或心肌起搏
1、儀器設(shè)備：
(1)臨時(shí)起搏器；
(2)穿刺針；
(3)細(xì)鋼絲鉤狀電極；
2、操作步驟
(1)將病人連接好體表心電圖機(jī)或監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。
(2)準(zhǔn)備和調(diào)節(jié)好體外臨時(shí)起搏器，取WI方式，頻率70-80次/53 ......
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