一般腹股溝斜疝修復術.doc
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一般腹股溝斜疝修復術
[手術原則]
1.充分顯露 切口上方需在腹壁下動脈處，使疝囊頸充分顯露出來。
2.高位結扎疝囊 在內環(huán)處完全分離出疝囊，這樣才消滅腹膜的袋形外突，防止疝的復發(fā)。
3.仔細止血 沿精索走行的大小出血點要一一結扎止血，防止術后形成血腫，繼發(fā)感染。
4.加強腹壁 主要是利用縫合或修復的方法加強腹壁，特別是加強腹股溝管后壁的力量，減少薄弱環(huán)節(jié)，這是手術成敗的關鍵。術前必須仔細選擇修復方法；術中應認真操作。
圖1 腹股溝斜疝的解剖改變圖2 修復腹膜及腹橫筋膜的手術途徑 根據腹股溝斜疝的解剖特點和臨床表現，證明加強腹股溝管后壁，防止疝復發(fā)的重要環(huán)節(jié)在于妥善縫牢內環(huán)處的腹橫筋膜。腹橫筋膜圍繞精索形成內環(huán)口，并呈漏斗狀向下進入腹股溝管，變成精索內筋膜。形成腹股溝斜疝后，腹橫筋膜則同時圍繞著疝囊和精索[圖1]。所以，手術修復斜疝時，必須在此漏斗口部縱行切開精索內筋膜，顯露疝囊和精索，并將二者分離，然后在內環(huán)平面橫行切開疝囊，將疝內容物返納后，閉合腹膜。并要特別注意縫牢腹橫筋膜。除嬰幼兒外，還需將腹橫肌和腹內斜肌的聯合肌腱縫于腹股溝韌帶上，進一步加強腹股溝管的后壁。修復手術中顯露內環(huán)的途徑有三種：一是要腹股溝部，二是經腹腔，三是經腹膜前。臨床上常使用兩種方法[圖2]。
[手術方法的選擇]
修復腹股溝斜疝的手術方法很多，應根據病人的年齡、疝囊大小、病程長短、有無復發(fā)等具體情況來選擇。常用的手術方法和操作特點如表26-1：
病人情況手術方法和操作特點嬰幼兒先天性斜疝經腹腔疝囊高位離斷術兒童、青少年小型斜疝，腹肌無明顯缺損經腹股溝疝囊高位結扎術成人斜疝，腹股溝管后壁無缺損精索原位腹股溝斜疝修復術(Ferguson)精索不移位，僅次聯合肌腱縫于腹股溝韌帶上，加強腹股溝管前壁成人斜疝，腹壁輕度薄弱精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復術(Bassini)：精索移位至腹內斜肌和腹外斜肌之間，再將聯合肌腱縫于腹股溝韌帶上，加強腹股溝管后壁老年人斜疝，復發(fā)性疝，腹壁重度薄弱改良精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復術(McVay)：與上法相同，但聯合肌腱縫于恥骨韌帶上巨大斜疝，腹壁重度薄弱精索皮下移位腹股溝斜疝修復術(Halsted)：精索移位至腹外斜肌外，聯合肌腱縫于腹股溝韌帶上，腹外斜肌腱膜重疊縫合 表26-1 腹股溝斜疝各類手術方法和操作特點
除此以外，在選擇和施行手術時還需注意以下幾個具體問題：
1.成人的腹外疝修復術，除有嵌頓或絞窄者應緊急手術外，均宜擇期手術。
2.成人并發(fā)腹內壓力增高的疾病(如腹水、尿潴留、嚴重的慢性咳嗽等)或其它全身性嚴重疾病(如肺原性心臟病、心力衰竭等)，以及妊娠早期和后期，均不宜手術治療。
3.小兒的腹股溝斜疝很多可以隨年齡增長而自愈。嬰幼兒因先天性腹膜鞘突未閉而發(fā)生的斜疝，約有40%在生后6個月左右可以自愈，約有60%至2歲時自愈。因此，直徑在2cm以內的較小疝囊，均適于在1～2歲以后施行手術。
4.未嵌頓的斜疝同時患有局部皮膚疾病時，應等皮膚病治愈后手術。
[術后準備]
1.明確診斷是斜疝還是直疝，或是二者并存，是否滑疝，有無嵌頓或絞窄等。
2.詳盡了解腸梗阻、脫水、休克等的嚴重程度以及全身并發(fā)哪種嚴重疾病，積極采取相應的防治措施。
3.術前排空膀胱。
[麻醉]
成人用硬膜外麻醉；小兒可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。
[手術步驟]
(一)精索原位腹股溝斜疝修復術(Ferguson)
1.體位、切口 仰臥位。自腹股溝韌帶中點上方3cm處至恥骨結節(jié)，作與腹股溝韌帶平行的斜切口，長約6cm[圖3-1]。
3-1 切口3-2 切開淺筋膜淺層和深層 2.顯露疝囊 切開皮膚后，最先遇到的是淺筋膜淺層(即皮下脂肪)。切開此層時，可在術野見到兩條腹壁淺部動脈(即切口外段的腹壁淺動脈和切口內段的陰部外淺動脈)，應一一結扎、切斷，防止不必要的出血，再順切口方向切開淺筋膜深層[圖3-2]。
用纏紗布的手指向兩側鈍性分離淺筋膜深層下面的結締組織，顯露腹外斜肌腱膜[圖3-3]。在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜下潛行分離，再用剪刀挑起腱膜，順纖維方向向上和向下剪開，以免損傷緊貼在腱膜下的髂腹下神經和髂腹股溝神經。當向下朝外環(huán)剪開時，可用鑷子插入外環(huán)，將其撐開，以免損傷經外環(huán)通過的髂腹股溝神經[圖3-4]。
3-3 分離淺筋膜深層下結締組織3-4 切開腹外斜肌腱膜 用小止血鉗夾住并提起腹外斜肌腱膜的兩緣，用纏以紗布的示指在腱膜切緣深面向兩側分離。下外側緣需分離到腹股溝韌帶，上內側需分離出腹內斜肌、腹橫肌游離緣和聯合肌腱[圖3-5]。分離過程中，注意不應損傷腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神經和髂腹股溝神經。
3-5 向兩側分離3-6 拉開腹內斜肌、腹橫肌，切開提睪肌 將腹內斜肌、腹橫肌用直角拉鉤向上拉開，顯露精索和覆于其上的提睪肌。在前方切開提睪肌，用小止血鉗輕輕夾住切緣拉向兩側，就可看到精索[圖3-6]。
仔細分離精索，注意其周圍的組織，在精索的內上方尋找疝囊。有困難時，可囑病人用力咳嗽或收縮腹肌，使疝囊外突。辨清疝囊后，即可提起、切開[圖3-7]。
3-7 尋找并切開疝囊3-8 分離疝囊至內環(huán)處，辨清周圍重要組織 3.高位結扎疝囊 欲求疝囊的高位結扎，首先必須將疝囊向上分離至內環(huán)處。分離疝囊時，可用止血鉗提起疝囊切開緣，并用左手示指伸入疝囊作為支持，再用右手示指纏以紗布仔細鈍性分離，逐漸將疝囊與精索等組織分開[圖3-8]。如粘連較重，也可使用銳性分離。
向上分離疝囊見到腹膜外脂肪時，即已分至疝囊頸以上。在內環(huán)處應辨清附近的組織結構。在疝囊內側，�？梢娀⌒蔚母箼M筋膜缺損緣。將手指經疝囊頸伸入腹腔內，可觸及腹壁下動脈在內環(huán)的內下方搏動。精索在疝囊的外下方，其中的輸精管常緊貼疝囊壁，分離時應避免損傷。然后用手指將疝內容物推入腹腔。
如果疝囊較小，可在頸部縫扎、切斷[圖3-9]；如果疝囊較大，則可將疝囊游離緣提起，并將疝囊頸盡量拉出。在頸部高位用4號絲線作荷包縫合[圖3-10]。扎緊荷包縫線后，再行縫扎加固，使局部腹膜不再存在袋形突出。然后在縫線遠端1cm處切除疝囊�？p合時必須注意避免損傷精索和腹壁下血管，還應避免扎住腹腔內臟器。如疝囊較大，可不分離疝囊下半段，只在其中部切斷后切除上半段，保留下半段，以減少組織損傷和出血。最后將疝囊殘端推回腹膜外間隙。
3-9 疝囊小的，可高位縫扎切斷3-10 疝囊大的，可高位荷包縫合，切除多余的上半段囊壁 4.修復腹壁 在精索不移位的情況下修復腹壁各層。
3-11 修復內環(huán)、腹橫筋膜 首先，將上層精索輕輕向外下方拉開，用4號絲線間斷縫合腹橫筋膜的弧形缺損，一般需3～5針，縫合后的內環(huán)應使精索不受壓迫，約能通過一止血鉗尖為準�？p合時需注意避免損傷內側的腹壁下動脈及從腹橫筋膜深面穿出的精索外血管和恥骨血管[圖3-11]。
其次，將提睪肌切開緣作間斷縫合后 ......
一般腹股溝斜疝修復術
[手術原則]
1.充分顯露 切口上方需在腹壁下動脈處，使疝囊頸充分顯露出來。
2.高位結扎疝囊 在內環(huán)處完全分離出疝囊，這樣才消滅腹膜的袋形外突，防止疝的復發(fā)。
3.仔細止血 沿精索走行的大小出血點要一一結扎止血，防止術后形成血腫，繼發(fā)感染。
4.加強腹壁 主要是利用縫合或修復的方法加強腹壁，特別是加強腹股溝管后壁的力量，減少薄弱環(huán)節(jié)，這是手術成敗的關鍵。術前必須仔細選擇修復方法；術中應認真操作。
圖1 腹股溝斜疝的解剖改變圖2 修復腹膜及腹橫筋膜的手術途徑 根據腹股溝斜疝的解剖特點和臨床表現，證明加強腹股溝管后壁，防止疝復發(fā)的重要環(huán)節(jié)在于妥善縫牢內環(huán)處的腹橫筋膜。腹橫筋膜圍繞精索形成內環(huán)口，并呈漏斗狀向下進入腹股溝管，變成精索內筋膜。形成腹股溝斜疝后，腹橫筋膜則同時圍繞著疝囊和精索[圖1]。所以，手術修復斜疝時，必須在此漏斗口部縱行切開精索內筋膜，顯露疝囊和精索，并將二者分離，然后在內環(huán)平面橫行切開疝囊，將疝內容物返納后，閉合腹膜。并要特別注意縫牢腹橫筋膜。除嬰幼兒外，還需將腹橫肌和腹內斜肌的聯合肌腱縫于腹股溝韌帶上，進一步加強腹股溝管的后壁。修復手術中顯露內環(huán)的途徑有三種：一是要腹股溝部，二是經腹腔，三是經腹膜前。臨床上常使用兩種方法[圖2]。
[手術方法的選擇]
修復腹股溝斜疝的手術方法很多，應根據病人的年齡、疝囊大小、病程長短、有無復發(fā)等具體情況來選擇。常用的手術方法和操作特點如表26-1：
病人情況手術方法和操作特點嬰幼兒先天性斜疝經腹腔疝囊高位離斷術兒童、青少年小型斜疝，腹肌無明顯缺損經腹股溝疝囊高位結扎術成人斜疝，腹股溝管后壁無缺損精索原位腹股溝斜疝修復術(Ferguson)精索不移位，僅次聯合肌腱縫于腹股溝韌帶上，加強腹股溝管前壁成人斜疝，腹壁輕度薄弱精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復術(Bassini)：精索移位至腹內斜肌和腹外斜肌之間，再將聯合肌腱縫于腹股溝韌帶上，加強腹股溝管后壁老年人斜疝，復發(fā)性疝，腹壁重度薄弱改良精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復術(McVay)：與上法相同，但聯合肌腱縫于恥骨韌帶上巨大斜疝，腹壁重度薄弱精索皮下移位腹股溝斜疝修復術(Halsted)：精索移位至腹外斜肌外，聯合肌腱縫于腹股溝韌帶上，腹外斜肌腱膜重疊縫合 表26-1 腹股溝斜疝各類手術方法和操作特點
除此以外，在選擇和施行手術時還需注意以下幾個具體問題：
1.成人的腹外疝修復術，除有嵌頓或絞窄者應緊急手術外，均宜擇期手術。
2.成人并發(fā)腹內壓力增高的疾病(如腹水、尿潴留、嚴重的慢性咳嗽等)或其它全身性嚴重疾病(如肺原性心臟病、心力衰竭等)，以及妊娠早期和后期，均不宜手術治療。
3.小兒的腹股溝斜疝很多可以隨年齡增長而自愈。嬰幼兒因先天性腹膜鞘突未閉而發(fā)生的斜疝，約有40%在生后6個月左右可以自愈，約有60%至2歲時自愈。因此，直徑在2cm以內的較小疝囊，均適于在1～2歲以后施行手術。
4.未嵌頓的斜疝同時患有局部皮膚疾病時，應等皮膚病治愈后手術。
[術后準備]
1.明確診斷是斜疝還是直疝，或是二者并存，是否滑疝，有無嵌頓或絞窄等。
2.詳盡了解腸梗阻、脫水、休克等的嚴重程度以及全身并發(fā)哪種嚴重疾病，積極采取相應的防治措施。
3.術前排空膀胱。
[麻醉]
成人用硬膜外麻醉；小兒可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。
[手術步驟]
(一)精索原位腹股溝斜疝修復術(Ferguson)
1.體位、切口 仰臥位。自腹股溝韌帶中點上方3cm處至恥骨結節(jié)，作與腹股溝韌帶平行的斜切口，長約6cm[圖3-1]。
3-1 切口3-2 切開淺筋膜淺層和深層 2.顯露疝囊 切開皮膚后，最先遇到的是淺筋膜淺層(即皮下脂肪)。切開此層時，可在術野見到兩條腹壁淺部動脈(即切口外段的腹壁淺動脈和切口內段的陰部外淺動脈)，應一一結扎、切斷，防止不必要的出血，再順切口方向切開淺筋膜深層[圖3-2]。
用纏紗布的手指向兩側鈍性分離淺筋膜深層下面的結締組織，顯露腹外斜肌腱膜[圖3-3]。在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜下潛行分離，再用剪刀挑起腱膜，順纖維方向向上和向下剪開，以免損傷緊貼在腱膜下的髂腹下神經和髂腹股溝神經。當向下朝外環(huán)剪開時，可用鑷子插入外環(huán)，將其撐開，以免損傷經外環(huán)通過的髂腹股溝神經[圖3-4]。
3-3 分離淺筋膜深層下結締組織3-4 切開腹外斜肌腱膜 用小止血鉗夾住并提起腹外斜肌腱膜的兩緣，用纏以紗布的示指在腱膜切緣深面向兩側分離。下外側緣需分離到腹股溝韌帶，上內側需分離出腹內斜肌、腹橫肌游離緣和聯合肌腱[圖3-5]。分離過程中，注意不應損傷腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神經和髂腹股溝神經。
3-5 向兩側分離3-6 拉開腹內斜肌、腹橫肌，切開提睪肌 將腹內斜肌、腹橫肌用直角拉鉤向上拉開，顯露精索和覆于其上的提睪肌。在前方切開提睪肌，用小止血鉗輕輕夾住切緣拉向兩側，就可看到精索[圖3-6]。
仔細分離精索，注意其周圍的組織，在精索的內上方尋找疝囊。有困難時，可囑病人用力咳嗽或收縮腹肌，使疝囊外突。辨清疝囊后，即可提起、切開[圖3-7]。
3-7 尋找并切開疝囊3-8 分離疝囊至內環(huán)處，辨清周圍重要組織 3.高位結扎疝囊 欲求疝囊的高位結扎，首先必須將疝囊向上分離至內環(huán)處。分離疝囊時，可用止血鉗提起疝囊切開緣，并用左手示指伸入疝囊作為支持，再用右手示指纏以紗布仔細鈍性分離，逐漸將疝囊與精索等組織分開[圖3-8]。如粘連較重，也可使用銳性分離。
向上分離疝囊見到腹膜外脂肪時，即已分至疝囊頸以上。在內環(huán)處應辨清附近的組織結構。在疝囊內側，�？梢娀⌒蔚母箼M筋膜缺損緣。將手指經疝囊頸伸入腹腔內，可觸及腹壁下動脈在內環(huán)的內下方搏動。精索在疝囊的外下方，其中的輸精管常緊貼疝囊壁，分離時應避免損傷。然后用手指將疝內容物推入腹腔。
如果疝囊較小，可在頸部縫扎、切斷[圖3-9]；如果疝囊較大，則可將疝囊游離緣提起，并將疝囊頸盡量拉出。在頸部高位用4號絲線作荷包縫合[圖3-10]。扎緊荷包縫線后，再行縫扎加固，使局部腹膜不再存在袋形突出。然后在縫線遠端1cm處切除疝囊�？p合時必須注意避免損傷精索和腹壁下血管，還應避免扎住腹腔內臟器。如疝囊較大，可不分離疝囊下半段，只在其中部切斷后切除上半段，保留下半段，以減少組織損傷和出血。最后將疝囊殘端推回腹膜外間隙。
3-9 疝囊小的，可高位縫扎切斷3-10 疝囊大的，可高位荷包縫合，切除多余的上半段囊壁 4.修復腹壁 在精索不移位的情況下修復腹壁各層。
3-11 修復內環(huán)、腹橫筋膜 首先，將上層精索輕輕向外下方拉開，用4號絲線間斷縫合腹橫筋膜的弧形缺損，一般需3～5針，縫合后的內環(huán)應使精索不受壓迫，約能通過一止血鉗尖為準�？p合時需注意避免損傷內側的腹壁下動脈及從腹橫筋膜深面穿出的精索外血管和恥骨血管[圖3-11]。
其次，將提睪肌切開緣作間斷縫合后 ......
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