《方劑心得十講》~第01講 臨床運用方劑需要注意的問題.doc
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《方劑心得十講》
焦樹德著
第01講 臨床運用方劑需要注意的問題
前人的方劑，皆為醫(yī)學(xué)理論精華和臨床寶貴經(jīng)驗密切結(jié)合融匯集積而成,是留給后人的寶貴財富，我們必須很好地繼承與發(fā)揚。前人的許多方劑，組織嚴(yán)謹(jǐn)，配伍巧妙，直到今天，依法使用，仍有良效，成為臨床上經(jīng)常應(yīng)用的方劑。但是，我們在使用這些方劑時，也應(yīng)注意到古今生活不同，社會環(huán)境不同，人的稟賦、飲食、居住、病因等也均有不同：所以，我們在臨床上運用前人的方劑時，既要學(xué)習(xí)與掌握前人關(guān)于方劑的法度規(guī)矩、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕M方理論和寶貴的臨床經(jīng)驗，又要注意運用中醫(yī)理論按照辨證論治的方法，結(jié)合具體情況，對前人的方劑進(jìn)行加減化裁而靈活運用，才能使方證合宜，提高療效。雖然我們強調(diào)對方劑一定要靈活運用，但是也不能靈活得無法無度，隨便拼湊，有藥無方，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。故提出以下應(yīng)注意的一些問題，與大家共勉。
1、密切結(jié)合辯證論治
用中醫(yī)理論指導(dǎo)方劑的臨床運用中國醫(yī)藥學(xué)幾千年來逐步形成了"辨證論治"的獨特醫(yī)療體系，使這門既能發(fā)揮保健長壽作用又具臨床治療效果的醫(yī)學(xué)科學(xué)，達(dá)到了醫(yī)療藝術(shù)的境地，對中華民族的繁衍昌盛起了重要的作用。辯證論治的具體內(nèi)容，包括理、法、方、藥等幾個方面。理、法、方、藥是密切聯(lián)系在一起的，"理"貫穿在法、方、藥之中，不能截然分開。 "理"就是中醫(yī)理論，也就是說中醫(yī)治病要用中醫(yī)理論指導(dǎo)，其中的 "方"，就是指方劑的運用而言。方劑俗稱"藥方"，藥方是用"藥"組成的，可見方、藥是辯證論治的重要組成部分。組成藥方要符合"法"(治療法則)的要求，"法"的確立，是在運用中醫(yī)"理"論對疾病進(jìn)行辯證，辨認(rèn)出疾病的證候并找出主證后而確定的。所以說理、法、方、藥是密切聯(lián)系的。
"方"、"藥"既然是辨證論治的重要組成部分，所以在臨證時，要密切結(jié)合辯證，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下靈活運用方劑，例如對病人經(jīng)過辯證，確認(rèn)患者證屬外感病風(fēng)寒束表證，治療法則確定用辛溫解表(發(fā)汗)法，這時要根據(jù)"法"去選"方"，選方也要根據(jù)具體情況，因人、因地、因時靈活掌握。上證病人，如果是在我國北方，病人又是北方人，那就可以據(jù)法選用麻黃湯(麻黃、杏仁、炙甘草、生姜、桂枝、大棗)或入?yún)《旧?羌活、獨活、前胡、柴胡、人參、茯苓、桔梗、枳殼、川芎、生姜、薄荷、甘草)之類的方劑；如病人是在我國南方，病人又是南方人，那就要選用香蘇飲(蘇葉、香附、陳皮、甘草、生姜、蔥須)或連須蔥白湯(連須蔥白、生姜或加葛很)之類的方劑；如病人是我國中原地帶者，則可選用神術(shù)散(蒼術(shù)、防風(fēng)、甘草、生姜、蔥白、羌活)之類的藥方�？梢�，雖然治法都是辛溫解表，但選方卻有了種種不同，再進(jìn)一步言之，如南方人在北方患了外感病風(fēng)寒束表證，雖然也可采用辛溫解表法，但不宜用麻黃湯之類的大力辛溫發(fā)汗方，只可用香蘇飲加荊芥、防風(fēng)、豆鼓之類藥方，并且不可重用防風(fēng)等辛溫藥。這是因為南方人體質(zhì)柔健，皮膚細(xì)嫩，肌腠容易疏解，不同于北方人的體質(zhì)矯壯，皮膚致密，肌腠不易疏解，非大力辛溫發(fā)散藥不能解表之故。反之，北方人在南方患風(fēng)寒束表證，也要適當(dāng)照顧當(dāng)?shù)貧夂驕睾�，也可選用香蘇飲加荊芥、防風(fēng)、羌活之類隨證出入。另外，對雖是北方人但已久居南方，或南方人已久居北方，以及少數(shù)民族地區(qū)，生活習(xí)慣和飲食居住特點不同，以及春夏秋冬季節(jié)氣候不同等等，都要在選方時加以考慮，靈活掌握，不可千篇一律，另外，對病情輕重、轉(zhuǎn)化傳變等諸方面，在選方時亦應(yīng)加以注意，總之，臨床運用方劑時，要注意符合辯證論治的要求，并且要用中醫(yī)藥理論指導(dǎo)之，適當(dāng)加減方劑中的藥物或用量。
2、以"法"統(tǒng)"方"，"方"中有"法"
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述了許多關(guān)于治病的大法(亦稱治則)，使醫(yī)家對疾病的治療，有法可依，有規(guī)律可循。它指出氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小，有正治、反治，有"反佐以取之"，以及上取、下取、內(nèi)取、外取、病在上取之下、病在下取之上、病在中傍取之等多種治病大法。例如"寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之，散者收之，抑者散之，燥者潤之，急者緩之，堅者耎(軟)之，脆者堅之，衰者補之，強者瀉之，各安其氣，必清必靜，則病氣衰去，歸其所宗，此治之大體也"。(《素問?至真要大論》)又如："微者逆之，甚者從之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之，留者攻之，燥者濡之，......損者溫之，逸者行之，驚者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，開之發(fā)之，適事為故。"(《素問?至真要大論》)再如："因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之。形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。其高者因而越之，其下者引而竭之。"(《素問?陰陽應(yīng)象大論》)等等。張仲景先師在《傷寒雜病論》中，論病、辨證、立法、選方，隨證加減，依法變化，有法有方，選藥精當(dāng)，具體體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》治病大法的精神，開用"方藥"治病的先河，垂法于萬世。后世醫(yī)家把治療法則又歸納為汗、吐、下、和、溫、清、補、消等八大法則。經(jīng)過歷代醫(yī)家的臨床運用和研究發(fā)揮，又在這八大法則基礎(chǔ)上，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》治病大法的精神，創(chuàng)制出許多更具體的治法，例如汗法中有辛溫發(fā)汗法、辛涼發(fā)汗法、滋陰發(fā)汗法等；下法中有急下存陰法、增液承氣法、養(yǎng)血潤下法等；溫法中有溫中健脾法、溫腎助陽法、溫陽化氣法等；補法中又分出峻補、緩補、溫補、涼補、補心、補腎、補脾、補肺法等等，此不詳舉。還可把八法中的各法互相交叉配合，則可以說治病方法變化無窮。所以前人曾說"病有千端，法有萬變，圓機活法，存乎其人。""八法之中百法備焉。"我們要時時把這些治法精神運用在辨證論治過程中。一般說，在臨診時運用中
醫(yī)理論，確定主證完成"辨證"以后，就要進(jìn)行"論治"。論治首先是"立法"(確定用何種治法)，把治"法"確定以后，就要根據(jù)"法"去選方、用藥。前人把這種方法稱做"以法統(tǒng)方"，意思是說要根據(jù)治"法"的要求去選用方劑及加減藥物。例如立"法"是辛涼解表，那么可選桑菊飲或銀翹散方去隨證加減。如果疾病處在初起階段，頭痛、發(fā)熱、口渴、脈數(shù)、溫?zé)嶂熬佑谛l(wèi)分尚淺，則可用桑菊飲加減；如果病邪雖然仍在衛(wèi)分，但病人出現(xiàn)咳嗽、口渴、咽喉微痛等邪盛的癥狀，則可用銀翹散加減。如果立"法"是急下存陰，則可選用大承氣湯加減。如果立"法"是清瀉心胃火熱，佐以解毒，則可選用涼膈散加減�？傊�，要根據(jù)立法去選方。當(dāng)然，方劑中的藥物加減變化，也要體現(xiàn)出"法"中的要求，更好地反應(yīng)出治法的內(nèi)容，以提高療效。前人稱此為"方中有法"。例如：當(dāng)選用大承氣湯急下存陰時，若看到病人年歲已老，平時體弱，就可以把方中的芒硝去掉，改為元明粉，這樣既能達(dá)到瀉下的目的，又比較平穩(wěn)不傷正氣。再如用涼膈散加減時，考慮到立法中還有"佐以解毒"(因涼膈散證多有口舌生瘡等)，所以就可以再加銀花、蒲公英等，以加強解毒，更好地滿足法的要求，提高療效。至于補有峻補、緩補、涼補、溫補，瀉有急下、緩下以沒攻補兼施等等治法，均有相應(yīng)的方劑可供選用。
以上僅舉了幾個簡單例子，以說明"以法統(tǒng)方、方中有法"的精神。我們在臨床辨證論治時，一定要理、法、方、藥一致，選用方劑要根據(jù)治法的要求。
3.運用前人成方要隨證加減，靈活變化
在臨床上運用前人的方劑時，還應(yīng)根據(jù)具體證情隨證加減，靈活變化。有人主張方不在多，貴乎加減得法 ......
《方劑心得十講》
焦樹德著
第01講 臨床運用方劑需要注意的問題
前人的方劑，皆為醫(yī)學(xué)理論精華和臨床寶貴經(jīng)驗密切結(jié)合融匯集積而成,是留給后人的寶貴財富，我們必須很好地繼承與發(fā)揚。前人的許多方劑，組織嚴(yán)謹(jǐn)，配伍巧妙，直到今天，依法使用，仍有良效，成為臨床上經(jīng)常應(yīng)用的方劑。但是，我們在使用這些方劑時，也應(yīng)注意到古今生活不同，社會環(huán)境不同，人的稟賦、飲食、居住、病因等也均有不同：所以，我們在臨床上運用前人的方劑時，既要學(xué)習(xí)與掌握前人關(guān)于方劑的法度規(guī)矩、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕M方理論和寶貴的臨床經(jīng)驗，又要注意運用中醫(yī)理論按照辨證論治的方法，結(jié)合具體情況，對前人的方劑進(jìn)行加減化裁而靈活運用，才能使方證合宜，提高療效。雖然我們強調(diào)對方劑一定要靈活運用，但是也不能靈活得無法無度，隨便拼湊，有藥無方，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。故提出以下應(yīng)注意的一些問題，與大家共勉。
1、密切結(jié)合辯證論治
用中醫(yī)理論指導(dǎo)方劑的臨床運用中國醫(yī)藥學(xué)幾千年來逐步形成了"辨證論治"的獨特醫(yī)療體系，使這門既能發(fā)揮保健長壽作用又具臨床治療效果的醫(yī)學(xué)科學(xué)，達(dá)到了醫(yī)療藝術(shù)的境地，對中華民族的繁衍昌盛起了重要的作用。辯證論治的具體內(nèi)容，包括理、法、方、藥等幾個方面。理、法、方、藥是密切聯(lián)系在一起的，"理"貫穿在法、方、藥之中，不能截然分開。 "理"就是中醫(yī)理論，也就是說中醫(yī)治病要用中醫(yī)理論指導(dǎo)，其中的 "方"，就是指方劑的運用而言。方劑俗稱"藥方"，藥方是用"藥"組成的，可見方、藥是辯證論治的重要組成部分。組成藥方要符合"法"(治療法則)的要求，"法"的確立，是在運用中醫(yī)"理"論對疾病進(jìn)行辯證，辨認(rèn)出疾病的證候并找出主證后而確定的。所以說理、法、方、藥是密切聯(lián)系的。
"方"、"藥"既然是辨證論治的重要組成部分，所以在臨證時，要密切結(jié)合辯證，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下靈活運用方劑，例如對病人經(jīng)過辯證，確認(rèn)患者證屬外感病風(fēng)寒束表證，治療法則確定用辛溫解表(發(fā)汗)法，這時要根據(jù)"法"去選"方"，選方也要根據(jù)具體情況，因人、因地、因時靈活掌握。上證病人，如果是在我國北方，病人又是北方人，那就可以據(jù)法選用麻黃湯(麻黃、杏仁、炙甘草、生姜、桂枝、大棗)或入?yún)《旧?羌活、獨活、前胡、柴胡、人參、茯苓、桔梗、枳殼、川芎、生姜、薄荷、甘草)之類的方劑；如病人是在我國南方，病人又是南方人，那就要選用香蘇飲(蘇葉、香附、陳皮、甘草、生姜、蔥須)或連須蔥白湯(連須蔥白、生姜或加葛很)之類的方劑；如病人是我國中原地帶者，則可選用神術(shù)散(蒼術(shù)、防風(fēng)、甘草、生姜、蔥白、羌活)之類的藥方�？梢�，雖然治法都是辛溫解表，但選方卻有了種種不同，再進(jìn)一步言之，如南方人在北方患了外感病風(fēng)寒束表證，雖然也可采用辛溫解表法，但不宜用麻黃湯之類的大力辛溫發(fā)汗方，只可用香蘇飲加荊芥、防風(fēng)、豆鼓之類藥方，并且不可重用防風(fēng)等辛溫藥。這是因為南方人體質(zhì)柔健，皮膚細(xì)嫩，肌腠容易疏解，不同于北方人的體質(zhì)矯壯，皮膚致密，肌腠不易疏解，非大力辛溫發(fā)散藥不能解表之故。反之，北方人在南方患風(fēng)寒束表證，也要適當(dāng)照顧當(dāng)?shù)貧夂驕睾�，也可選用香蘇飲加荊芥、防風(fēng)、羌活之類隨證出入。另外，對雖是北方人但已久居南方，或南方人已久居北方，以及少數(shù)民族地區(qū)，生活習(xí)慣和飲食居住特點不同，以及春夏秋冬季節(jié)氣候不同等等，都要在選方時加以考慮，靈活掌握，不可千篇一律，另外，對病情輕重、轉(zhuǎn)化傳變等諸方面，在選方時亦應(yīng)加以注意，總之，臨床運用方劑時，要注意符合辯證論治的要求，并且要用中醫(yī)藥理論指導(dǎo)之，適當(dāng)加減方劑中的藥物或用量。
2、以"法"統(tǒng)"方"，"方"中有"法"
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述了許多關(guān)于治病的大法(亦稱治則)，使醫(yī)家對疾病的治療，有法可依，有規(guī)律可循。它指出氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小，有正治、反治，有"反佐以取之"，以及上取、下取、內(nèi)取、外取、病在上取之下、病在下取之上、病在中傍取之等多種治病大法。例如"寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之，散者收之，抑者散之，燥者潤之，急者緩之，堅者耎(軟)之，脆者堅之，衰者補之，強者瀉之，各安其氣，必清必靜，則病氣衰去，歸其所宗，此治之大體也"。(《素問?至真要大論》)又如："微者逆之，甚者從之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之，留者攻之，燥者濡之，......損者溫之，逸者行之，驚者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，開之發(fā)之，適事為故。"(《素問?至真要大論》)再如："因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之。形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。其高者因而越之，其下者引而竭之。"(《素問?陰陽應(yīng)象大論》)等等。張仲景先師在《傷寒雜病論》中，論病、辨證、立法、選方，隨證加減，依法變化，有法有方，選藥精當(dāng)，具體體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》治病大法的精神，開用"方藥"治病的先河，垂法于萬世。后世醫(yī)家把治療法則又歸納為汗、吐、下、和、溫、清、補、消等八大法則。經(jīng)過歷代醫(yī)家的臨床運用和研究發(fā)揮，又在這八大法則基礎(chǔ)上，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》治病大法的精神，創(chuàng)制出許多更具體的治法，例如汗法中有辛溫發(fā)汗法、辛涼發(fā)汗法、滋陰發(fā)汗法等；下法中有急下存陰法、增液承氣法、養(yǎng)血潤下法等；溫法中有溫中健脾法、溫腎助陽法、溫陽化氣法等；補法中又分出峻補、緩補、溫補、涼補、補心、補腎、補脾、補肺法等等，此不詳舉。還可把八法中的各法互相交叉配合，則可以說治病方法變化無窮。所以前人曾說"病有千端，法有萬變，圓機活法，存乎其人。""八法之中百法備焉。"我們要時時把這些治法精神運用在辨證論治過程中。一般說，在臨診時運用中
醫(yī)理論，確定主證完成"辨證"以后，就要進(jìn)行"論治"。論治首先是"立法"(確定用何種治法)，把治"法"確定以后，就要根據(jù)"法"去選方、用藥。前人把這種方法稱做"以法統(tǒng)方"，意思是說要根據(jù)治"法"的要求去選用方劑及加減藥物。例如立"法"是辛涼解表，那么可選桑菊飲或銀翹散方去隨證加減。如果疾病處在初起階段，頭痛、發(fā)熱、口渴、脈數(shù)、溫?zé)嶂熬佑谛l(wèi)分尚淺，則可用桑菊飲加減；如果病邪雖然仍在衛(wèi)分，但病人出現(xiàn)咳嗽、口渴、咽喉微痛等邪盛的癥狀，則可用銀翹散加減。如果立"法"是急下存陰，則可選用大承氣湯加減。如果立"法"是清瀉心胃火熱，佐以解毒，則可選用涼膈散加減�？傊�，要根據(jù)立法去選方。當(dāng)然，方劑中的藥物加減變化，也要體現(xiàn)出"法"中的要求，更好地反應(yīng)出治法的內(nèi)容，以提高療效。前人稱此為"方中有法"。例如：當(dāng)選用大承氣湯急下存陰時，若看到病人年歲已老，平時體弱，就可以把方中的芒硝去掉，改為元明粉，這樣既能達(dá)到瀉下的目的，又比較平穩(wěn)不傷正氣。再如用涼膈散加減時，考慮到立法中還有"佐以解毒"(因涼膈散證多有口舌生瘡等)，所以就可以再加銀花、蒲公英等，以加強解毒，更好地滿足法的要求，提高療效。至于補有峻補、緩補、涼補、溫補，瀉有急下、緩下以沒攻補兼施等等治法，均有相應(yīng)的方劑可供選用。
以上僅舉了幾個簡單例子，以說明"以法統(tǒng)方、方中有法"的精神。我們在臨床辨證論治時，一定要理、法、方、藥一致，選用方劑要根據(jù)治法的要求。
3.運用前人成方要隨證加減，靈活變化
在臨床上運用前人的方劑時，還應(yīng)根據(jù)具體證情隨證加減，靈活變化。有人主張方不在多，貴乎加減得法 ......
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