肝硬化患者食管曲張靜脈出血的處理指南.doc
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參見附件(28kb)。
肝硬化患者食管曲張靜脈出血的處理指南
這一食管曲張靜脈出血的處理指南是由英國胃腸病學會制訂。肝硬化患者食管曲張靜脈出血的并發(fā)癥范圍復雜，使硬性指南并不合適。
在過去幾年，對肝硬化患者食管曲張靜脈出血的處理有許多進展，包括較好的內鏡檢查技術和廣泛應用電子內鏡，曲張靜脈索帶結扎，新的藥物如生長抑素和血管加壓素類似物，較好的外科技術和經頸靜脈肝內門-體支架分流(TIPSS)。
本指南不是用于基礎肝病的治療、兒童曲張靜脈出血的處理、或其他原因導致的曲張靜脈出血。
定 義
食管曲張靜脈出血是指內鏡檢查時見有食管和胃底曲張靜脈出血，或存在大的曲張靜脈和胃內血液而無其他可以識別的出血原因。出血發(fā)作當24小時內需要輸注2個單位或更多的血液，且入院時收縮壓<100mmHg，血壓體位性改變>20mmHg，及或脈率>100次/分時認為在臨床上有顯著性。
急性出血發(fā)作是指從入院時算起的48小時，24-48小時之間無臨床上顯著出血的證據。48小時后出現的任何出血證據認為是第一次再出血發(fā)作。
曲張靜脈再出血是指急性出血發(fā)作后生命體征及血細胞壓積/血紅蛋白穩(wěn)定后24小時或以上后出現的新的嘔血和黑便。
不能控制的活動性出血分兩個時間段。(1)在6小時內不能控制出血：6小時內需輸血4個單位或更多，仍不能使收縮壓增加20mmHg或收縮壓>70mmHg，及/或不能使脈率減少至<100次/分或較基線脈率減少20次/分；(2)6小時以后不能控制出血(任何下列一項)：6小時后出現嘔血。6小時后出現血壓下降20mmHg及/或脈率增加>20次/分，需要輸血2個單位或更多以使血細胞壓積>27%，或血紅蛋白>9g/L。
早期死亡率是指起始出血發(fā)作后6周內死亡者。
肝硬化食管靜脈曲張的自然過程
曲張靜脈的發(fā)生。門脈壓力增高伴有側支循環(huán)形成，使門脈血能流入體循環(huán)。自發(fā)性分流發(fā)生在：(1)賁門處的胃-食管靜脈吻合；(2)肛管處，屬于門靜脈的上痔靜脈與屬于腔靜脈系統(tǒng)的中、下痔靜脈吻合；(3)肝鐮狀韌帶，通過臍旁靜脈的吻合支；(4)在腹壁和腹膜后組織從肝到橫膈，經脾腎韌帶、網膜和腰靜脈的吻合枝；(5)從橫膈、胃、胰、脾和腎上腺，回流入左腎靜脈。
許多證據提示靜脈曲張隨時間而發(fā)生和增大，Christensen等報道532例肝硬化患者，12年內曲張靜脈的累積發(fā)生率從12%增加到90%。Cales和Pascal在80例隨訪16月的患者發(fā)現20%新發(fā)生曲張靜脈，42%輕度曲張靜脈明顯加大。Czaja等在慢性活動性肝炎患者顯示，5年內靜脈曲張的陽性率由8%增至13%。
決定靜脈曲張發(fā)生的兩個因素是：繼續(xù)肝臟損傷和門-體分流程度。Baker等隨訪112例酒精性肝病靜脈曲張患者，發(fā)現9例曲張靜脈消失，7例縮小，6例無變化。Dagradi也證實這一點，對酒精性肝硬化患者隨訪3年，15例戒酒后有12例曲張靜脈減小，17例繼續(xù)飲酒者曲張靜脈增大。
首次靜脈曲張出血的危險因素 ......
肝硬化患者食管曲張靜脈出血的處理指南
這一食管曲張靜脈出血的處理指南是由英國胃腸病學會制訂。肝硬化患者食管曲張靜脈出血的并發(fā)癥范圍復雜，使硬性指南并不合適。
在過去幾年，對肝硬化患者食管曲張靜脈出血的處理有許多進展，包括較好的內鏡檢查技術和廣泛應用電子內鏡，曲張靜脈索帶結扎，新的藥物如生長抑素和血管加壓素類似物，較好的外科技術和經頸靜脈肝內門-體支架分流(TIPSS)。
本指南不是用于基礎肝病的治療、兒童曲張靜脈出血的處理、或其他原因導致的曲張靜脈出血。
定 義
食管曲張靜脈出血是指內鏡檢查時見有食管和胃底曲張靜脈出血，或存在大的曲張靜脈和胃內血液而無其他可以識別的出血原因。出血發(fā)作當24小時內需要輸注2個單位或更多的血液，且入院時收縮壓<100mmHg，血壓體位性改變>20mmHg，及或脈率>100次/分時認為在臨床上有顯著性。
急性出血發(fā)作是指從入院時算起的48小時，24-48小時之間無臨床上顯著出血的證據。48小時后出現的任何出血證據認為是第一次再出血發(fā)作。
曲張靜脈再出血是指急性出血發(fā)作后生命體征及血細胞壓積/血紅蛋白穩(wěn)定后24小時或以上后出現的新的嘔血和黑便。
不能控制的活動性出血分兩個時間段。(1)在6小時內不能控制出血：6小時內需輸血4個單位或更多，仍不能使收縮壓增加20mmHg或收縮壓>70mmHg，及/或不能使脈率減少至<100次/分或較基線脈率減少20次/分；(2)6小時以后不能控制出血(任何下列一項)：6小時后出現嘔血。6小時后出現血壓下降20mmHg及/或脈率增加>20次/分，需要輸血2個單位或更多以使血細胞壓積>27%，或血紅蛋白>9g/L。
早期死亡率是指起始出血發(fā)作后6周內死亡者。
肝硬化食管靜脈曲張的自然過程
曲張靜脈的發(fā)生。門脈壓力增高伴有側支循環(huán)形成，使門脈血能流入體循環(huán)。自發(fā)性分流發(fā)生在：(1)賁門處的胃-食管靜脈吻合；(2)肛管處，屬于門靜脈的上痔靜脈與屬于腔靜脈系統(tǒng)的中、下痔靜脈吻合；(3)肝鐮狀韌帶，通過臍旁靜脈的吻合支；(4)在腹壁和腹膜后組織從肝到橫膈，經脾腎韌帶、網膜和腰靜脈的吻合枝；(5)從橫膈、胃、胰、脾和腎上腺，回流入左腎靜脈。
許多證據提示靜脈曲張隨時間而發(fā)生和增大，Christensen等報道532例肝硬化患者，12年內曲張靜脈的累積發(fā)生率從12%增加到90%。Cales和Pascal在80例隨訪16月的患者發(fā)現20%新發(fā)生曲張靜脈，42%輕度曲張靜脈明顯加大。Czaja等在慢性活動性肝炎患者顯示，5年內靜脈曲張的陽性率由8%增至13%。
決定靜脈曲張發(fā)生的兩個因素是：繼續(xù)肝臟損傷和門-體分流程度。Baker等隨訪112例酒精性肝病靜脈曲張患者，發(fā)現9例曲張靜脈消失，7例縮小，6例無變化。Dagradi也證實這一點，對酒精性肝硬化患者隨訪3年，15例戒酒后有12例曲張靜脈減小，17例繼續(xù)飲酒者曲張靜脈增大。
首次靜脈曲張出血的危險因素 ......
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