影像外科與微創(chuàng)胸外科幾個問題的再認(rèn)識(廣州呼吸疾病研究所何建行).doc
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參見附件(39kb)。
影像外科與微創(chuàng)胸外科幾個問題的再認(rèn)識
何建行
廣州呼吸疾病研究所
當(dāng)年，當(dāng)我們的前輩探索如何治愈胸腔疾病的時候，采取了后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口、正中切口和橫斷胸骨的赫氏切口，通過這三種標(biāo)準(zhǔn)切口幾乎解決了所有的胸外科疾病，因為受當(dāng)時科技條件限制, 雖然這三種切口設(shè)計上創(chuàng)傷較大，但對解剖和疾病自然形成的探索過程似乎還是需要的。經(jīng)過三、四十年胸外科的探索，我們對胸部自然疾病的轉(zhuǎn)歸和大體的解剖已經(jīng)有了深刻的認(rèn)識，而且慢慢形成了一套行之有效的治療方法和程序。隨著整個自然科學(xué)(電子成像設(shè)備、影像學(xué)、遠(yuǎn)距離操作機械與手工縫合結(jié)扎技術(shù)等)發(fā)展，慢慢形成了胸腔鏡外科。胸腔鏡外科的出現(xiàn)給傳統(tǒng)胸外科帶來了曙光和啟示。使我們有可能選擇創(chuàng)傷更小的切口，去完成以前標(biāo)準(zhǔn)大切口才能完成的工作。
胸腔鏡外科經(jīng)過10多年的發(fā)展，其特點在于創(chuàng)傷小、操作難度大、適應(yīng)癥范圍有限的特點，雖然科技有了一定的發(fā)展，但并非可以隨心所欲，還不能夠在胸心外科的絕大多數(shù)適應(yīng)癥和經(jīng)濟上得到普及，這就迫使胸腔鏡外科與傳統(tǒng)胸外科的糅合，形成了微創(chuàng)胸外科的各種入路。一種好的技術(shù)必須具有先進(jìn)性、科學(xué)性、在經(jīng)濟同技術(shù)上的可普及性，以及實用性，才可以稱之為"好"的技術(shù)，再先進(jìn)的技術(shù)，得不到普及，也算不上好的技術(shù)。所以胸腔鏡外科經(jīng)過10多年的發(fā)展，也應(yīng)該淘汰一些不能普及和非實用性的技術(shù)，我們的使命是為患者的治療與保護(hù)而手術(shù)，而不是為表演而手術(shù)，我們的終極目標(biāo)是使患者受益。
一、微創(chuàng)胸外科手術(shù)的定義與概念：
1、微創(chuàng)胸外科手術(shù)是指在不違反傳統(tǒng)外科與腫瘤學(xué)治療效果的前提下，以視覺為主，聯(lián)系眼手協(xié)調(diào)，以器械操控被切除或重建的組織和器官為主要技巧，必要時以手輔助的小切口胸外科手術(shù)。其技術(shù)操作是通過胸部有限的一個或一個以上切口影視或直視手術(shù)野，用可重復(fù)使用的深部細(xì)長器械或一次性器械對靶組織進(jìn)行切除或重建。它應(yīng)包括減少麻醉創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)操作引起的創(chuàng)傷等等一系列圍術(shù)期的各個環(huán)節(jié)，盡最大可能減少因手術(shù)給病人帶來的心理和生理上的痛苦，是"生物-社會-心理"醫(yī)學(xué)模式的具體體現(xiàn)。
2、它包括了影像胸腔鏡、縱隔鏡手術(shù)(Thoracoscopy Surgery，mediastinoscpy)、影像輔助的小切口直視手術(shù)(Video Assisted Thoracic Surgery ,VATS或Video Assisted Thoracic Muscle-spare Surgery, VATMS)、手輔助的電視胸腔鏡手術(shù),以及保留胸肌小切口手術(shù)(Muscle-sparing Minithoracotomy)四種胸部入路術(shù)式。以胸腔鏡為代表的胸部微創(chuàng)外科是胸外科領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一，也是胸部微創(chuàng)外科的主要組成部分，但并不是代表微創(chuàng)外科的全部。保留胸壁肌肉的小切口開胸術(shù)是常用的微創(chuàng)手術(shù)方法之一。微創(chuàng)不局限于哪種手術(shù)方式和方法，它的終極目標(biāo)是通過各種方法最大限度地減少機體損傷(局部和全身)，有利于功能恢復(fù)。
3、微創(chuàng)胸外科強調(diào)的是整體與局部的統(tǒng)一，只重視局部而忽略整體是對微創(chuàng)外科的曲解，重視微創(chuàng)外科的整體概念比單純強調(diào)小切口有更深的含義：就是在胸內(nèi)處理病灶達(dá)到與傳統(tǒng)開胸同樣徹底的情況下依靠現(xiàn)代科技手段最大限度地減少在胸壁入路所發(fā)生的創(chuàng)傷，從而使患者的機體和各系統(tǒng)的功能承受的創(chuàng)傷和損害最大化減少。也就是說微創(chuàng)胸外科是指相關(guān)胸外科手術(shù)切口相對傳統(tǒng)胸外科切口小，但并非形態(tài)上絕對的"小"；手術(shù)整體對心、肺、肝、腎功能及神經(jīng)與運動系統(tǒng)所造成的損害顯著減輕。微創(chuàng)胸外科包涵了2個概念精髓：第一，微創(chuàng)胸外科是指外科手術(shù)對患者的各器官功能的損傷是微小的；其二，切口比較傳統(tǒng)切口明顯縮小。只要滿足以上二點的胸外科手術(shù)在目前都可以稱為微創(chuàng)胸外科手術(shù)。
4、到達(dá)同一外科手術(shù)的靶位置可以有許多不同的和可以接受的方法。這一點是外科界所公認(rèn)的原則。同時外科技術(shù)的迅捷變化將無以置疑地引起外科技術(shù)的不斷地進(jìn)展和演化，新的外科術(shù)式不斷涌現(xiàn)。微創(chuàng)外科手術(shù)應(yīng)該是規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，同時也應(yīng)體現(xiàn)個體化的手術(shù)入路選擇。
5、影像胸腔鏡、縱隔鏡手術(shù)通常是指在二維影像視覺下通過胸部一個或多個小切口用器械進(jìn)行的胸部外科手術(shù)；
手輔助的電視胸腔鏡手術(shù)通常是指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口并且通過其中一個胸部或腹部切口將手放入胸內(nèi)掌握靶器官所進(jìn)行的胸部外科手術(shù)；影像輔助的小切口直視手術(shù)是指通過胸部的有限切口直視主要手術(shù)野，如肺門結(jié)構(gòu)或縱隔或食管主要病變部位進(jìn)行手術(shù)；或結(jié)合胸腔鏡的二維影像輔助處理非主要術(shù)野的處理，用可重復(fù)使用的深部細(xì)長器械或一次性器械對靶組織的進(jìn)行切除或重建，必要時以手輔助的小切口胸外科手術(shù)。
保留胸壁肌肉的小切口開胸術(shù)通常有數(shù)種，常采用腋前線和腋后線之間作一小橫切口，用電刀游離背闊肌前緣，將其向后李拉，切斷背鬧肌附著處的皮下組織，使背闊肌足以向后牽引，2~5肋間入胸。
二、使用腔鏡并非就是微創(chuàng)，不用腔鏡不一定就是大創(chuàng)傷：
隨著微創(chuàng)胸外科的發(fā)展，胸腔鏡就象手術(shù)中的一般器械，如刀，鉗子一樣，在手術(shù)中扮演著一定角色。單純的胸腔鏡手術(shù)，腔鏡往往起到主導(dǎo)地位，貫穿整個過程。但隨著微創(chuàng)胸外科的發(fā)展，腔鏡在手術(shù)中的角色可能是主導(dǎo)或者是輔助的作用。根據(jù)患者情況的不同，我們可能在整個手術(shù)中從始至終使用腔鏡，或者僅僅在一個過程中使用腔鏡。我們按照以往手術(shù)成功的經(jīng)驗，具體的使用方法取決于：1、安全性；2、根治性；3、微創(chuàng)性。
例如甲狀腺的腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷比傳統(tǒng)手術(shù)還要大，我們只能稱之為"美容手術(shù)"，而不能稱之為"微創(chuàng)手術(shù)"。再例如早期的食管癌病變僅限于粘膜層，使用胸腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷肯定比傳統(tǒng)的"撥脫術(shù)"要大；而食管下端賁門癌，用胸腔鏡+腹頸聯(lián)合切口的創(chuàng)傷是否就比左下胸一個切口的創(chuàng)傷大呢？
在胸外科手術(shù)中，腔鏡只是胸外科醫(yī)生的一個工具，我們在胸外科手術(shù)中根據(jù)患者病變的情況、手術(shù)者個人技巧的特點，以及患者的經(jīng)濟狀態(tài)，在達(dá)到安全性、根治性的情況下，再考慮微創(chuàng)性的問題，去決定是否使用和什么時候使用腔鏡。
三、切口撐開與長度的問題：
1、在同等大小的切口下,切口撐開與否、影視與直視的運用是術(shù)者的喜好和習(xí)慣。術(shù)者應(yīng)以實踐性克服形而上學(xué), 以實用性代替自我局限性。極端的二維操作并不具備科學(xué)性,對患者并非總是有益。肋骨的撐開絕對有量度的區(qū)別, 撐開切口如不引致椎旁神經(jīng)的壓迫或者引起肋骨骨折, 較之與在另外不同肋間增加2個以上切口，對更多的肋間神經(jīng)有損傷，創(chuàng)傷可能更小。
例如影像腔鏡肺葉手術(shù)可能需要4個1.3cm的小切口，1個5-6cm的小切口，總的切口長度可能超過了10cm并損傷了5根以上的肋間神經(jīng)，其整體創(chuàng)傷很可能大于1或2個1.3cm的小切口，1個5-6cm的影像輔助小切口并損傷了2或3根以上肋間神經(jīng)的直視肺葉手術(shù)!患者更需要哪種呢？患者的獲益應(yīng)該是第一.
筆者本人有13年的微創(chuàng)胸外科經(jīng)歷，從1994~1998年,我是不主張撐開切口,主張單純通過二維圖象進(jìn)行手術(shù)的擁護(hù)和倡導(dǎo)者,因為當(dāng)初我也隨潮流地認(rèn)同不撐開創(chuàng)傷會更少,更考驗術(shù)者的技巧。當(dāng)年我們設(shè)計了研究,比較單純影像手術(shù)、影像輔助小切口手術(shù)以及傳統(tǒng)切口手術(shù)三者對機體器官功能損害差異,當(dāng)年結(jié)論是令我失望：單純影像手術(shù)、影像輔助小切口手術(shù)兩者各與傳統(tǒng)切口手術(shù)相比對機體器官功能損害有差異；而單純影像手術(shù)與影像輔助小切口手術(shù)相比對機體器官功能損害無差異；也即是單純影像手術(shù)并不比影像輔助小切口手術(shù)引起的創(chuàng)傷更少 ......
影像外科與微創(chuàng)胸外科幾個問題的再認(rèn)識
何建行
廣州呼吸疾病研究所
當(dāng)年，當(dāng)我們的前輩探索如何治愈胸腔疾病的時候，采取了后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口、正中切口和橫斷胸骨的赫氏切口，通過這三種標(biāo)準(zhǔn)切口幾乎解決了所有的胸外科疾病，因為受當(dāng)時科技條件限制, 雖然這三種切口設(shè)計上創(chuàng)傷較大，但對解剖和疾病自然形成的探索過程似乎還是需要的。經(jīng)過三、四十年胸外科的探索，我們對胸部自然疾病的轉(zhuǎn)歸和大體的解剖已經(jīng)有了深刻的認(rèn)識，而且慢慢形成了一套行之有效的治療方法和程序。隨著整個自然科學(xué)(電子成像設(shè)備、影像學(xué)、遠(yuǎn)距離操作機械與手工縫合結(jié)扎技術(shù)等)發(fā)展，慢慢形成了胸腔鏡外科。胸腔鏡外科的出現(xiàn)給傳統(tǒng)胸外科帶來了曙光和啟示。使我們有可能選擇創(chuàng)傷更小的切口，去完成以前標(biāo)準(zhǔn)大切口才能完成的工作。
胸腔鏡外科經(jīng)過10多年的發(fā)展，其特點在于創(chuàng)傷小、操作難度大、適應(yīng)癥范圍有限的特點，雖然科技有了一定的發(fā)展，但并非可以隨心所欲，還不能夠在胸心外科的絕大多數(shù)適應(yīng)癥和經(jīng)濟上得到普及，這就迫使胸腔鏡外科與傳統(tǒng)胸外科的糅合，形成了微創(chuàng)胸外科的各種入路。一種好的技術(shù)必須具有先進(jìn)性、科學(xué)性、在經(jīng)濟同技術(shù)上的可普及性，以及實用性，才可以稱之為"好"的技術(shù)，再先進(jìn)的技術(shù)，得不到普及，也算不上好的技術(shù)。所以胸腔鏡外科經(jīng)過10多年的發(fā)展，也應(yīng)該淘汰一些不能普及和非實用性的技術(shù)，我們的使命是為患者的治療與保護(hù)而手術(shù)，而不是為表演而手術(shù)，我們的終極目標(biāo)是使患者受益。
一、微創(chuàng)胸外科手術(shù)的定義與概念：
1、微創(chuàng)胸外科手術(shù)是指在不違反傳統(tǒng)外科與腫瘤學(xué)治療效果的前提下，以視覺為主，聯(lián)系眼手協(xié)調(diào)，以器械操控被切除或重建的組織和器官為主要技巧，必要時以手輔助的小切口胸外科手術(shù)。其技術(shù)操作是通過胸部有限的一個或一個以上切口影視或直視手術(shù)野，用可重復(fù)使用的深部細(xì)長器械或一次性器械對靶組織進(jìn)行切除或重建。它應(yīng)包括減少麻醉創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)操作引起的創(chuàng)傷等等一系列圍術(shù)期的各個環(huán)節(jié)，盡最大可能減少因手術(shù)給病人帶來的心理和生理上的痛苦，是"生物-社會-心理"醫(yī)學(xué)模式的具體體現(xiàn)。
2、它包括了影像胸腔鏡、縱隔鏡手術(shù)(Thoracoscopy Surgery，mediastinoscpy)、影像輔助的小切口直視手術(shù)(Video Assisted Thoracic Surgery ,VATS或Video Assisted Thoracic Muscle-spare Surgery, VATMS)、手輔助的電視胸腔鏡手術(shù),以及保留胸肌小切口手術(shù)(Muscle-sparing Minithoracotomy)四種胸部入路術(shù)式。以胸腔鏡為代表的胸部微創(chuàng)外科是胸外科領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一，也是胸部微創(chuàng)外科的主要組成部分，但并不是代表微創(chuàng)外科的全部。保留胸壁肌肉的小切口開胸術(shù)是常用的微創(chuàng)手術(shù)方法之一。微創(chuàng)不局限于哪種手術(shù)方式和方法，它的終極目標(biāo)是通過各種方法最大限度地減少機體損傷(局部和全身)，有利于功能恢復(fù)。
3、微創(chuàng)胸外科強調(diào)的是整體與局部的統(tǒng)一，只重視局部而忽略整體是對微創(chuàng)外科的曲解，重視微創(chuàng)外科的整體概念比單純強調(diào)小切口有更深的含義：就是在胸內(nèi)處理病灶達(dá)到與傳統(tǒng)開胸同樣徹底的情況下依靠現(xiàn)代科技手段最大限度地減少在胸壁入路所發(fā)生的創(chuàng)傷，從而使患者的機體和各系統(tǒng)的功能承受的創(chuàng)傷和損害最大化減少。也就是說微創(chuàng)胸外科是指相關(guān)胸外科手術(shù)切口相對傳統(tǒng)胸外科切口小，但并非形態(tài)上絕對的"小"；手術(shù)整體對心、肺、肝、腎功能及神經(jīng)與運動系統(tǒng)所造成的損害顯著減輕。微創(chuàng)胸外科包涵了2個概念精髓：第一，微創(chuàng)胸外科是指外科手術(shù)對患者的各器官功能的損傷是微小的；其二，切口比較傳統(tǒng)切口明顯縮小。只要滿足以上二點的胸外科手術(shù)在目前都可以稱為微創(chuàng)胸外科手術(shù)。
4、到達(dá)同一外科手術(shù)的靶位置可以有許多不同的和可以接受的方法。這一點是外科界所公認(rèn)的原則。同時外科技術(shù)的迅捷變化將無以置疑地引起外科技術(shù)的不斷地進(jìn)展和演化，新的外科術(shù)式不斷涌現(xiàn)。微創(chuàng)外科手術(shù)應(yīng)該是規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，同時也應(yīng)體現(xiàn)個體化的手術(shù)入路選擇。
5、影像胸腔鏡、縱隔鏡手術(shù)通常是指在二維影像視覺下通過胸部一個或多個小切口用器械進(jìn)行的胸部外科手術(shù)；
手輔助的電視胸腔鏡手術(shù)通常是指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口并且通過其中一個胸部或腹部切口將手放入胸內(nèi)掌握靶器官所進(jìn)行的胸部外科手術(shù)；影像輔助的小切口直視手術(shù)是指通過胸部的有限切口直視主要手術(shù)野，如肺門結(jié)構(gòu)或縱隔或食管主要病變部位進(jìn)行手術(shù)；或結(jié)合胸腔鏡的二維影像輔助處理非主要術(shù)野的處理，用可重復(fù)使用的深部細(xì)長器械或一次性器械對靶組織的進(jìn)行切除或重建，必要時以手輔助的小切口胸外科手術(shù)。
保留胸壁肌肉的小切口開胸術(shù)通常有數(shù)種，常采用腋前線和腋后線之間作一小橫切口，用電刀游離背闊肌前緣，將其向后李拉，切斷背鬧肌附著處的皮下組織，使背闊肌足以向后牽引，2~5肋間入胸。
二、使用腔鏡并非就是微創(chuàng)，不用腔鏡不一定就是大創(chuàng)傷：
隨著微創(chuàng)胸外科的發(fā)展，胸腔鏡就象手術(shù)中的一般器械，如刀，鉗子一樣，在手術(shù)中扮演著一定角色。單純的胸腔鏡手術(shù)，腔鏡往往起到主導(dǎo)地位，貫穿整個過程。但隨著微創(chuàng)胸外科的發(fā)展，腔鏡在手術(shù)中的角色可能是主導(dǎo)或者是輔助的作用。根據(jù)患者情況的不同，我們可能在整個手術(shù)中從始至終使用腔鏡，或者僅僅在一個過程中使用腔鏡。我們按照以往手術(shù)成功的經(jīng)驗，具體的使用方法取決于：1、安全性；2、根治性；3、微創(chuàng)性。
例如甲狀腺的腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷比傳統(tǒng)手術(shù)還要大，我們只能稱之為"美容手術(shù)"，而不能稱之為"微創(chuàng)手術(shù)"。再例如早期的食管癌病變僅限于粘膜層，使用胸腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷肯定比傳統(tǒng)的"撥脫術(shù)"要大；而食管下端賁門癌，用胸腔鏡+腹頸聯(lián)合切口的創(chuàng)傷是否就比左下胸一個切口的創(chuàng)傷大呢？
在胸外科手術(shù)中，腔鏡只是胸外科醫(yī)生的一個工具，我們在胸外科手術(shù)中根據(jù)患者病變的情況、手術(shù)者個人技巧的特點，以及患者的經(jīng)濟狀態(tài)，在達(dá)到安全性、根治性的情況下，再考慮微創(chuàng)性的問題，去決定是否使用和什么時候使用腔鏡。
三、切口撐開與長度的問題：
1、在同等大小的切口下,切口撐開與否、影視與直視的運用是術(shù)者的喜好和習(xí)慣。術(shù)者應(yīng)以實踐性克服形而上學(xué), 以實用性代替自我局限性。極端的二維操作并不具備科學(xué)性,對患者并非總是有益。肋骨的撐開絕對有量度的區(qū)別, 撐開切口如不引致椎旁神經(jīng)的壓迫或者引起肋骨骨折, 較之與在另外不同肋間增加2個以上切口，對更多的肋間神經(jīng)有損傷，創(chuàng)傷可能更小。
例如影像腔鏡肺葉手術(shù)可能需要4個1.3cm的小切口，1個5-6cm的小切口，總的切口長度可能超過了10cm并損傷了5根以上的肋間神經(jīng)，其整體創(chuàng)傷很可能大于1或2個1.3cm的小切口，1個5-6cm的影像輔助小切口并損傷了2或3根以上肋間神經(jīng)的直視肺葉手術(shù)!患者更需要哪種呢？患者的獲益應(yīng)該是第一.
筆者本人有13年的微創(chuàng)胸外科經(jīng)歷，從1994~1998年,我是不主張撐開切口,主張單純通過二維圖象進(jìn)行手術(shù)的擁護(hù)和倡導(dǎo)者,因為當(dāng)初我也隨潮流地認(rèn)同不撐開創(chuàng)傷會更少,更考驗術(shù)者的技巧。當(dāng)年我們設(shè)計了研究,比較單純影像手術(shù)、影像輔助小切口手術(shù)以及傳統(tǒng)切口手術(shù)三者對機體器官功能損害差異,當(dāng)年結(jié)論是令我失望：單純影像手術(shù)、影像輔助小切口手術(shù)兩者各與傳統(tǒng)切口手術(shù)相比對機體器官功能損害有差異；而單純影像手術(shù)與影像輔助小切口手術(shù)相比對機體器官功能損害無差異；也即是單純影像手術(shù)并不比影像輔助小切口手術(shù)引起的創(chuàng)傷更少 ......
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