第17章_物理性皮膚病.doc
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第17章_物理性皮膚病
物理性皮膚病是因各種物理因素引起的皮膚病，這些物理因素包括各種光、溫度、機(jī)械力及各種放射線等。
第一節(jié) 日光性皮膚病
光是一種連續(xù)的電磁波，具有波粒二相性，波長(zhǎng)以nm(10-9m)為單位，且波長(zhǎng)越長(zhǎng)，穿透力越強(qiáng)而能量越小。日光中能引起皮膚病的有紫外線(UV)和可見光，UV根據(jù)波長(zhǎng)不同可分為UVC、UVB和UVA，其中UVB和UVA是引起光敏性皮膚病的的主要作用光譜，UVB主要累及表皮，UVA主要累及真皮。正常皮膚對(duì)光有一定的防御功能，其機(jī)制包括對(duì)光線的反射和折射及皮膚成分對(duì)光的吸收(主要是黑素細(xì)胞)。
日光(主要是UV)照射對(duì)皮膚的影響包括免疫抑制、光老化、誘導(dǎo)腫瘤和導(dǎo)致光敏性皮膚病等，后者的發(fā)生機(jī)制包括光毒性反應(yīng)(phototoxicity)和光變態(tài)反應(yīng)(photoa11ergy)，二者可同時(shí)存在或以其中一種為主，臨床上有時(shí)不易區(qū)分。
光毒性反應(yīng)是一種非免疫反應(yīng)，是由光能產(chǎn)生的毒性物質(zhì)(如單線態(tài)氧、超氧陰離子自由基等)、炎癥介質(zhì)(如趨化因子、蛋白酶等)直接作用于皮膚引起，可發(fā)生于任何個(gè)體。臨床上可分為急性光毒性反應(yīng)和慢性光毒性反應(yīng)，前者主要是UVB的作用，一般發(fā)病急、病程短、消退快，病變主要在表皮，表現(xiàn)為曬斑、紅斑、水腫甚至水皰；水腫或水皰主要是由UVB和UVA長(zhǎng)期反復(fù)照射所致，病變主要在真皮及血管，表現(xiàn)為皮膚的光老化和光致癌作用等。
光變態(tài)反應(yīng)是一種由光能參與的免疫反應(yīng)，只發(fā)生于少數(shù)具有光敏素質(zhì)的個(gè)體。某些光敏物質(zhì)吸收光能后可形成半抗原，并與體內(nèi)大分子結(jié)合形成完全抗原，后者誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)性超敏反應(yīng)。根據(jù)發(fā)病時(shí)間可分為速發(fā)型光變態(tài)反應(yīng)(如日光性蕁麻疹)和遲發(fā)型光變態(tài)反應(yīng)(如多形日光疹)。光敏物可分為內(nèi)源性(如卟啉)和外源性(如某些藥物、食物等)。
一、日曬傷
日曬傷(sunburn)也稱為曬斑或日光性皮炎(solar dermatitis)，是皮膚對(duì)日光照射產(chǎn)生的一種急性炎癥反應(yīng)。
【病因和發(fā)病機(jī)制】 皮膚接受了超過(guò)耐受量的紫外線，以UVB為主。皮膚經(jīng)紫外線過(guò)度照射后，細(xì)胞中蛋白質(zhì)和核酸吸收大量的紫外線產(chǎn)生一系列復(fù)雜的光生物化學(xué)反應(yīng)，局部產(chǎn)生多種活性物質(zhì)，如IL-1、IL-6、TNF、組胺、前列腺素等。這些物質(zhì)彌散入真皮，引起血管擴(kuò)張、細(xì)胞浸潤(rùn)等炎性反應(yīng)，從而引起表皮、真皮的炎癥反應(yīng)。發(fā)病情況視日光強(qiáng)度、暴曬時(shí)間及個(gè)體皮膚敏感性而異。
【臨床表現(xiàn)】 長(zhǎng)期室內(nèi)工作者突然短期室外勞動(dòng)，或野外長(zhǎng)途行軍或進(jìn)行較久的日光浴后易發(fā)生，淺膚色人群易發(fā)，在高山、雪山、海灘等環(huán)境易發(fā)，春末及夏季多見。多發(fā)生在暴曬日光后2～12小時(shí)內(nèi)。皮損一般局限在曝光部位。初發(fā)皮損為鮮紅至猩紅色水腫性斑，邊緣鮮明，重者可起水皰(圖17-1)。局部自覺(jué)灼痛。皮損廣泛時(shí)可有全身不適、寒戰(zhàn)和發(fā)熱等全身癥狀。數(shù)天后紅斑和水腫消退，繼以脫屑和暫時(shí)性色素沉著。
圖17-1 【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)強(qiáng)烈日光暴曬史及典型臨床表現(xiàn)，本病容易診斷。
本病應(yīng)與接觸性皮炎進(jìn)行鑒別，后者有接觸刺激物史，與日曬無(wú)關(guān)，可發(fā)生于任何季節(jié)，皮損發(fā)生于刺激物接觸處。
【預(yù)防和治療】 應(yīng)避免暴曬，烈日下外出前可在暴露部位外用物理性遮光劑如5%二氧化鈦霜，也可選用含對(duì)氨基苯甲酸或二苯甲酮等成分的化學(xué)遮光劑，可根據(jù)個(gè)人皮膚色型選擇遮光劑的日光保護(hù)指數(shù)(SPF)。
外用藥物治療原則為消炎、安撫、止痛�？赏庥脿t甘石洗劑，嚴(yán)重者可用冰牛奶濕敷。有全身癥狀者可口服抗組胺藥、非甾體類抗炎藥，嚴(yán)重者可用糖皮質(zhì)激素。
二、多形日光疹
多形日光疹(polymorphous light eruption)是一種獲得性、特發(fā)性、間歇性反復(fù)發(fā)作的光敏性皮膚病。
【病因和發(fā)病機(jī)制】 目前認(rèn)為本病是一種日光誘發(fā)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，其發(fā)生也可能與遺傳、內(nèi)分泌、微量元素、代謝異常等有關(guān)。
【臨床表現(xiàn)】 發(fā)病有明顯的季節(jié)性，一般發(fā)生于春季和夏季。好發(fā)于中青年女性的曝光部位(如面部、頸后、頸前V形區(qū)、手背和前臂伸側(cè))，而頭發(fā)及衣物遮蓋部位多不累及。皮損呈多形性，常見的有小丘疹、丘皰疹，也可表現(xiàn)為水腫性紅斑、大丘疹或斑塊(圖17-2)，對(duì)每一位患者而言，常以一種皮損為主。瘙癢顯著。多無(wú)其他全身癥狀，易反復(fù)發(fā)作。
圖17-2 【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，特別是皮損多形性，但以某一類型為主的特點(diǎn)可以診斷。
本病應(yīng)與濕疹、接觸性皮炎、盤狀紅斑狼瘡等進(jìn)行鑒別。
【預(yù)防和治療】 應(yīng)避免暴曬，外出時(shí)可應(yīng)用遮光劑防止紫外線過(guò)度照射；易感者也可在每年春季發(fā)病之前進(jìn)行預(yù)防性光療，先用小劑量紫外線照射皮膚，以后逐漸增加劑量以提高皮膚對(duì)光線的耐受力。
1.外用藥物治療 應(yīng)根據(jù)皮損性質(zhì)和部位選用藥物及劑型，可外用糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)避免使用焦油類等潛在光敏物質(zhì)。
2.內(nèi)用藥物治療 以口服抗組胺藥為主，但應(yīng)避免使用氯苯那敏、非那根等光敏藥物；癥狀明顯、反復(fù)發(fā)作者可口服煙酰胺、氯喹或羥氯喹，β-胡蘿卜素對(duì)部分患者有效；嚴(yán)重者可口服糖皮質(zhì)激素或硫唑嘌呤。
第二節(jié) 夏季皮炎
夏季皮炎(dermatitis aestivale)是夏季常見皮膚病，在夏季門診患者中占很高構(gòu)成比。
【病因和發(fā)病機(jī)制】 由夏季的持續(xù)高溫、悶熱引起，和濕度關(guān)系較大，特別是在溫度高于30℃的環(huán)境下易發(fā)病。
【臨床表現(xiàn)】 常對(duì)稱累及四肢伸側(cè)和軀干部，尤以雙側(cè)脛前多見。皮損初起為紅斑，繼之出現(xiàn)密集成片的針頭至粟粒大小的丘疹和丘皰疹，搔抓后可出現(xiàn)抓痕、血痂、皮膚肥厚及色素沉著，無(wú)糜爛、滲出。自覺(jué)瘙癢和輕度灼熱感。病情與氣溫和濕度密切相關(guān)，氣溫高、濕度大且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)則病情加重，而氣溫下降時(shí)則明顯好轉(zhuǎn)并可逐漸自愈。
【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)典型臨床表現(xiàn)容易診斷。
本病應(yīng)與痱子、夏季瘙癢癥等進(jìn)行鑒別。
【預(yù)防和治療】 應(yīng)注意室內(nèi)通風(fēng)、散熱，保持皮膚清潔干燥。
外用藥物治療以清涼止癢為主，也可外用糖皮質(zhì)激素。瘙癢顯著者可口服抗組胺藥。
第三節(jié) 痱子
痱子(miliaria)亦稱粟粒疹，是汗孔閉塞導(dǎo)致皮膚內(nèi)汗液潴留的一組疾病。
【病因和發(fā)病機(jī)制】 在高溫悶熱環(huán)境下汗液的浸漬、角質(zhì)層過(guò)度脫脂及表皮較多的細(xì)菌繁殖均能導(dǎo)致汗孔閉塞、汗液排泄受阻，汗管破裂，汗液外滲周圍組織而發(fā)病。
【臨床表現(xiàn)】 依據(jù)汗管損傷和汗液溢出部位的不同可分以下4種類型：
(一)白痱 又稱晶形粟粒疹(miliaria crystallina)，由汗液在角質(zhì)層或角質(zhì)層下汗管溢出引起。好發(fā)于臥床不起、術(shù)后體虛、高熱患者的軀干和間擦部位。皮損為成批出現(xiàn)的針尖至針頭大小的淺表透明水皰，表面無(wú)潮紅，皰壁薄容易破裂。無(wú)自覺(jué)癥狀或有輕微瘙癢。1～2天內(nèi)吸收，遺留極薄的細(xì)小鱗屑。
(二)紅痱 又稱紅色粟粒疹(miliaria rubra)，由汗液在表皮螺旋形的汗管處溢出引起 ......
第17章_物理性皮膚病
物理性皮膚病是因各種物理因素引起的皮膚病，這些物理因素包括各種光、溫度、機(jī)械力及各種放射線等。
第一節(jié) 日光性皮膚病
光是一種連續(xù)的電磁波，具有波粒二相性，波長(zhǎng)以nm(10-9m)為單位，且波長(zhǎng)越長(zhǎng)，穿透力越強(qiáng)而能量越小。日光中能引起皮膚病的有紫外線(UV)和可見光，UV根據(jù)波長(zhǎng)不同可分為UVC、UVB和UVA，其中UVB和UVA是引起光敏性皮膚病的的主要作用光譜，UVB主要累及表皮，UVA主要累及真皮。正常皮膚對(duì)光有一定的防御功能，其機(jī)制包括對(duì)光線的反射和折射及皮膚成分對(duì)光的吸收(主要是黑素細(xì)胞)。
日光(主要是UV)照射對(duì)皮膚的影響包括免疫抑制、光老化、誘導(dǎo)腫瘤和導(dǎo)致光敏性皮膚病等，后者的發(fā)生機(jī)制包括光毒性反應(yīng)(phototoxicity)和光變態(tài)反應(yīng)(photoa11ergy)，二者可同時(shí)存在或以其中一種為主，臨床上有時(shí)不易區(qū)分。
光毒性反應(yīng)是一種非免疫反應(yīng)，是由光能產(chǎn)生的毒性物質(zhì)(如單線態(tài)氧、超氧陰離子自由基等)、炎癥介質(zhì)(如趨化因子、蛋白酶等)直接作用于皮膚引起，可發(fā)生于任何個(gè)體。臨床上可分為急性光毒性反應(yīng)和慢性光毒性反應(yīng)，前者主要是UVB的作用，一般發(fā)病急、病程短、消退快，病變主要在表皮，表現(xiàn)為曬斑、紅斑、水腫甚至水皰；水腫或水皰主要是由UVB和UVA長(zhǎng)期反復(fù)照射所致，病變主要在真皮及血管，表現(xiàn)為皮膚的光老化和光致癌作用等。
光變態(tài)反應(yīng)是一種由光能參與的免疫反應(yīng)，只發(fā)生于少數(shù)具有光敏素質(zhì)的個(gè)體。某些光敏物質(zhì)吸收光能后可形成半抗原，并與體內(nèi)大分子結(jié)合形成完全抗原，后者誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)性超敏反應(yīng)。根據(jù)發(fā)病時(shí)間可分為速發(fā)型光變態(tài)反應(yīng)(如日光性蕁麻疹)和遲發(fā)型光變態(tài)反應(yīng)(如多形日光疹)。光敏物可分為內(nèi)源性(如卟啉)和外源性(如某些藥物、食物等)。
一、日曬傷
日曬傷(sunburn)也稱為曬斑或日光性皮炎(solar dermatitis)，是皮膚對(duì)日光照射產(chǎn)生的一種急性炎癥反應(yīng)。
【病因和發(fā)病機(jī)制】 皮膚接受了超過(guò)耐受量的紫外線，以UVB為主。皮膚經(jīng)紫外線過(guò)度照射后，細(xì)胞中蛋白質(zhì)和核酸吸收大量的紫外線產(chǎn)生一系列復(fù)雜的光生物化學(xué)反應(yīng)，局部產(chǎn)生多種活性物質(zhì)，如IL-1、IL-6、TNF、組胺、前列腺素等。這些物質(zhì)彌散入真皮，引起血管擴(kuò)張、細(xì)胞浸潤(rùn)等炎性反應(yīng)，從而引起表皮、真皮的炎癥反應(yīng)。發(fā)病情況視日光強(qiáng)度、暴曬時(shí)間及個(gè)體皮膚敏感性而異。
【臨床表現(xiàn)】 長(zhǎng)期室內(nèi)工作者突然短期室外勞動(dòng)，或野外長(zhǎng)途行軍或進(jìn)行較久的日光浴后易發(fā)生，淺膚色人群易發(fā)，在高山、雪山、海灘等環(huán)境易發(fā)，春末及夏季多見。多發(fā)生在暴曬日光后2～12小時(shí)內(nèi)。皮損一般局限在曝光部位。初發(fā)皮損為鮮紅至猩紅色水腫性斑，邊緣鮮明，重者可起水皰(圖17-1)。局部自覺(jué)灼痛。皮損廣泛時(shí)可有全身不適、寒戰(zhàn)和發(fā)熱等全身癥狀。數(shù)天后紅斑和水腫消退，繼以脫屑和暫時(shí)性色素沉著。
圖17-1 【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)強(qiáng)烈日光暴曬史及典型臨床表現(xiàn)，本病容易診斷。
本病應(yīng)與接觸性皮炎進(jìn)行鑒別，后者有接觸刺激物史，與日曬無(wú)關(guān)，可發(fā)生于任何季節(jié)，皮損發(fā)生于刺激物接觸處。
【預(yù)防和治療】 應(yīng)避免暴曬，烈日下外出前可在暴露部位外用物理性遮光劑如5%二氧化鈦霜，也可選用含對(duì)氨基苯甲酸或二苯甲酮等成分的化學(xué)遮光劑，可根據(jù)個(gè)人皮膚色型選擇遮光劑的日光保護(hù)指數(shù)(SPF)。
外用藥物治療原則為消炎、安撫、止痛�？赏庥脿t甘石洗劑，嚴(yán)重者可用冰牛奶濕敷。有全身癥狀者可口服抗組胺藥、非甾體類抗炎藥，嚴(yán)重者可用糖皮質(zhì)激素。
二、多形日光疹
多形日光疹(polymorphous light eruption)是一種獲得性、特發(fā)性、間歇性反復(fù)發(fā)作的光敏性皮膚病。
【病因和發(fā)病機(jī)制】 目前認(rèn)為本病是一種日光誘發(fā)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，其發(fā)生也可能與遺傳、內(nèi)分泌、微量元素、代謝異常等有關(guān)。
【臨床表現(xiàn)】 發(fā)病有明顯的季節(jié)性，一般發(fā)生于春季和夏季。好發(fā)于中青年女性的曝光部位(如面部、頸后、頸前V形區(qū)、手背和前臂伸側(cè))，而頭發(fā)及衣物遮蓋部位多不累及。皮損呈多形性，常見的有小丘疹、丘皰疹，也可表現(xiàn)為水腫性紅斑、大丘疹或斑塊(圖17-2)，對(duì)每一位患者而言，常以一種皮損為主。瘙癢顯著。多無(wú)其他全身癥狀，易反復(fù)發(fā)作。
圖17-2 【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，特別是皮損多形性，但以某一類型為主的特點(diǎn)可以診斷。
本病應(yīng)與濕疹、接觸性皮炎、盤狀紅斑狼瘡等進(jìn)行鑒別。
【預(yù)防和治療】 應(yīng)避免暴曬，外出時(shí)可應(yīng)用遮光劑防止紫外線過(guò)度照射；易感者也可在每年春季發(fā)病之前進(jìn)行預(yù)防性光療，先用小劑量紫外線照射皮膚，以后逐漸增加劑量以提高皮膚對(duì)光線的耐受力。
1.外用藥物治療 應(yīng)根據(jù)皮損性質(zhì)和部位選用藥物及劑型，可外用糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)避免使用焦油類等潛在光敏物質(zhì)。
2.內(nèi)用藥物治療 以口服抗組胺藥為主，但應(yīng)避免使用氯苯那敏、非那根等光敏藥物；癥狀明顯、反復(fù)發(fā)作者可口服煙酰胺、氯喹或羥氯喹，β-胡蘿卜素對(duì)部分患者有效；嚴(yán)重者可口服糖皮質(zhì)激素或硫唑嘌呤。
第二節(jié) 夏季皮炎
夏季皮炎(dermatitis aestivale)是夏季常見皮膚病，在夏季門診患者中占很高構(gòu)成比。
【病因和發(fā)病機(jī)制】 由夏季的持續(xù)高溫、悶熱引起，和濕度關(guān)系較大，特別是在溫度高于30℃的環(huán)境下易發(fā)病。
【臨床表現(xiàn)】 常對(duì)稱累及四肢伸側(cè)和軀干部，尤以雙側(cè)脛前多見。皮損初起為紅斑，繼之出現(xiàn)密集成片的針頭至粟粒大小的丘疹和丘皰疹，搔抓后可出現(xiàn)抓痕、血痂、皮膚肥厚及色素沉著，無(wú)糜爛、滲出。自覺(jué)瘙癢和輕度灼熱感。病情與氣溫和濕度密切相關(guān)，氣溫高、濕度大且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)則病情加重，而氣溫下降時(shí)則明顯好轉(zhuǎn)并可逐漸自愈。
【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)典型臨床表現(xiàn)容易診斷。
本病應(yīng)與痱子、夏季瘙癢癥等進(jìn)行鑒別。
【預(yù)防和治療】 應(yīng)注意室內(nèi)通風(fēng)、散熱，保持皮膚清潔干燥。
外用藥物治療以清涼止癢為主，也可外用糖皮質(zhì)激素。瘙癢顯著者可口服抗組胺藥。
第三節(jié) 痱子
痱子(miliaria)亦稱粟粒疹，是汗孔閉塞導(dǎo)致皮膚內(nèi)汗液潴留的一組疾病。
【病因和發(fā)病機(jī)制】 在高溫悶熱環(huán)境下汗液的浸漬、角質(zhì)層過(guò)度脫脂及表皮較多的細(xì)菌繁殖均能導(dǎo)致汗孔閉塞、汗液排泄受阻，汗管破裂，汗液外滲周圍組織而發(fā)病。
【臨床表現(xiàn)】 依據(jù)汗管損傷和汗液溢出部位的不同可分以下4種類型：
(一)白痱 又稱晶形粟粒疹(miliaria crystallina)，由汗液在角質(zhì)層或角質(zhì)層下汗管溢出引起。好發(fā)于臥床不起、術(shù)后體虛、高熱患者的軀干和間擦部位。皮損為成批出現(xiàn)的針尖至針頭大小的淺表透明水皰，表面無(wú)潮紅，皰壁薄容易破裂。無(wú)自覺(jué)癥狀或有輕微瘙癢。1～2天內(nèi)吸收，遺留極薄的細(xì)小鱗屑。
(二)紅痱 又稱紅色粟粒疹(miliaria rubra)，由汗液在表皮螺旋形的汗管處溢出引起 ......
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