ICU 病人煩躁激動的處理.doc
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ICU 病人煩躁激動的處理
ICU 病人煩躁激動發(fā)生率高，原因復雜，包括疾病本身、創(chuàng)傷性導管所引起的不適，ICU 中環(huán)境的刺激等。該類病人往往無視自己的年齡、性別和疾病，使得治療更為復雜，并增加死亡率和并發(fā)癥，因此，如何處理ICU 病人煩燥激動正日益受到臨床的重視。
1 臨床表現(xiàn) 患者坐臥不安、撕扯衣服和床單、企圖拔除身上的導管、定時、定向能力障礙。能夠交流的病人可能說出些有意義的句子，但余下的大部分都是無理智的，該類患者往往夸大地抱怨疼痛，通常不能配合護理人員，聽從指令則更為困難，其生命體癥也有異常，血壓升高，呼吸心率增快，產(chǎn)生缺血癥狀，代謝率增加導致全身的氧耗增加，熱量需求增加，呼吸頻率加快，與呼吸機不同步，導致氣道壓力升高，通氣不足，PaO2 降低和PaCO2 升高。
2 原 因
2.1 藥物相互作用 術后患者用藥較多，常會產(chǎn)生不可預知的相互作用，導致煩躁激動和意識紊亂。這些藥物包括苯二氮卓炎，阿片類，吸入性麻醉藥，抗膽堿藥，抗生素，肌松劑，它們可能產(chǎn)生未知的相互作用導致難以預計的情況，尤其在老年病人。
2.2 鎮(zhèn)痛不全 是ICU 中術后患者產(chǎn)生煩躁激動的主要原因之一。不充分的鎮(zhèn)痛往往是由于擔心呼吸抑制或藥物依賴而使用了低于最佳劑量的濃度。
2.3 內(nèi)環(huán)境變化 大多數(shù)醫(yī)院的ICU 都發(fā)生過把低氧誤診為煩躁激動的事故，PO2 低于60mmHg 有助于激動的發(fā)生。低血壓也會導致激動，與低灌注引起的腦損傷有關。低血糖會導致嚴重的激動。尿液中重金屬含量的升高，如鉛、汞和錳也被證實是重癥患者產(chǎn)生激動的重要原因。戒除酒精或其他藥物如可卡因，阿片類藥物和其他鎮(zhèn)靜藥物時，均會加重腦損傷和激動。吸煙者可能因為尼古丁缺乏而產(chǎn)生激動。
2.4 腦損傷 包括閉合性腦損傷和動脈瘤破裂出血，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。血栓破裂也會引起激動。 腦膿腫，癲癇，感染如腦膜炎，空氣栓塞均與持續(xù)和嚴重的激動狀態(tài)有關。較常見的是在額葉損傷的情況下，患者的煩躁程度進行性加重，尤其是在醒來時，雖然難以控制，但可能是患者恢復的陽性癥狀。
2.5 非同步機械通氣 通常發(fā)生在功能較差的呼吸機，對患者自主呼吸的反應延遲。由于氣管內(nèi)導管的刺激，短期或長期插管的病人都會產(chǎn)生激動。有些插管患者由于無法交流而更為焦慮�；颊咄ǔＲ驗閾鷳n病情嚴重而焦慮激動。
2.6 ICU 環(huán)境 持續(xù)燈光的刺激會進一步加重病人的煩躁激動。
3 目前常用鎮(zhèn)靜藥物
鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是ICU 中患者的兩大支持治療。重癥患者由于手術、機械通氣、周圍環(huán)境刺激而常伴有疼痛，嚴重的疼痛也是經(jīng)常導致激動和譫妄的原因，譫妄和其他ICU 所引起的精神障礙說明了"鎮(zhèn)靜"來預防和減輕激動情緒的必要性，通常提倡ICU 中患者在鎮(zhèn)靜之前，接受充分的鎮(zhèn)痛。 選擇恰當?shù)逆?zhèn)靜藥物需要根據(jù)患者的具體情況，如神經(jīng)科的患者需要經(jīng)常性的監(jiān)測，推薦使用異丙酚，在呼衰的患者，使用正確劑量的鎮(zhèn)靜藥物有助于提高胸壁的順應性，以調(diào)節(jié)吸呼比和其他參數(shù)、改善氧合、減少非同步通氣。
3.1 阿片類藥物 阿片類藥物是ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物。它們結(jié)合在中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體上，小劑量時產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，在大劑量時產(chǎn)生鎮(zhèn)靜。阿片類藥物有多種用藥方式，靜脈注射被認為是更為可靠的。 阿片類藥物是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他組織內(nèi)內(nèi)非肽受體特異性的激動劑。Mu-1 受體介導鎮(zhèn)痛作用，激動Mu-2 受體會產(chǎn)生副作用，如呼吸抑制，心動過緩和成癮癥狀，此類藥物基本通過肝臟代謝。除了鎮(zhèn)痛，對神經(jīng)生理的重要影響是呼吸抑制，攝入阿片類藥物后呼吸頻率，分鐘通氣量和延髓呼吸中樞對CO2 的反應均下降。 硫酸嗎啡是阿片類藥物的原型，被推薦用于血流動力學穩(wěn)定的患者，其脂溶性低于芬太尼，因此起效延遲。嗎啡導致組胺釋放，增加了繼發(fā)于血管擴張后低血壓的可能性，嗎啡的代謝產(chǎn)物，嗎啡-6-葡萄糖苷酸從尿液排出，腎功能衰竭時積聚，這種代謝產(chǎn)物的阿片作用是嗎啡的數(shù)倍，有報道在腎衰患者體內(nèi)積聚產(chǎn)生長期昏迷。 芬太尼是人工合成的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，是嗎啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過血腦屏障，它沒有活性的代謝產(chǎn)物，與血管擴張和組胺釋放無關。由于以上特性，芬太尼被推薦為二線藥物用于血流動力學不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者。由于作用時間短暫，芬太尼應當持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果。阿片類藥物有著不容忽視的副作用，因為有呼吸抑制作用，因此患者脫機困難，低血壓的發(fā)生率和藥物的血管擴張和組胺釋放有關，胃腸道副作用包括減慢胃腸運動，從而引起腸梗阻，胃擴張，惡心和嘔吐。納洛酮是ICU 中最常用的對抗阿片類副作用的藥物。ICU中長期使用阿片類藥物可能會產(chǎn)生藥物依賴，因為拔管而突然停藥可能會產(chǎn)生戒斷癥狀，因此推薦對ICU 中長期使用阿片類藥物的病人逐漸停藥，加強監(jiān)護。
3.2 苯二氮卓類藥物 苯二氮卓類藥物是ICU 中應用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物，有較好的抗焦慮和鎮(zhèn)靜催眠作用，但沒有鎮(zhèn)痛特性。苯二氮卓類小于鎮(zhèn)靜劑量時即有良好的抗焦慮作用，顯著改善緊張、憂慮、激動和失眠等癥狀。這可能是選擇性作用于邊緣系統(tǒng)的結(jié)果。對持續(xù)性焦慮狀態(tài)則宜選用長效類藥物。對間斷性嚴重焦慮患者則宜選用中、短效類藥物，臨床常用地西泮和氯氮唑。 苯二氮卓類口服吸收良好，約1 小時達血藥峰濃度。其中三唑侖吸收最快；奧沙西泮和氯氮卓口服吸收較慢，肌肉給藥吸收也緩慢，且不規(guī)則。欲快速顯效時，應靜脈注射。 地西泮是一種長效的苯二氮卓類藥物，能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，雖然它已不被推薦常規(guī)用于ICU，但仍有選擇性用于長期鎮(zhèn)靜的報道，此建議是由于中等劑量的藥物易于產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜和過長時間鎮(zhèn)靜。同時，稀釋后需要持續(xù)輸注，通常會引起大劑量的液體攝入。地西泮其他的缺點有在通過外周靜脈注射時通常會有疼痛和血栓性靜脈炎。同時其活性代謝產(chǎn)物去烷基烷氟西泮的作用略弱于地西泮，半衰期為96小時，長于藥物本身。 勞拉西泮是中等程度的苯二氮卓類藥物，親脂性弱于地西泮，因此潛在的積聚作用小。通常間斷性地靜脈注射，也可持續(xù)靜注。由于其起效稍有延遲，當需要快速鎮(zhèn)靜時，允許先使用一種能迅速起效的苯二氮卓類藥物。與咪達唑侖比較，勞拉西泮作用時間長，引起低血壓時間短，能產(chǎn)生同樣程度的遺忘作用。新版的Clinical Practice guideline 推薦勞拉西泮間斷或持續(xù)注射用于大多數(shù)病人的鎮(zhèn)靜。本藥物沒有活性代謝產(chǎn)物，高齡和肝功能受損對其代謝的影響相對較小。即使在近期用過阿片類藥物，仍能保持血流動力穩(wěn)定，它在溶液中不穩(wěn)定，在導管或試管中會產(chǎn)生沉淀，尤其超過12 小時，這會增加治療費用。在長期和大劑量使用時，會產(chǎn)生丙二醇中毒，在酸中毒和腎衰時更為顯著，最近Pharmacotherapy報道了一例腎衰患者使用3 天勞拉西泮后發(fā)生丙二醇中毒。 咪達唑侖是短效的水溶性苯二氮卓類藥物，在血液中轉(zhuǎn)化為脂溶性復合物。能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起效時間2-5 分鐘。由于能迅速再分布，其作用時間短暫，需要持續(xù)注入來維持鎮(zhèn)靜。咪達唑侖用于慢性鎮(zhèn)靜有其局限性，因為停止注射后，其消除半衰期長至30 小時，患者恢復清醒的時間長短不定。短期使用咪達唑侖沒有發(fā)現(xiàn)呼吸循環(huán)方面的副作用 ......
ICU 病人煩躁激動的處理
ICU 病人煩躁激動發(fā)生率高，原因復雜，包括疾病本身、創(chuàng)傷性導管所引起的不適，ICU 中環(huán)境的刺激等。該類病人往往無視自己的年齡、性別和疾病，使得治療更為復雜，并增加死亡率和并發(fā)癥，因此，如何處理ICU 病人煩燥激動正日益受到臨床的重視。
1 臨床表現(xiàn) 患者坐臥不安、撕扯衣服和床單、企圖拔除身上的導管、定時、定向能力障礙。能夠交流的病人可能說出些有意義的句子，但余下的大部分都是無理智的，該類患者往往夸大地抱怨疼痛，通常不能配合護理人員，聽從指令則更為困難，其生命體癥也有異常，血壓升高，呼吸心率增快，產(chǎn)生缺血癥狀，代謝率增加導致全身的氧耗增加，熱量需求增加，呼吸頻率加快，與呼吸機不同步，導致氣道壓力升高，通氣不足，PaO2 降低和PaCO2 升高。
2 原 因
2.1 藥物相互作用 術后患者用藥較多，常會產(chǎn)生不可預知的相互作用，導致煩躁激動和意識紊亂。這些藥物包括苯二氮卓炎，阿片類，吸入性麻醉藥，抗膽堿藥，抗生素，肌松劑，它們可能產(chǎn)生未知的相互作用導致難以預計的情況，尤其在老年病人。
2.2 鎮(zhèn)痛不全 是ICU 中術后患者產(chǎn)生煩躁激動的主要原因之一。不充分的鎮(zhèn)痛往往是由于擔心呼吸抑制或藥物依賴而使用了低于最佳劑量的濃度。
2.3 內(nèi)環(huán)境變化 大多數(shù)醫(yī)院的ICU 都發(fā)生過把低氧誤診為煩躁激動的事故，PO2 低于60mmHg 有助于激動的發(fā)生。低血壓也會導致激動，與低灌注引起的腦損傷有關。低血糖會導致嚴重的激動。尿液中重金屬含量的升高，如鉛、汞和錳也被證實是重癥患者產(chǎn)生激動的重要原因。戒除酒精或其他藥物如可卡因，阿片類藥物和其他鎮(zhèn)靜藥物時，均會加重腦損傷和激動。吸煙者可能因為尼古丁缺乏而產(chǎn)生激動。
2.4 腦損傷 包括閉合性腦損傷和動脈瘤破裂出血，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。血栓破裂也會引起激動。 腦膿腫，癲癇，感染如腦膜炎，空氣栓塞均與持續(xù)和嚴重的激動狀態(tài)有關。較常見的是在額葉損傷的情況下，患者的煩躁程度進行性加重，尤其是在醒來時，雖然難以控制，但可能是患者恢復的陽性癥狀。
2.5 非同步機械通氣 通常發(fā)生在功能較差的呼吸機，對患者自主呼吸的反應延遲。由于氣管內(nèi)導管的刺激，短期或長期插管的病人都會產(chǎn)生激動。有些插管患者由于無法交流而更為焦慮�；颊咄ǔＲ驗閾鷳n病情嚴重而焦慮激動。
2.6 ICU 環(huán)境 持續(xù)燈光的刺激會進一步加重病人的煩躁激動。
3 目前常用鎮(zhèn)靜藥物
鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是ICU 中患者的兩大支持治療。重癥患者由于手術、機械通氣、周圍環(huán)境刺激而常伴有疼痛，嚴重的疼痛也是經(jīng)常導致激動和譫妄的原因，譫妄和其他ICU 所引起的精神障礙說明了"鎮(zhèn)靜"來預防和減輕激動情緒的必要性，通常提倡ICU 中患者在鎮(zhèn)靜之前，接受充分的鎮(zhèn)痛。 選擇恰當?shù)逆?zhèn)靜藥物需要根據(jù)患者的具體情況，如神經(jīng)科的患者需要經(jīng)常性的監(jiān)測，推薦使用異丙酚，在呼衰的患者，使用正確劑量的鎮(zhèn)靜藥物有助于提高胸壁的順應性，以調(diào)節(jié)吸呼比和其他參數(shù)、改善氧合、減少非同步通氣。
3.1 阿片類藥物 阿片類藥物是ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物。它們結(jié)合在中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體上，小劑量時產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，在大劑量時產(chǎn)生鎮(zhèn)靜。阿片類藥物有多種用藥方式，靜脈注射被認為是更為可靠的。 阿片類藥物是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他組織內(nèi)內(nèi)非肽受體特異性的激動劑。Mu-1 受體介導鎮(zhèn)痛作用，激動Mu-2 受體會產(chǎn)生副作用，如呼吸抑制，心動過緩和成癮癥狀，此類藥物基本通過肝臟代謝。除了鎮(zhèn)痛，對神經(jīng)生理的重要影響是呼吸抑制，攝入阿片類藥物后呼吸頻率，分鐘通氣量和延髓呼吸中樞對CO2 的反應均下降。 硫酸嗎啡是阿片類藥物的原型，被推薦用于血流動力學穩(wěn)定的患者，其脂溶性低于芬太尼，因此起效延遲。嗎啡導致組胺釋放，增加了繼發(fā)于血管擴張后低血壓的可能性，嗎啡的代謝產(chǎn)物，嗎啡-6-葡萄糖苷酸從尿液排出，腎功能衰竭時積聚，這種代謝產(chǎn)物的阿片作用是嗎啡的數(shù)倍，有報道在腎衰患者體內(nèi)積聚產(chǎn)生長期昏迷。 芬太尼是人工合成的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，是嗎啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過血腦屏障，它沒有活性的代謝產(chǎn)物，與血管擴張和組胺釋放無關。由于以上特性，芬太尼被推薦為二線藥物用于血流動力學不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者。由于作用時間短暫，芬太尼應當持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果。阿片類藥物有著不容忽視的副作用，因為有呼吸抑制作用，因此患者脫機困難，低血壓的發(fā)生率和藥物的血管擴張和組胺釋放有關，胃腸道副作用包括減慢胃腸運動，從而引起腸梗阻，胃擴張，惡心和嘔吐。納洛酮是ICU 中最常用的對抗阿片類副作用的藥物。ICU中長期使用阿片類藥物可能會產(chǎn)生藥物依賴，因為拔管而突然停藥可能會產(chǎn)生戒斷癥狀，因此推薦對ICU 中長期使用阿片類藥物的病人逐漸停藥，加強監(jiān)護。
3.2 苯二氮卓類藥物 苯二氮卓類藥物是ICU 中應用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物，有較好的抗焦慮和鎮(zhèn)靜催眠作用，但沒有鎮(zhèn)痛特性。苯二氮卓類小于鎮(zhèn)靜劑量時即有良好的抗焦慮作用，顯著改善緊張、憂慮、激動和失眠等癥狀。這可能是選擇性作用于邊緣系統(tǒng)的結(jié)果。對持續(xù)性焦慮狀態(tài)則宜選用長效類藥物。對間斷性嚴重焦慮患者則宜選用中、短效類藥物，臨床常用地西泮和氯氮唑。 苯二氮卓類口服吸收良好，約1 小時達血藥峰濃度。其中三唑侖吸收最快；奧沙西泮和氯氮卓口服吸收較慢，肌肉給藥吸收也緩慢，且不規(guī)則。欲快速顯效時，應靜脈注射。 地西泮是一種長效的苯二氮卓類藥物，能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，雖然它已不被推薦常規(guī)用于ICU，但仍有選擇性用于長期鎮(zhèn)靜的報道，此建議是由于中等劑量的藥物易于產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜和過長時間鎮(zhèn)靜。同時，稀釋后需要持續(xù)輸注，通常會引起大劑量的液體攝入。地西泮其他的缺點有在通過外周靜脈注射時通常會有疼痛和血栓性靜脈炎。同時其活性代謝產(chǎn)物去烷基烷氟西泮的作用略弱于地西泮，半衰期為96小時，長于藥物本身。 勞拉西泮是中等程度的苯二氮卓類藥物，親脂性弱于地西泮，因此潛在的積聚作用小。通常間斷性地靜脈注射，也可持續(xù)靜注。由于其起效稍有延遲，當需要快速鎮(zhèn)靜時，允許先使用一種能迅速起效的苯二氮卓類藥物。與咪達唑侖比較，勞拉西泮作用時間長，引起低血壓時間短，能產(chǎn)生同樣程度的遺忘作用。新版的Clinical Practice guideline 推薦勞拉西泮間斷或持續(xù)注射用于大多數(shù)病人的鎮(zhèn)靜。本藥物沒有活性代謝產(chǎn)物，高齡和肝功能受損對其代謝的影響相對較小。即使在近期用過阿片類藥物，仍能保持血流動力穩(wěn)定，它在溶液中不穩(wěn)定，在導管或試管中會產(chǎn)生沉淀，尤其超過12 小時，這會增加治療費用。在長期和大劑量使用時，會產(chǎn)生丙二醇中毒，在酸中毒和腎衰時更為顯著，最近Pharmacotherapy報道了一例腎衰患者使用3 天勞拉西泮后發(fā)生丙二醇中毒。 咪達唑侖是短效的水溶性苯二氮卓類藥物，在血液中轉(zhuǎn)化為脂溶性復合物。能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起效時間2-5 分鐘。由于能迅速再分布，其作用時間短暫，需要持續(xù)注入來維持鎮(zhèn)靜。咪達唑侖用于慢性鎮(zhèn)靜有其局限性，因為停止注射后，其消除半衰期長至30 小時，患者恢復清醒的時間長短不定。短期使用咪達唑侖沒有發(fā)現(xiàn)呼吸循環(huán)方面的副作用 ......
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