HA－ESC室性心律失常處理與心源性猝死預(yù)防指南.doc
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參見附件(123kb)。
ACC/AHA/ESC室性心律失常處理
與心源性猝死預(yù)防指南
一、概述
(一)目標(biāo)人群
* 室性心律失常的患者
* 有室性心律失�；蛐脑葱遭腊l(fā)作危險的患者
(二)診斷/評估
1、病史及體格檢查
2、靜息心電圖(ECG)
3、運動試驗
4、動態(tài)心電圖
5、心電圖技術(shù)及測量[T波電交替、信號平均心電圖(SAECG)、心率變異性(HRV)]、壓力反射敏感性和心律震蕩
6、電生理試驗
7、左室功能和影像學(xué)檢查
* 超聲心動圖
* 運動試驗結(jié)合影響學(xué)檢查(超聲心動圖或核素顯像[單光子發(fā)射型計算機(jī)斷層掃描(SPECT)])
* 磁共振影像學(xué)
* 心臟計算機(jī)斷層掃描
* 放射性核素顯像
* 冠狀動脈造影術(shù)
(三)處理/治療
1、心肺復(fù)蘇
2、自動體外電除顫
3、導(dǎo)致心臟驟停的病因及誘發(fā)因素(電解質(zhì)紊亂、機(jī)械因素、血容量不足)的處理
4、直流電心臟復(fù)律
5、經(jīng)靜脈置管
6、藥物治療
* 抗心律失常藥(如胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因、索他洛爾、奎尼丁、美西律)
* 異丙腎上腺素
* 鈣通道阻滯劑
* 鉀及鎂鹽
* 抗地高辛抗體
7、臨時和永久起搏
8、超速起搏
9、脊髓調(diào)節(jié)
10、左心去交感神經(jīng)
11、冠狀動脈血運重建
12、植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)
13、ICD的輔助治療(導(dǎo)管消融、外科切除、藥物治療)
14、生活方式的改變
15、合并情況的處理
16、與特殊人群相關(guān)的室性心律失常和心源性猝死
* 運動員
* 性別和懷孕
* 老年患者
* 兒科患者
* 植入ICDs的患者
* 藥物導(dǎo)致的心律失常
(四)需要考慮的主要臨床預(yù)后
* 康復(fù)和竇性心律的維持
* 異位病灶的成功消融
* 血液動力學(xué)功能
* 生活質(zhì)量
* 治療的不良反應(yīng)(如抗心律失常藥物的毒性)
* 心臟驟停的預(yù)防
* 心臟驟停的成功復(fù)蘇
* 死亡率
二、室性心律失常和心源性猝死的分類
表1 室性心律失常的分類
以臨床表現(xiàn)分類血液動力學(xué)穩(wěn)定無癥狀缺乏心律失常導(dǎo)致的癥狀癥狀輕微(如心悸)患者可訴在胸部、咽部、頸部有下面描述的悸動感覺：
* 象敲打、奔跑的心跳感覺
* 心跳引起的不舒服感覺
* 感覺心跳有跳躍或停頓血液動力學(xué)不穩(wěn)定暈厥前兆患者主訴有下列描寫的暈厥前兆：
* 眩暈
* 頭暈
* 昏倒
* "灰色眩暈"暈厥突然意識喪失伴有因感覺缺失導(dǎo)致的不能維持體位，患者自訴或目擊者代認(rèn)患者意識和體位自然恢復(fù)。患者也可于仰臥位時出現(xiàn)暈厥心源性猝死由于循環(huán)意外停止而導(dǎo)致的突然死亡，通常是由癥狀開始1小時內(nèi)的心律失常導(dǎo)致的心臟驟停由于循環(huán)意外停止而導(dǎo)致的突然死亡，通常是由癥狀開始1小時內(nèi)的心律失常導(dǎo)致的，但是醫(yī)療干預(yù)可逆轉(zhuǎn)該事件(例如除顫)以心電圖分類非持續(xù)性VT持續(xù)三個或更多個心跳，在30秒內(nèi)自動停止
VT是由心室以大于100次/分(周長小于600ms)的頻率發(fā)出的連續(xù)三個或更多個波群的心律失常單形性單一形態(tài)QRS波群的非持續(xù)性室速多形性周長在600至180ms之間變動的多種形態(tài)的非持續(xù)性室速持續(xù)性VTVT持續(xù)大于30s和/或因血液動力學(xué)惡化而需要在30s內(nèi)中止單形性穩(wěn)定的QRS波群單形性持續(xù)性VT多形性穩(wěn)定的QRS波群周長在600～180ms之間呈周期變化的或多形性的持續(xù)性VT束支折返性VT由于希-浦系統(tǒng)折返導(dǎo)致的VT，通常伴有LBBB；常發(fā)生于心肌病時雙向性VT肢導(dǎo)QRS波群的電軸隨心跳呈上與下交替改變尖端扭轉(zhuǎn)性VTVT與長QT或QTc有關(guān)，發(fā)作時心電圖以QRS波群的波峰圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)為特征
* "典型的"由"長-短-長"配對間期始動
* 短的配對變異由正常-短配對間期始動心室撲動規(guī)則的室性心律失常(周長變化小于30ms)，心率大約為300bpm(周長-200ms)伴單形性的QRS波群；在連續(xù)的QRS波群間沒有等電位線心室顫動快速、通�？煊�300bpm/200ms(周長小于180ms)，顯著不規(guī)則的心室率，伴QRS波群的周長、形態(tài)和振幅顯著變化以疾病種類進(jìn)行分類慢性冠狀動脈心臟病心力衰竭先天性心臟病神經(jīng)性機(jī)能紊亂結(jié)構(gòu)正常的心臟嬰兒猝死綜合征心肌病擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病致心律失常性右室心肌病 注：bpm＝每分鐘心跳次數(shù)；LBBB＝左束支傳導(dǎo)阻滯；ms＝毫秒；s＝秒； VT＝室性心動過速。
三、室性心律失常和心源性猝死患者的臨床表現(xiàn)
正常人或心臟病患者均可發(fā)生室性心律失常。心臟病的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重性和類型有很大的重疊性(見下表2"室性心律失常和心源性猝死患者的臨床表現(xiàn)")。例如，穩(wěn)定的和耐受良好的室速(VT)可發(fā)生于患有陳舊心肌梗死和心室功能障礙的患者中。臨床預(yù)后以及治療除了根據(jù)臨床表現(xiàn)，還應(yīng)根據(jù)癥狀負(fù)荷以及潛在心臟病的嚴(yán)重性進(jìn)行個體化干預(yù)。
表2 室性心律失常和心源性猝死患者的臨床表現(xiàn)
● 患者沒有癥狀，伴或不伴心電圖異常
● 患者具有可能由室性心律失常導(dǎo)致的癥狀
● 心悸
● 呼吸困難
● 胸痛
● 暈厥或暈厥先兆
● 室性心動過速，血液動力學(xué)穩(wěn)定
● 室性心動過速，血液動力學(xué)不穩(wěn)定
● 心臟驟停
● 心室停頓(竇性停搏，房室性傳導(dǎo)阻滯)
● 室性心動過速
● 心室顫動
● 無脈性電活動 靜息心電圖
I類
所有評估室性心律失常的患者都應(yīng)作靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)。(證據(jù)水平：A)
運動試驗
I類
1、根據(jù)年齡、性別和癥狀判斷具有中度或重度冠心病(CHD)可能性的室性心律失常成年患者推薦進(jìn)行運動試驗，以誘發(fā)缺血改變或室性心律失常。(證據(jù)水平：B) *見表4 中"ACC/AHA 2002 運動試驗最新指南"CHD 的可能性的進(jìn)一步解釋。(See "Availability of Companion Documents" field in this summary)
2、在已知或懷疑運動導(dǎo)致的室性心律失常，包括兒茶酚胺依賴性VT的患者中，無論年齡多大，運動試驗均可誘發(fā)心律失常，達(dá)到診斷目的，并能明確患者對心動過速的反應(yīng)。(證據(jù)水平：B)
Ⅱ類
運動試驗在評估已知運動導(dǎo)致的室性心律失常患者對藥物或消融治療的反應(yīng)中是有效的。(證據(jù)水平：B)
Ⅱb類
1、室性心律失�；颊吆透鶕�(jù)年齡、性別和癥狀判斷具有低度CHD可能性的室性心律失�；颊� ......
ACC/AHA/ESC室性心律失常處理
與心源性猝死預(yù)防指南
一、概述
(一)目標(biāo)人群
* 室性心律失常的患者
* 有室性心律失�；蛐脑葱遭腊l(fā)作危險的患者
(二)診斷/評估
1、病史及體格檢查
2、靜息心電圖(ECG)
3、運動試驗
4、動態(tài)心電圖
5、心電圖技術(shù)及測量[T波電交替、信號平均心電圖(SAECG)、心率變異性(HRV)]、壓力反射敏感性和心律震蕩
6、電生理試驗
7、左室功能和影像學(xué)檢查
* 超聲心動圖
* 運動試驗結(jié)合影響學(xué)檢查(超聲心動圖或核素顯像[單光子發(fā)射型計算機(jī)斷層掃描(SPECT)])
* 磁共振影像學(xué)
* 心臟計算機(jī)斷層掃描
* 放射性核素顯像
* 冠狀動脈造影術(shù)
(三)處理/治療
1、心肺復(fù)蘇
2、自動體外電除顫
3、導(dǎo)致心臟驟停的病因及誘發(fā)因素(電解質(zhì)紊亂、機(jī)械因素、血容量不足)的處理
4、直流電心臟復(fù)律
5、經(jīng)靜脈置管
6、藥物治療
* 抗心律失常藥(如胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因、索他洛爾、奎尼丁、美西律)
* 異丙腎上腺素
* 鈣通道阻滯劑
* 鉀及鎂鹽
* 抗地高辛抗體
7、臨時和永久起搏
8、超速起搏
9、脊髓調(diào)節(jié)
10、左心去交感神經(jīng)
11、冠狀動脈血運重建
12、植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)
13、ICD的輔助治療(導(dǎo)管消融、外科切除、藥物治療)
14、生活方式的改變
15、合并情況的處理
16、與特殊人群相關(guān)的室性心律失常和心源性猝死
* 運動員
* 性別和懷孕
* 老年患者
* 兒科患者
* 植入ICDs的患者
* 藥物導(dǎo)致的心律失常
(四)需要考慮的主要臨床預(yù)后
* 康復(fù)和竇性心律的維持
* 異位病灶的成功消融
* 血液動力學(xué)功能
* 生活質(zhì)量
* 治療的不良反應(yīng)(如抗心律失常藥物的毒性)
* 心臟驟停的預(yù)防
* 心臟驟停的成功復(fù)蘇
* 死亡率
二、室性心律失常和心源性猝死的分類
表1 室性心律失常的分類
以臨床表現(xiàn)分類血液動力學(xué)穩(wěn)定無癥狀缺乏心律失常導(dǎo)致的癥狀癥狀輕微(如心悸)患者可訴在胸部、咽部、頸部有下面描述的悸動感覺：
* 象敲打、奔跑的心跳感覺
* 心跳引起的不舒服感覺
* 感覺心跳有跳躍或停頓血液動力學(xué)不穩(wěn)定暈厥前兆患者主訴有下列描寫的暈厥前兆：
* 眩暈
* 頭暈
* 昏倒
* "灰色眩暈"暈厥突然意識喪失伴有因感覺缺失導(dǎo)致的不能維持體位，患者自訴或目擊者代認(rèn)患者意識和體位自然恢復(fù)。患者也可于仰臥位時出現(xiàn)暈厥心源性猝死由于循環(huán)意外停止而導(dǎo)致的突然死亡，通常是由癥狀開始1小時內(nèi)的心律失常導(dǎo)致的心臟驟停由于循環(huán)意外停止而導(dǎo)致的突然死亡，通常是由癥狀開始1小時內(nèi)的心律失常導(dǎo)致的，但是醫(yī)療干預(yù)可逆轉(zhuǎn)該事件(例如除顫)以心電圖分類非持續(xù)性VT持續(xù)三個或更多個心跳，在30秒內(nèi)自動停止
VT是由心室以大于100次/分(周長小于600ms)的頻率發(fā)出的連續(xù)三個或更多個波群的心律失常單形性單一形態(tài)QRS波群的非持續(xù)性室速多形性周長在600至180ms之間變動的多種形態(tài)的非持續(xù)性室速持續(xù)性VTVT持續(xù)大于30s和/或因血液動力學(xué)惡化而需要在30s內(nèi)中止單形性穩(wěn)定的QRS波群單形性持續(xù)性VT多形性穩(wěn)定的QRS波群周長在600～180ms之間呈周期變化的或多形性的持續(xù)性VT束支折返性VT由于希-浦系統(tǒng)折返導(dǎo)致的VT，通常伴有LBBB；常發(fā)生于心肌病時雙向性VT肢導(dǎo)QRS波群的電軸隨心跳呈上與下交替改變尖端扭轉(zhuǎn)性VTVT與長QT或QTc有關(guān)，發(fā)作時心電圖以QRS波群的波峰圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)為特征
* "典型的"由"長-短-長"配對間期始動
* 短的配對變異由正常-短配對間期始動心室撲動規(guī)則的室性心律失常(周長變化小于30ms)，心率大約為300bpm(周長-200ms)伴單形性的QRS波群；在連續(xù)的QRS波群間沒有等電位線心室顫動快速、通�？煊�300bpm/200ms(周長小于180ms)，顯著不規(guī)則的心室率，伴QRS波群的周長、形態(tài)和振幅顯著變化以疾病種類進(jìn)行分類慢性冠狀動脈心臟病心力衰竭先天性心臟病神經(jīng)性機(jī)能紊亂結(jié)構(gòu)正常的心臟嬰兒猝死綜合征心肌病擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病致心律失常性右室心肌病 注：bpm＝每分鐘心跳次數(shù)；LBBB＝左束支傳導(dǎo)阻滯；ms＝毫秒；s＝秒； VT＝室性心動過速。
三、室性心律失常和心源性猝死患者的臨床表現(xiàn)
正常人或心臟病患者均可發(fā)生室性心律失常。心臟病的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重性和類型有很大的重疊性(見下表2"室性心律失常和心源性猝死患者的臨床表現(xiàn)")。例如，穩(wěn)定的和耐受良好的室速(VT)可發(fā)生于患有陳舊心肌梗死和心室功能障礙的患者中。臨床預(yù)后以及治療除了根據(jù)臨床表現(xiàn)，還應(yīng)根據(jù)癥狀負(fù)荷以及潛在心臟病的嚴(yán)重性進(jìn)行個體化干預(yù)。
表2 室性心律失常和心源性猝死患者的臨床表現(xiàn)
● 患者沒有癥狀，伴或不伴心電圖異常
● 患者具有可能由室性心律失常導(dǎo)致的癥狀
● 心悸
● 呼吸困難
● 胸痛
● 暈厥或暈厥先兆
● 室性心動過速，血液動力學(xué)穩(wěn)定
● 室性心動過速，血液動力學(xué)不穩(wěn)定
● 心臟驟停
● 心室停頓(竇性停搏，房室性傳導(dǎo)阻滯)
● 室性心動過速
● 心室顫動
● 無脈性電活動 靜息心電圖
I類
所有評估室性心律失常的患者都應(yīng)作靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)。(證據(jù)水平：A)
運動試驗
I類
1、根據(jù)年齡、性別和癥狀判斷具有中度或重度冠心病(CHD)可能性的室性心律失常成年患者推薦進(jìn)行運動試驗，以誘發(fā)缺血改變或室性心律失常。(證據(jù)水平：B) *見表4 中"ACC/AHA 2002 運動試驗最新指南"CHD 的可能性的進(jìn)一步解釋。(See "Availability of Companion Documents" field in this summary)
2、在已知或懷疑運動導(dǎo)致的室性心律失常，包括兒茶酚胺依賴性VT的患者中，無論年齡多大，運動試驗均可誘發(fā)心律失常，達(dá)到診斷目的，并能明確患者對心動過速的反應(yīng)。(證據(jù)水平：B)
Ⅱ類
運動試驗在評估已知運動導(dǎo)致的室性心律失常患者對藥物或消融治療的反應(yīng)中是有效的。(證據(jù)水平：B)
Ⅱb類
1、室性心律失�；颊吆透鶕�(jù)年齡、性別和癥狀判斷具有低度CHD可能性的室性心律失�；颊� ......
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