乳腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(shí)(2007版).doc
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參見附件(58kb)。
乳腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(shí)(2007版)
2007-5-8 [江澤飛1 于世英2執(zhí)筆 孫燕院士3指導(dǎo)]
1軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院307醫(yī)院腫瘤科
2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院
3 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
1、 概述
乳腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為65%～75%。乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中，首發(fā)癥狀為骨轉(zhuǎn)移者占27%～50%。骨痛、骨損傷、骨相關(guān)事件(SREs)及生活質(zhì)量降低是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的常見并發(fā)癥。骨相關(guān)事件包括：骨痛加劇或出現(xiàn)新的骨痛、病理性骨折(椎體骨折、非椎體骨折)、椎體壓縮、變形，脊髓壓迫，骨放療(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫)，骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展(出現(xiàn)新發(fā)、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、原有骨轉(zhuǎn)移灶擴(kuò)大)及高鈣血癥。
2、 骨轉(zhuǎn)移的診斷方法
骨放射性核素掃描(ECT)是骨轉(zhuǎn)移初篩診斷方法。具有靈敏度高、早期發(fā)現(xiàn)、全身成像不易漏診的優(yōu)點(diǎn)。但也存在特異性較低、不易區(qū)分成骨性還是溶骨性病變、也不能顯示骨破壞程度的缺點(diǎn)。骨ECT檢查推薦用于乳腺癌出現(xiàn)骨疼痛、骨折、堿性磷酸酶升高、或高鈣血癥的等可疑骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)初篩診斷檢查；乳腺癌分期>T3N1M0患者的進(jìn)一步常規(guī)分期檢查。骨ECT檢查也選擇性用于乳腺癌患者的常規(guī)分期檢查。
磁共振掃描(MRI)，或CT掃描，或X線拍片是骨轉(zhuǎn)移的影像學(xué)確診檢查方法。對(duì)于骨ECT掃描異常的患者，應(yīng)該針對(duì)可疑骨轉(zhuǎn)移灶部位進(jìn)行MR，或CT，或X線拍片檢查，以確診骨轉(zhuǎn)移診斷，并了解骨破壞的嚴(yán)重程度。
PET-CT(正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像) ,可以直接反應(yīng)腫瘤細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝入，已有臨床研究提示 FDG-PET具有與骨掃描相似的敏感性，更高的特異性, 對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療后病情的跟蹤優(yōu)于骨掃描，但是專家組認(rèn)為目前 PET-CT在骨轉(zhuǎn)移診斷的價(jià)值有待進(jìn)一步研究, 臨床并不作為常規(guī)推薦。
所以骨轉(zhuǎn)移的臨床診斷，ECT可以作為初篩檢查，X 線、CT、MRI 可以明確有無骨質(zhì)破壞，PET-CT的價(jià)值有待進(jìn)一步研究，臨床上各種診斷方法應(yīng)該合理應(yīng)用，必要時(shí)需要通過骨活檢取得病理診斷。
對(duì)于確診骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，該進(jìn)一步常規(guī)檢查：血常規(guī)、肌酐、血鈣等肝腎功能及血生化指標(biāo)檢查；胸、腹、骨盆影像學(xué)檢查。
3、 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)
乳腺癌骨轉(zhuǎn)移以多發(fā)的溶骨性病變?yōu)槎嘁�，有些患者在溶骨病變治療后的修�?fù)可以在影像學(xué)表現(xiàn)為過度鈣化而被診斷為成骨性改變，對(duì)這部分患者應(yīng)追溯其首診時(shí)的X片是否有溶骨性改變。
乳癌骨轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)：伴有疼痛的骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接構(gòu)成生命威脅；有效的治療手段多，不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對(duì)較長(zhǎng)。
4、 骨轉(zhuǎn)移的治療
4.1 治療目標(biāo)
乳腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療的主要目標(biāo)：
① 緩解疼痛，恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量；
② 預(yù)防和治療骨相關(guān)事件；
③ 控制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)生存期。
4.2 治療方案
乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌已經(jīng)是全身性疾病，可以選擇的治療手段有：1、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療等；2、雙膦酸鹽治療；3、手術(shù)治療；4、放射治療；5、鎮(zhèn)痛和其他支持治療。應(yīng)根據(jù)患者具體病情制定個(gè)體化綜合治療方案，見圖1。
圖1 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療
4.3 治療原則：
全身治療為主，其中化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌的基本藥物治療；雙膦酸鹽類可以預(yù)防和治療骨相關(guān)事件。合理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移癥狀，其中手術(shù)是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極手段，放射治療是有效的局部治療手段。
復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌選擇治療, 要考慮患者腫瘤組織的激素受體狀況(ER/PgR)、Her-2結(jié)果、年齡、月經(jīng)狀態(tài)以及疾病進(jìn)展是否緩慢。原則上疾病進(jìn)展緩慢的激素反應(yīng)性乳腺癌患者可以首選內(nèi)分泌治療，疾病進(jìn)展迅速的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人應(yīng)首選化療，而Her-2過表達(dá)的患者可以考慮單用或聯(lián)合使用曲妥株單抗治療。
進(jìn)展緩慢的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的特點(diǎn)：1、原發(fā)和/或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶腫瘤組織ER陽性和/或PR陽性； 2、術(shù)后無病生存期較長(zhǎng)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者(如術(shù)后2年以后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移)； 3、僅有軟組織和骨轉(zhuǎn)移, 或無明顯癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移(如非彌散性的肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷不大，不危及生命的其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移)。
激素反應(yīng)性乳腺癌(Hormone responsive)概念，是基于患者可能從內(nèi)分泌治療中獲益的角度來界定哪些患者適合內(nèi)分泌治療，認(rèn)為滿足下列條件中一條或數(shù)條的患者有可能從內(nèi)分泌治療中獲益。1、原發(fā)灶和/或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶ER和/或 PR陽性; 2、老年患者;3、術(shù)后無病間期較長(zhǎng);4、既往內(nèi)分泌治療曾獲益。
基于乳癌骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接構(gòu)成生命威脅，而不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對(duì)較長(zhǎng)，所以盡量避免不必要的強(qiáng)烈化療。而晚期乳癌患者治療后疾病長(zhǎng)期保持穩(wěn)定應(yīng)視為臨床獲益，因?yàn)槌掷m(xù)穩(wěn)定6月以上的病人生存期與CR+PR相同�；趦�(nèi)分泌治療更適合長(zhǎng)期用藥，可以盡量延長(zhǎng)治療用藥時(shí)間，延長(zhǎng)疾病控制時(shí)間。
絕經(jīng)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，一線內(nèi)分泌治療的首選為第三代芳香化酶抑制劑，包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦，因?yàn)樵谌窖醢分委熓〉膹?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的二線治療中，第三代芳香化酶抑制劑比甲地孕酮更有效。在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的一線內(nèi)分泌治療中，新一代的芳香化酶抑制劑明顯優(yōu)于三苯氧胺。絕經(jīng)前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者首選化療，適合或需要用芳香化酶抑制劑作為內(nèi)分泌治療時(shí)，可以采取藥物性卵巢功能抑制聯(lián)合芳香化酶抑制劑。
乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，如果ER和PR陰性、術(shù)后無病間隔期短、疾病進(jìn)展迅速、合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、對(duì)內(nèi)分泌治療無反應(yīng)者應(yīng)考慮化療。推薦用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療的藥物包括：蒽環(huán)類、紫杉類、卡倍他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱�？梢赃x擇化療方案有：CMF、CAF、AC、AT、XT、GT方案。輔助治療僅用內(nèi)分泌治療而未用化療的患者可以選擇CMF(CTX / MTX / 5-FU)或CAF(CTX / ADM / 5-FU)/ AC(ADM / CTX)方案。輔助治療未用過蒽環(huán)類和紫杉類化療的患者首選AT方案(蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類)，如CMF輔助化療失敗的患者；部分輔助治療用過蒽環(huán)類和/或紫杉類化療的患者，但臨床未判定為耐藥和治療失敗的患者也可使用AT方案。蒽環(huán)類輔助治療失敗的患者，可以選擇的方案有：XT(卡倍他濱聯(lián)合多西紫杉醇)和GT(吉西他濱聯(lián)合紫杉醇)方案。紫杉類治療失敗的患者，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方案推薦，可以考慮的藥物有卡倍他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱和鉑類，可以單藥或聯(lián)合化療，但單純骨轉(zhuǎn)移患者不應(yīng)采取聯(lián)合化療。
4.4 放射治療
放射治療是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移姑息性治療的有效方法。骨疼痛是骨轉(zhuǎn)移的常見癥狀，也是影響患者生活質(zhì)量及活動(dòng)能力的主要原因；脊椎、股骨等負(fù)重部分骨轉(zhuǎn)移并發(fā)病理性骨折的危險(xiǎn)性約30%，病理性骨折將顯著影響患者的生存質(zhì)量和生存時(shí)間。放射治療用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要作用：緩解骨疼痛；減少病理性骨折的危險(xiǎn)。放射治療方法包括體外照射與放射性核素治療兩類。
體外照射是骨轉(zhuǎn)移姑息治療的常用有效方法 ......
乳腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(shí)(2007版)
2007-5-8 [江澤飛1 于世英2執(zhí)筆 孫燕院士3指導(dǎo)]
1軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院307醫(yī)院腫瘤科
2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院
3 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
1、 概述
乳腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為65%～75%。乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中，首發(fā)癥狀為骨轉(zhuǎn)移者占27%～50%。骨痛、骨損傷、骨相關(guān)事件(SREs)及生活質(zhì)量降低是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的常見并發(fā)癥。骨相關(guān)事件包括：骨痛加劇或出現(xiàn)新的骨痛、病理性骨折(椎體骨折、非椎體骨折)、椎體壓縮、變形，脊髓壓迫，骨放療(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫)，骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展(出現(xiàn)新發(fā)、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、原有骨轉(zhuǎn)移灶擴(kuò)大)及高鈣血癥。
2、 骨轉(zhuǎn)移的診斷方法
骨放射性核素掃描(ECT)是骨轉(zhuǎn)移初篩診斷方法。具有靈敏度高、早期發(fā)現(xiàn)、全身成像不易漏診的優(yōu)點(diǎn)。但也存在特異性較低、不易區(qū)分成骨性還是溶骨性病變、也不能顯示骨破壞程度的缺點(diǎn)。骨ECT檢查推薦用于乳腺癌出現(xiàn)骨疼痛、骨折、堿性磷酸酶升高、或高鈣血癥的等可疑骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)初篩診斷檢查；乳腺癌分期>T3N1M0患者的進(jìn)一步常規(guī)分期檢查。骨ECT檢查也選擇性用于乳腺癌患者的常規(guī)分期檢查。
磁共振掃描(MRI)，或CT掃描，或X線拍片是骨轉(zhuǎn)移的影像學(xué)確診檢查方法。對(duì)于骨ECT掃描異常的患者，應(yīng)該針對(duì)可疑骨轉(zhuǎn)移灶部位進(jìn)行MR，或CT，或X線拍片檢查，以確診骨轉(zhuǎn)移診斷，并了解骨破壞的嚴(yán)重程度。
PET-CT(正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像) ,可以直接反應(yīng)腫瘤細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝入，已有臨床研究提示 FDG-PET具有與骨掃描相似的敏感性，更高的特異性, 對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療后病情的跟蹤優(yōu)于骨掃描，但是專家組認(rèn)為目前 PET-CT在骨轉(zhuǎn)移診斷的價(jià)值有待進(jìn)一步研究, 臨床并不作為常規(guī)推薦。
所以骨轉(zhuǎn)移的臨床診斷，ECT可以作為初篩檢查，X 線、CT、MRI 可以明確有無骨質(zhì)破壞，PET-CT的價(jià)值有待進(jìn)一步研究，臨床上各種診斷方法應(yīng)該合理應(yīng)用，必要時(shí)需要通過骨活檢取得病理診斷。
對(duì)于確診骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，該進(jìn)一步常規(guī)檢查：血常規(guī)、肌酐、血鈣等肝腎功能及血生化指標(biāo)檢查；胸、腹、骨盆影像學(xué)檢查。
3、 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)
乳腺癌骨轉(zhuǎn)移以多發(fā)的溶骨性病變?yōu)槎嘁�，有些患者在溶骨病變治療后的修�?fù)可以在影像學(xué)表現(xiàn)為過度鈣化而被診斷為成骨性改變，對(duì)這部分患者應(yīng)追溯其首診時(shí)的X片是否有溶骨性改變。
乳癌骨轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)：伴有疼痛的骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接構(gòu)成生命威脅；有效的治療手段多，不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對(duì)較長(zhǎng)。
4、 骨轉(zhuǎn)移的治療
4.1 治療目標(biāo)
乳腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療的主要目標(biāo)：
① 緩解疼痛，恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量；
② 預(yù)防和治療骨相關(guān)事件；
③ 控制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)生存期。
4.2 治療方案
乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌已經(jīng)是全身性疾病，可以選擇的治療手段有：1、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療等；2、雙膦酸鹽治療；3、手術(shù)治療；4、放射治療；5、鎮(zhèn)痛和其他支持治療。應(yīng)根據(jù)患者具體病情制定個(gè)體化綜合治療方案，見圖1。
圖1 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療
4.3 治療原則：
全身治療為主，其中化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌的基本藥物治療；雙膦酸鹽類可以預(yù)防和治療骨相關(guān)事件。合理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移癥狀，其中手術(shù)是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極手段，放射治療是有效的局部治療手段。
復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌選擇治療, 要考慮患者腫瘤組織的激素受體狀況(ER/PgR)、Her-2結(jié)果、年齡、月經(jīng)狀態(tài)以及疾病進(jìn)展是否緩慢。原則上疾病進(jìn)展緩慢的激素反應(yīng)性乳腺癌患者可以首選內(nèi)分泌治療，疾病進(jìn)展迅速的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人應(yīng)首選化療，而Her-2過表達(dá)的患者可以考慮單用或聯(lián)合使用曲妥株單抗治療。
進(jìn)展緩慢的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的特點(diǎn)：1、原發(fā)和/或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶腫瘤組織ER陽性和/或PR陽性； 2、術(shù)后無病生存期較長(zhǎng)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者(如術(shù)后2年以后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移)； 3、僅有軟組織和骨轉(zhuǎn)移, 或無明顯癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移(如非彌散性的肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷不大，不危及生命的其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移)。
激素反應(yīng)性乳腺癌(Hormone responsive)概念，是基于患者可能從內(nèi)分泌治療中獲益的角度來界定哪些患者適合內(nèi)分泌治療，認(rèn)為滿足下列條件中一條或數(shù)條的患者有可能從內(nèi)分泌治療中獲益。1、原發(fā)灶和/或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶ER和/或 PR陽性; 2、老年患者;3、術(shù)后無病間期較長(zhǎng);4、既往內(nèi)分泌治療曾獲益。
基于乳癌骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接構(gòu)成生命威脅，而不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對(duì)較長(zhǎng)，所以盡量避免不必要的強(qiáng)烈化療。而晚期乳癌患者治療后疾病長(zhǎng)期保持穩(wěn)定應(yīng)視為臨床獲益，因?yàn)槌掷m(xù)穩(wěn)定6月以上的病人生存期與CR+PR相同�；趦�(nèi)分泌治療更適合長(zhǎng)期用藥，可以盡量延長(zhǎng)治療用藥時(shí)間，延長(zhǎng)疾病控制時(shí)間。
絕經(jīng)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，一線內(nèi)分泌治療的首選為第三代芳香化酶抑制劑，包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦，因?yàn)樵谌窖醢分委熓〉膹?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的二線治療中，第三代芳香化酶抑制劑比甲地孕酮更有效。在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的一線內(nèi)分泌治療中，新一代的芳香化酶抑制劑明顯優(yōu)于三苯氧胺。絕經(jīng)前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者首選化療，適合或需要用芳香化酶抑制劑作為內(nèi)分泌治療時(shí)，可以采取藥物性卵巢功能抑制聯(lián)合芳香化酶抑制劑。
乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，如果ER和PR陰性、術(shù)后無病間隔期短、疾病進(jìn)展迅速、合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、對(duì)內(nèi)分泌治療無反應(yīng)者應(yīng)考慮化療。推薦用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療的藥物包括：蒽環(huán)類、紫杉類、卡倍他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱�？梢赃x擇化療方案有：CMF、CAF、AC、AT、XT、GT方案。輔助治療僅用內(nèi)分泌治療而未用化療的患者可以選擇CMF(CTX / MTX / 5-FU)或CAF(CTX / ADM / 5-FU)/ AC(ADM / CTX)方案。輔助治療未用過蒽環(huán)類和紫杉類化療的患者首選AT方案(蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類)，如CMF輔助化療失敗的患者；部分輔助治療用過蒽環(huán)類和/或紫杉類化療的患者，但臨床未判定為耐藥和治療失敗的患者也可使用AT方案。蒽環(huán)類輔助治療失敗的患者，可以選擇的方案有：XT(卡倍他濱聯(lián)合多西紫杉醇)和GT(吉西他濱聯(lián)合紫杉醇)方案。紫杉類治療失敗的患者，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方案推薦，可以考慮的藥物有卡倍他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱和鉑類，可以單藥或聯(lián)合化療，但單純骨轉(zhuǎn)移患者不應(yīng)采取聯(lián)合化療。
4.4 放射治療
放射治療是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移姑息性治療的有效方法。骨疼痛是骨轉(zhuǎn)移的常見癥狀，也是影響患者生活質(zhì)量及活動(dòng)能力的主要原因；脊椎、股骨等負(fù)重部分骨轉(zhuǎn)移并發(fā)病理性骨折的危險(xiǎn)性約30%，病理性骨折將顯著影響患者的生存質(zhì)量和生存時(shí)間。放射治療用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要作用：緩解骨疼痛；減少病理性骨折的危險(xiǎn)。放射治療方法包括體外照射與放射性核素治療兩類。
體外照射是骨轉(zhuǎn)移姑息治療的常用有效方法 ......
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