換藥的秘密.doc
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參見附件(45kb)。
換藥的秘密
換藥對(duì)于外科醫(yī)生來說是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一個(gè)無菌切口可以因?yàn)閾Q藥不當(dāng)而感染；因酒精的刺激而使皮瓣壞死；更頭疼的是一些皮膚壞死的創(chuàng)面，要經(jīng)過漫長的換藥才能愈合；而骨外露往往要通過皮瓣才能搞定。換藥確有很多講究，恰到好處的換藥往往能化腐朽為神奇。本人親眼目睹過內(nèi)固定手術(shù)后由于皮膚壞死至鋼板及骨外露的患者，經(jīng)中醫(yī)祖?zhèn)髅胤綋Q藥，不到一個(gè)月，奇跡般的痊愈了。還有一例是指骨開放性骨折，交叉克氏針術(shù)后，皮膚由于搓傷而壞死，導(dǎo)致伸肌腱外露，兩周中藥換藥后痊愈。它的意義在于："石頭上能長草"。從此對(duì)換藥愈加重視，對(duì)祖國醫(yī)學(xué)的博大精深而折服。現(xiàn)在我們看看各大門派的換藥技巧。
原則是：無菌。清潔。清除失活壞死、組織。保持、促進(jìn)肉芽生長。防止創(chuàng)面裸露及覆蓋裸露創(chuàng)面。促進(jìn)傷口愈合。
至于生理鹽水一般用在血供豐富，感染機(jī)會(huì)小，且感覺敏銳的粘膜。
葡萄糖和胰島素合用有刺激肉芽生長的作用。
而高滲鹽水可能有抑制肉芽生長的作用
首先我講碘伏和酒精的應(yīng)用的更適應(yīng)的范圍。碘伏是絡(luò)合碘，對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會(huì)應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。不過上述這兩種因?yàn)橛幸欢ǖ拇碳ば�。所以開放創(chuàng)口不能應(yīng)用。
生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化，因?yàn)檫@可能是一個(gè)面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，希望沖注能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。
胰島素主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。
高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用，和有的講蜂蜜的作用一樣。
還有局部放慶大霉素針等主要是已經(jīng)感染的創(chuàng)口。
談不上是原則吧。就像以前還有用新潔而滅一樣�？赡軐�(duì)碘伏的效力不是很有信心的緣故。緊要關(guān)頭還是要應(yīng)用碘酒、酒精的。
1、外科換藥首先要遵循無菌操作原則。從開始取料時(shí)直到換藥結(jié)束都應(yīng)遵守。
2、什么時(shí)候該用酒精，什么時(shí)候該用凡士林紗條，這都是有學(xué)問的。必須熟悉生理鹽水，酒精，碘伏，黃紗條以及凡士林紗條的作用機(jī)制，這樣在處理不同的傷口時(shí)就可以適當(dāng)選擇。
3、敷料的選擇。有些人喜歡用大量的敷料，以為這樣就可以很好的保持無菌狀態(tài)；也有些人只用少數(shù)幾層，認(rèn)為可以節(jié)約成本。其實(shí)敷料多選少選都是不合適的。敷料選擇多少合適呢？這得從傷口的生長說起，在開始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要的是比較濕潤的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對(duì)濕潤。而到了后期，傷口的生長主要是角質(zhì)的生長，此時(shí)創(chuàng)面需要相對(duì)干燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。為什么有些人后期總是不見創(chuàng)口角質(zhì)層愈合，我想與上面這個(gè)有關(guān)系的。
要記住：我們進(jìn)行外科換藥的目的是：兩個(gè)提供。
即：
1、為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)無菌的環(huán)境，以免再次受到攻擊。
2、為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)利于生長，愈合的環(huán)境，使其盡早愈合。
換藥的目的主要是：1.觀察傷口2.去除壞死組織3.清潔創(chuàng)面4.引流通暢5.促進(jìn)組織生長。
3，對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面有時(shí)單純沖洗要做到清潔創(chuàng)面比較難，可以采用"泡澡"的方法，雖然文獻(xiàn)上報(bào)道有使感染擴(kuò)散的可能，但我覺得多更換幾次"洗澡水"感染擴(kuò)散的可能幾乎不可能。
研究表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時(shí)喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時(shí)生理鹽水紗布還有通暢引流的作用，但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長的溫床，細(xì)菌在6-8小時(shí)就會(huì)進(jìn)入對(duì)數(shù)增殖期，故對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥(最好3-4次/日)，很多人喜歡創(chuàng)面同時(shí)加用慶大霉素濕敷，頭1-2次效果是非常好的，長期效果不佳，且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。
凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫�，常加重感染�?br/>
高滲葡萄糖為一種脫水藥,能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者,下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者,淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時(shí)能形成保護(hù)膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。
化膿創(chuàng)口的處理。一般如果創(chuàng)口化膿有膿液流出或可觸及波動(dòng)感，就要及時(shí)敞開引流，千萬不要抱著僥幸的心理，期待它會(huì)吸收，引流是最好的方法，敞開以后須盡量將創(chuàng)口里的壞死組織徹底清楚，如果一次性無法全部清處，可以在以后的換藥時(shí)逐步清除。然后填賽稀釋的PVP-I紗條，充分引流，不宜填賽過緊影響血供且不利引流。當(dāng)然也可以用生理鹽水紗條。或者外敷抗生素，如青霉素，慶大等。
我們 一期閉合創(chuàng)口 用酒精 和 強(qiáng)力消毒碘
開放創(chuàng)口 用生理鹽水 和 強(qiáng)力消毒碘
高滲鹽水 用在 創(chuàng)面 水腫 較重時(shí)用
葡萄糖和胰島素 多用在 創(chuàng)面 營養(yǎng) 不良 生長較慢時(shí)用
換藥原則 1無菌 2 保護(hù)創(chuàng)面 3促進(jìn)生長
換藥的時(shí)候可以適當(dāng)刮除表面的水腫或欠新鮮的肉芽，再用糜蛋白酶濕敷，這樣可以促進(jìn)局部組織愈合
感染傷口或者術(shù)后脂肪液化傷口，應(yīng)及時(shí)間斷拆線引流，用碘酒、酒精消毒傷口周圍后，用手將傷口內(nèi)膿汁盡量擠出，并用20ml注射器抽取慶大霉素(輕者)或萬古霉素(重者)去掉針頭直接鈍性扎引流口直接沖洗并回抽沖洗液�？刹环偶啿家鳁l，一般兩三次就可去除感染、封口。
在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化,我們的經(jīng)驗(yàn)是廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開),培養(yǎng)+藥敏,加強(qiáng)換藥.若培養(yǎng)陽性就是感染嘍.
大家都知道這樣的切口要換好長時(shí)間,我們?yōu)榱丝s短時(shí)間,減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),我們在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素,@@@@@向切口中放置葡萄糖粉@@@@@.每天換藥,待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長.新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合即可.我們做了對(duì)照,明顯縮短了時(shí)間.
談?wù)勏轮}管炎截肢術(shù)后，切口不愈合在換藥方面的一點(diǎn)體會(huì)：
一般這樣的患者由于皮膚血運(yùn)情況很差，雖然疼痛、壞死的肢體被截掉，但截肢后的切口仍是很難愈合，而且常易伴發(fā)感染!
這樣的切口換藥是很重要的，首先換藥時(shí)要密切觀察切口情況，如果化膿，一定要馬上剪開化膿處的縫線，去除壞死組織，敞開切口，通暢引流，一般放一個(gè)小引流條就可!
另外，對(duì)化膿的切口換藥時(shí)，不要嫌棄惡臭，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，且不能因?yàn)榛颊叩奶弁炊桓遗銮锌冢撎Τズ笠休p微的血絲滲出，這樣才有助于切口早日愈合!
開放性創(chuàng)口換藥時(shí)最好不要讓酒精滲入傷口，酒精對(duì)傷口的愈合不利(這是我實(shí)習(xí)時(shí)我那博士代教的觀點(diǎn))
另碘2酒3是經(jīng)典的骨科消毒方法 ......
換藥的秘密
換藥對(duì)于外科醫(yī)生來說是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一個(gè)無菌切口可以因?yàn)閾Q藥不當(dāng)而感染；因酒精的刺激而使皮瓣壞死；更頭疼的是一些皮膚壞死的創(chuàng)面，要經(jīng)過漫長的換藥才能愈合；而骨外露往往要通過皮瓣才能搞定。換藥確有很多講究，恰到好處的換藥往往能化腐朽為神奇。本人親眼目睹過內(nèi)固定手術(shù)后由于皮膚壞死至鋼板及骨外露的患者，經(jīng)中醫(yī)祖?zhèn)髅胤綋Q藥，不到一個(gè)月，奇跡般的痊愈了。還有一例是指骨開放性骨折，交叉克氏針術(shù)后，皮膚由于搓傷而壞死，導(dǎo)致伸肌腱外露，兩周中藥換藥后痊愈。它的意義在于："石頭上能長草"。從此對(duì)換藥愈加重視，對(duì)祖國醫(yī)學(xué)的博大精深而折服。現(xiàn)在我們看看各大門派的換藥技巧。
原則是：無菌。清潔。清除失活壞死、組織。保持、促進(jìn)肉芽生長。防止創(chuàng)面裸露及覆蓋裸露創(chuàng)面。促進(jìn)傷口愈合。
至于生理鹽水一般用在血供豐富，感染機(jī)會(huì)小，且感覺敏銳的粘膜。
葡萄糖和胰島素合用有刺激肉芽生長的作用。
而高滲鹽水可能有抑制肉芽生長的作用
首先我講碘伏和酒精的應(yīng)用的更適應(yīng)的范圍。碘伏是絡(luò)合碘，對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會(huì)應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。不過上述這兩種因?yàn)橛幸欢ǖ拇碳ば�。所以開放創(chuàng)口不能應(yīng)用。
生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化，因?yàn)檫@可能是一個(gè)面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，希望沖注能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。
胰島素主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。
高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用，和有的講蜂蜜的作用一樣。
還有局部放慶大霉素針等主要是已經(jīng)感染的創(chuàng)口。
談不上是原則吧。就像以前還有用新潔而滅一樣�？赡軐�(duì)碘伏的效力不是很有信心的緣故。緊要關(guān)頭還是要應(yīng)用碘酒、酒精的。
1、外科換藥首先要遵循無菌操作原則。從開始取料時(shí)直到換藥結(jié)束都應(yīng)遵守。
2、什么時(shí)候該用酒精，什么時(shí)候該用凡士林紗條，這都是有學(xué)問的。必須熟悉生理鹽水，酒精，碘伏，黃紗條以及凡士林紗條的作用機(jī)制，這樣在處理不同的傷口時(shí)就可以適當(dāng)選擇。
3、敷料的選擇。有些人喜歡用大量的敷料，以為這樣就可以很好的保持無菌狀態(tài)；也有些人只用少數(shù)幾層，認(rèn)為可以節(jié)約成本。其實(shí)敷料多選少選都是不合適的。敷料選擇多少合適呢？這得從傷口的生長說起，在開始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要的是比較濕潤的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對(duì)濕潤。而到了后期，傷口的生長主要是角質(zhì)的生長，此時(shí)創(chuàng)面需要相對(duì)干燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。為什么有些人后期總是不見創(chuàng)口角質(zhì)層愈合，我想與上面這個(gè)有關(guān)系的。
要記住：我們進(jìn)行外科換藥的目的是：兩個(gè)提供。
即：
1、為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)無菌的環(huán)境，以免再次受到攻擊。
2、為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)利于生長，愈合的環(huán)境，使其盡早愈合。
換藥的目的主要是：1.觀察傷口2.去除壞死組織3.清潔創(chuàng)面4.引流通暢5.促進(jìn)組織生長。
3，對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面有時(shí)單純沖洗要做到清潔創(chuàng)面比較難，可以采用"泡澡"的方法，雖然文獻(xiàn)上報(bào)道有使感染擴(kuò)散的可能，但我覺得多更換幾次"洗澡水"感染擴(kuò)散的可能幾乎不可能。
研究表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時(shí)喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時(shí)生理鹽水紗布還有通暢引流的作用，但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長的溫床，細(xì)菌在6-8小時(shí)就會(huì)進(jìn)入對(duì)數(shù)增殖期，故對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥(最好3-4次/日)，很多人喜歡創(chuàng)面同時(shí)加用慶大霉素濕敷，頭1-2次效果是非常好的，長期效果不佳，且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。
凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫�，常加重感染�?br/>
高滲葡萄糖為一種脫水藥,能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者,下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者,淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時(shí)能形成保護(hù)膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。
化膿創(chuàng)口的處理。一般如果創(chuàng)口化膿有膿液流出或可觸及波動(dòng)感，就要及時(shí)敞開引流，千萬不要抱著僥幸的心理，期待它會(huì)吸收，引流是最好的方法，敞開以后須盡量將創(chuàng)口里的壞死組織徹底清楚，如果一次性無法全部清處，可以在以后的換藥時(shí)逐步清除。然后填賽稀釋的PVP-I紗條，充分引流，不宜填賽過緊影響血供且不利引流。當(dāng)然也可以用生理鹽水紗條。或者外敷抗生素，如青霉素，慶大等。
我們 一期閉合創(chuàng)口 用酒精 和 強(qiáng)力消毒碘
開放創(chuàng)口 用生理鹽水 和 強(qiáng)力消毒碘
高滲鹽水 用在 創(chuàng)面 水腫 較重時(shí)用
葡萄糖和胰島素 多用在 創(chuàng)面 營養(yǎng) 不良 生長較慢時(shí)用
換藥原則 1無菌 2 保護(hù)創(chuàng)面 3促進(jìn)生長
換藥的時(shí)候可以適當(dāng)刮除表面的水腫或欠新鮮的肉芽，再用糜蛋白酶濕敷，這樣可以促進(jìn)局部組織愈合
感染傷口或者術(shù)后脂肪液化傷口，應(yīng)及時(shí)間斷拆線引流，用碘酒、酒精消毒傷口周圍后，用手將傷口內(nèi)膿汁盡量擠出，并用20ml注射器抽取慶大霉素(輕者)或萬古霉素(重者)去掉針頭直接鈍性扎引流口直接沖洗并回抽沖洗液�？刹环偶啿家鳁l，一般兩三次就可去除感染、封口。
在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化,我們的經(jīng)驗(yàn)是廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開),培養(yǎng)+藥敏,加強(qiáng)換藥.若培養(yǎng)陽性就是感染嘍.
大家都知道這樣的切口要換好長時(shí)間,我們?yōu)榱丝s短時(shí)間,減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),我們在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素,@@@@@向切口中放置葡萄糖粉@@@@@.每天換藥,待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長.新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合即可.我們做了對(duì)照,明顯縮短了時(shí)間.
談?wù)勏轮}管炎截肢術(shù)后，切口不愈合在換藥方面的一點(diǎn)體會(huì)：
一般這樣的患者由于皮膚血運(yùn)情況很差，雖然疼痛、壞死的肢體被截掉，但截肢后的切口仍是很難愈合，而且常易伴發(fā)感染!
這樣的切口換藥是很重要的，首先換藥時(shí)要密切觀察切口情況，如果化膿，一定要馬上剪開化膿處的縫線，去除壞死組織，敞開切口，通暢引流，一般放一個(gè)小引流條就可!
另外，對(duì)化膿的切口換藥時(shí)，不要嫌棄惡臭，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，且不能因?yàn)榛颊叩奶弁炊桓遗銮锌冢撎Τズ笠休p微的血絲滲出，這樣才有助于切口早日愈合!
開放性創(chuàng)口換藥時(shí)最好不要讓酒精滲入傷口，酒精對(duì)傷口的愈合不利(這是我實(shí)習(xí)時(shí)我那博士代教的觀點(diǎn))
另碘2酒3是經(jīng)典的骨科消毒方法 ......
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