妊娠高血壓綜合征.doc
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參見附件(111kb)。
【概述】
妊娠高血壓綜合征(簡(jiǎn)稱妊高征)為常見的而又嚴(yán)重影響母嬰安全的疾病。提高產(chǎn)前檢查及處理，則可使妊高征引起的孕產(chǎn)婦死亡率明顯降低。我國(guó)1984～1988年在選點(diǎn)地區(qū)的7 485例孕產(chǎn)婦死亡中，前5位主要死因產(chǎn)科出血、心臟病、妊高征、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染戰(zhàn)友全部死因構(gòu)成比的77.4%。妊高征的防治是極為重要的。
【診斷】
表1
分類血壓(kPa)蛋白尿水腫自覺癥狀輕 度≥17.3/12.0或較基礎(chǔ)血壓上升4.0/2.0+-無(wú)-+～++無(wú)中 度≥17.3/12.0 ～<21.3/14.6或舒張壓達(dá)13.3+有或無(wú)無(wú)±有有輕度頭暈重 度 先兆子癇≥21.3/14.6或較基礎(chǔ)血壓上升8.0/4.0++～+++或有水腫有- ～ +++～+++ 子 癇在妊高征基礎(chǔ)上有抽搐或昏迷慢性高血壓合并妊高征妊娠前有高血壓史，本次合并蛋白尿及水腫或有自覺癥狀者【治療措施】
由于妊高征的病因至今未明，故至今仍是根據(jù)其好發(fā)因素以及病理生理變化特點(diǎn)采取解痙、降壓、利尿及適時(shí)終止妊娠等原則治療。
解痙藥物硫酸鎂的應(yīng)用
硫酸鎂仍為治療妊高征的首選藥物。國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐證明，硫酸鎂仍為最好的解痙藥物；在治療先兆子癇及子癇時(shí)，仍為首選藥物，可以很好的控制和預(yù)防子癇的發(fā)作。硫酸鎂的劑量與結(jié)藥途徑：國(guó)內(nèi)外對(duì)于硫酸鎂的應(yīng)用劑量至今未能統(tǒng)一。
(1)Pritchard在治療子癇患者時(shí)，硫酸鎂首次劑量(負(fù)荷量)為靜脈注射4g，肌內(nèi)注射每側(cè)臀部各5g，即首次為14g。并以肌內(nèi)注射途徑結(jié)于硫酸鎂的維持量，方法是尿量≥100ml/h及膝反射存在，則可給予5g/4h，行深部肌內(nèi)注射。給維持量時(shí)，血清Mg2+濃度相等于靜滴維持量2g/h的血清Mg2+濃度。
(2)Zuspan采用負(fù)荷量4g靜脈注射，以后以1～2g/h為維持量，但一般認(rèn)為1g/h靜脈滴注為維持量是不夠的。
(3)上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院對(duì)于先兆子癇或子癇患者硫酸鎂的應(yīng)用，首次劑量為25%硫酸鎂10ml加50%葡萄糖液20ml靜脈緩注，或用硫酸鎂5g加入50%葡萄糖液100～200ml于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，以后可再用硫酸鎂60ml加右旋糖酐或葡萄糖液1 000ml，以每小時(shí)1.5～2g的速度的靜脈滴注，于夜間再加用硫酸鎂5g肌內(nèi)注射，第一個(gè)24小時(shí)硫酸鎂總量為20～22.5g。如首次劑量為10～5g/h，血清鎂溶度立即上升，1小時(shí)后達(dá)高峰，2小時(shí)后開始下降。如首次劑理為10～14g(包括靜脈滴注及肌內(nèi)注射)，24小時(shí)總量達(dá)30～35g時(shí)，血清鎂的最高濃度可達(dá)2.5～3mmol/L,臨床上可見顯效。然而中國(guó)孕婦的體重較國(guó)外輕，特別是歐美者體重較我國(guó)重得多，所以我國(guó)的妊高征患者應(yīng)用硫酸鎂的劑量如≥30g/d時(shí)，必得慎重，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用之。
使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)：(1)重度妊高征患者特別是較長(zhǎng)時(shí)期的低鹽甚或無(wú)鹽飲食，可并發(fā)低鈉血癥，治療過(guò)程中可有嘔吐，致鈉鹽的進(jìn)一步丟失和酸中毒，臨床表現(xiàn)為呼吸深而慢，肌無(wú)力，膝腱反射減弱或消失，尿量減少，胎心率減慢，易被誤認(rèn)為鎂中毒。此情況下，即不可再盲目大劑量使用硫酸鎂，也不得單純臨床觀察，需立即測(cè)血清鎂及常規(guī)的電解質(zhì)，并進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，決定進(jìn)一步處理。
(2)注意尿量、膝反射和呼吸，此3項(xiàng)為觀察鎂中毒的首要指標(biāo)。Chesley還強(qiáng)調(diào)在行硫酸鎂靜脈滴注時(shí)，除以上3項(xiàng)之外，必得定時(shí)聽心律和心率，因?yàn)镸g2+可使房室傳導(dǎo)受阻，故不可忽視。
(3)在硫酸鎂作用高峰時(shí)，慎加用呼吸抵制藥物，必要時(shí)亦需減少劑量，以免呼吸抵制。
(4)伴有心肌病存在時(shí)，必須慎用硫酸鎂，因可有低排高阻性心力衰竭甚或心臟停搏。對(duì)于有瓣膜病變的心臟病患者伴有妊高征時(shí)，雖不禁用硫酸鎂，但必須注間靜脈滴注速度和補(bǔ)液量。
(5)靜脈滴注優(yōu)于推注，后者需稀釋硫酸鎂濃度至5%～8%，推注必得緩慢，單位時(shí)間濃度過(guò)高亦可引起鎂中毒。
(6)必得注意體重與劑量的關(guān)系與流向速度。凡體重較輕者，不可在短時(shí)間內(nèi)使用大劑量硫酸鎂，以免中毒。Prichard在1984年資料中指出，一子癇患者體重56kg，抽搐未能控制，乃靜脈推注2g，子癇抽搐仍未控制，又追加硫酸鎂2g靜脈注射，計(jì)在2小時(shí)內(nèi)，共用硫酸鎂20g之后，患者抽搐停止，但心跳、呼吸亦停止而死亡。Prichard此后又遇到2例相同病例，仍用同樣劑量的硫酸鎂，同樣發(fā)生心跳呼吸停止，然而因作好了所管插管、用氧等搶救工作，并及時(shí)應(yīng)用葡萄酸鈣靜脈推注，終于挽救了此2例孕婦的生命。Prichard通過(guò)以上3個(gè)病例的教訓(xùn)，特別強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用硫酸鎂時(shí)，必得注意體重與劑量和應(yīng)用速度之間的關(guān)系，這一問(wèn)題是非常重要的，需引以為戒。
(7)凡使用大劑量硫酸鎂靜脈及肌內(nèi)注射者，必須行血清鎂值測(cè)定，以決定是否應(yīng)用。盡管如Anderson報(bào)道硫酸鎂每天可用44g，連續(xù)4天，無(wú)不良反應(yīng)，而且效果很好。但我們國(guó)家的孕婦一般體重均在60kg，以不超過(guò)30g/d為宜；24小時(shí)后可考慮減量。
(8)在重復(fù)或持續(xù)靜脈滴注硫酸鎂時(shí)，除監(jiān)護(hù)膝反射外，應(yīng)精確監(jiān)護(hù)尿量，至少100ml/4h,即≥25ml/h,而且需嚴(yán)禁由患者家屬來(lái)記錄尿量，以免發(fā)生錯(cuò)誤，對(duì)病人的處理不利。
(9)連續(xù)靜脈滴注硫酸鎂時(shí)，患者常感胎動(dòng)消失或減弱，遇有此現(xiàn)象當(dāng)停藥1～2天進(jìn)行觀察。如屬硫酸鎂所致，則在停藥后胎動(dòng)可恢復(fù)；反之則應(yīng)考慮為胎兒-胎盤功能不全所致。在有胎動(dòng)減弱時(shí)，應(yīng)測(cè)臍動(dòng)脈血流量，以助判斷胎兒宮內(nèi)缺氧情況。
擴(kuò)張血容量療法
在重度妊高征患者有不同程度的低血容量。Prichard認(rèn)為正常妊娠晚期，血容量增加47%，而子癇患者僅增加16%。在血容量下降同時(shí)常伴有不同程度的血粘稠度增加和血液濃縮，必導(dǎo)致子宮胎盤血流灌注不良，嚴(yán)重者可致先兆子癇或子癇，患者出現(xiàn)低排高阻抗性心力衰竭，所以對(duì)重癥患者伴有血漿和全血粘度增加者應(yīng)予擴(kuò)容治療。
1.擴(kuò)容治療的原則：可概括為：解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容之后繼脫水，提高膠體滲透壓，適時(shí)分娩保母嬰。
因?yàn)槿迅哒魈貏e是重癥患者常伴有低血漿蛋白，肺小動(dòng)脈痙攣，肺楔形壓(PAWP)升高，所以易于發(fā)生肺水腫，因而在擴(kuò)容治療前及治療時(shí)須注意心電圖監(jiān)護(hù)以及脈搏、血壓、尿量及肺部聽診等。如未注意提高膠體滲透壓而只予以輸入大量晶體溶液，有時(shí)反可導(dǎo)致肺水腫。
2.擴(kuò)容治療的優(yōu)點(diǎn)
(1)增加血容量，改善組織灌注。
(2)改善微循環(huán)淤滯，增加腦血流量，改善腦組織缺氧。由于微循環(huán)灌注好轉(zhuǎn)，則有助于防止彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。
(3)子宮胎盤血流灌注增加，胎兒-胎盤功能好轉(zhuǎn)，胎兒宮內(nèi)缺氧情況改善，圍生兒死亡率降低。
3.擴(kuò)容治療的指證和禁忌證
(1)單純采用擴(kuò)容療法的指征：按上海第二醫(yī)科大學(xué)新華醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，凡血細(xì)胞比容>0.35，全血粘度比值>3.6，血漿粘度比值>1.6～1.7者，均應(yīng)予擴(kuò)容治療。
擴(kuò)容后給予脫水劑：即有腦水腫表現(xiàn)者，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐等，有視網(wǎng)膜水腫或伴滲出物者，擴(kuò)容治療后，每小時(shí)尿量<25～30ml ......
【概述】
妊娠高血壓綜合征(簡(jiǎn)稱妊高征)為常見的而又嚴(yán)重影響母嬰安全的疾病。提高產(chǎn)前檢查及處理，則可使妊高征引起的孕產(chǎn)婦死亡率明顯降低。我國(guó)1984～1988年在選點(diǎn)地區(qū)的7 485例孕產(chǎn)婦死亡中，前5位主要死因產(chǎn)科出血、心臟病、妊高征、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染戰(zhàn)友全部死因構(gòu)成比的77.4%。妊高征的防治是極為重要的。
【診斷】
表1
分類血壓(kPa)蛋白尿水腫自覺癥狀輕 度≥17.3/12.0或較基礎(chǔ)血壓上升4.0/2.0+-無(wú)-+～++無(wú)中 度≥17.3/12.0 ～<21.3/14.6或舒張壓達(dá)13.3+有或無(wú)無(wú)±有有輕度頭暈重 度 先兆子癇≥21.3/14.6或較基礎(chǔ)血壓上升8.0/4.0++～+++或有水腫有- ～ +++～+++ 子 癇在妊高征基礎(chǔ)上有抽搐或昏迷慢性高血壓合并妊高征妊娠前有高血壓史，本次合并蛋白尿及水腫或有自覺癥狀者【治療措施】
由于妊高征的病因至今未明，故至今仍是根據(jù)其好發(fā)因素以及病理生理變化特點(diǎn)采取解痙、降壓、利尿及適時(shí)終止妊娠等原則治療。
解痙藥物硫酸鎂的應(yīng)用
硫酸鎂仍為治療妊高征的首選藥物。國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐證明，硫酸鎂仍為最好的解痙藥物；在治療先兆子癇及子癇時(shí)，仍為首選藥物，可以很好的控制和預(yù)防子癇的發(fā)作。硫酸鎂的劑量與結(jié)藥途徑：國(guó)內(nèi)外對(duì)于硫酸鎂的應(yīng)用劑量至今未能統(tǒng)一。
(1)Pritchard在治療子癇患者時(shí)，硫酸鎂首次劑量(負(fù)荷量)為靜脈注射4g，肌內(nèi)注射每側(cè)臀部各5g，即首次為14g。并以肌內(nèi)注射途徑結(jié)于硫酸鎂的維持量，方法是尿量≥100ml/h及膝反射存在，則可給予5g/4h，行深部肌內(nèi)注射。給維持量時(shí)，血清Mg2+濃度相等于靜滴維持量2g/h的血清Mg2+濃度。
(2)Zuspan采用負(fù)荷量4g靜脈注射，以后以1～2g/h為維持量，但一般認(rèn)為1g/h靜脈滴注為維持量是不夠的。
(3)上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院對(duì)于先兆子癇或子癇患者硫酸鎂的應(yīng)用，首次劑量為25%硫酸鎂10ml加50%葡萄糖液20ml靜脈緩注，或用硫酸鎂5g加入50%葡萄糖液100～200ml于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，以后可再用硫酸鎂60ml加右旋糖酐或葡萄糖液1 000ml，以每小時(shí)1.5～2g的速度的靜脈滴注，于夜間再加用硫酸鎂5g肌內(nèi)注射，第一個(gè)24小時(shí)硫酸鎂總量為20～22.5g。如首次劑量為10～5g/h，血清鎂溶度立即上升，1小時(shí)后達(dá)高峰，2小時(shí)后開始下降。如首次劑理為10～14g(包括靜脈滴注及肌內(nèi)注射)，24小時(shí)總量達(dá)30～35g時(shí)，血清鎂的最高濃度可達(dá)2.5～3mmol/L,臨床上可見顯效。然而中國(guó)孕婦的體重較國(guó)外輕，特別是歐美者體重較我國(guó)重得多，所以我國(guó)的妊高征患者應(yīng)用硫酸鎂的劑量如≥30g/d時(shí)，必得慎重，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用之。
使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)：(1)重度妊高征患者特別是較長(zhǎng)時(shí)期的低鹽甚或無(wú)鹽飲食，可并發(fā)低鈉血癥，治療過(guò)程中可有嘔吐，致鈉鹽的進(jìn)一步丟失和酸中毒，臨床表現(xiàn)為呼吸深而慢，肌無(wú)力，膝腱反射減弱或消失，尿量減少，胎心率減慢，易被誤認(rèn)為鎂中毒。此情況下，即不可再盲目大劑量使用硫酸鎂，也不得單純臨床觀察，需立即測(cè)血清鎂及常規(guī)的電解質(zhì)，并進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，決定進(jìn)一步處理。
(2)注意尿量、膝反射和呼吸，此3項(xiàng)為觀察鎂中毒的首要指標(biāo)。Chesley還強(qiáng)調(diào)在行硫酸鎂靜脈滴注時(shí)，除以上3項(xiàng)之外，必得定時(shí)聽心律和心率，因?yàn)镸g2+可使房室傳導(dǎo)受阻，故不可忽視。
(3)在硫酸鎂作用高峰時(shí)，慎加用呼吸抵制藥物，必要時(shí)亦需減少劑量，以免呼吸抵制。
(4)伴有心肌病存在時(shí)，必須慎用硫酸鎂，因可有低排高阻性心力衰竭甚或心臟停搏。對(duì)于有瓣膜病變的心臟病患者伴有妊高征時(shí)，雖不禁用硫酸鎂，但必須注間靜脈滴注速度和補(bǔ)液量。
(5)靜脈滴注優(yōu)于推注，后者需稀釋硫酸鎂濃度至5%～8%，推注必得緩慢，單位時(shí)間濃度過(guò)高亦可引起鎂中毒。
(6)必得注意體重與劑量的關(guān)系與流向速度。凡體重較輕者，不可在短時(shí)間內(nèi)使用大劑量硫酸鎂，以免中毒。Prichard在1984年資料中指出，一子癇患者體重56kg，抽搐未能控制，乃靜脈推注2g，子癇抽搐仍未控制，又追加硫酸鎂2g靜脈注射，計(jì)在2小時(shí)內(nèi)，共用硫酸鎂20g之后，患者抽搐停止，但心跳、呼吸亦停止而死亡。Prichard此后又遇到2例相同病例，仍用同樣劑量的硫酸鎂，同樣發(fā)生心跳呼吸停止，然而因作好了所管插管、用氧等搶救工作，并及時(shí)應(yīng)用葡萄酸鈣靜脈推注，終于挽救了此2例孕婦的生命。Prichard通過(guò)以上3個(gè)病例的教訓(xùn)，特別強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用硫酸鎂時(shí)，必得注意體重與劑量和應(yīng)用速度之間的關(guān)系，這一問(wèn)題是非常重要的，需引以為戒。
(7)凡使用大劑量硫酸鎂靜脈及肌內(nèi)注射者，必須行血清鎂值測(cè)定，以決定是否應(yīng)用。盡管如Anderson報(bào)道硫酸鎂每天可用44g，連續(xù)4天，無(wú)不良反應(yīng)，而且效果很好。但我們國(guó)家的孕婦一般體重均在60kg，以不超過(guò)30g/d為宜；24小時(shí)后可考慮減量。
(8)在重復(fù)或持續(xù)靜脈滴注硫酸鎂時(shí)，除監(jiān)護(hù)膝反射外，應(yīng)精確監(jiān)護(hù)尿量，至少100ml/4h,即≥25ml/h,而且需嚴(yán)禁由患者家屬來(lái)記錄尿量，以免發(fā)生錯(cuò)誤，對(duì)病人的處理不利。
(9)連續(xù)靜脈滴注硫酸鎂時(shí)，患者常感胎動(dòng)消失或減弱，遇有此現(xiàn)象當(dāng)停藥1～2天進(jìn)行觀察。如屬硫酸鎂所致，則在停藥后胎動(dòng)可恢復(fù)；反之則應(yīng)考慮為胎兒-胎盤功能不全所致。在有胎動(dòng)減弱時(shí)，應(yīng)測(cè)臍動(dòng)脈血流量，以助判斷胎兒宮內(nèi)缺氧情況。
擴(kuò)張血容量療法
在重度妊高征患者有不同程度的低血容量。Prichard認(rèn)為正常妊娠晚期，血容量增加47%，而子癇患者僅增加16%。在血容量下降同時(shí)常伴有不同程度的血粘稠度增加和血液濃縮，必導(dǎo)致子宮胎盤血流灌注不良，嚴(yán)重者可致先兆子癇或子癇，患者出現(xiàn)低排高阻抗性心力衰竭，所以對(duì)重癥患者伴有血漿和全血粘度增加者應(yīng)予擴(kuò)容治療。
1.擴(kuò)容治療的原則：可概括為：解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容之后繼脫水，提高膠體滲透壓，適時(shí)分娩保母嬰。
因?yàn)槿迅哒魈貏e是重癥患者常伴有低血漿蛋白，肺小動(dòng)脈痙攣，肺楔形壓(PAWP)升高，所以易于發(fā)生肺水腫，因而在擴(kuò)容治療前及治療時(shí)須注意心電圖監(jiān)護(hù)以及脈搏、血壓、尿量及肺部聽診等。如未注意提高膠體滲透壓而只予以輸入大量晶體溶液，有時(shí)反可導(dǎo)致肺水腫。
2.擴(kuò)容治療的優(yōu)點(diǎn)
(1)增加血容量，改善組織灌注。
(2)改善微循環(huán)淤滯，增加腦血流量，改善腦組織缺氧。由于微循環(huán)灌注好轉(zhuǎn)，則有助于防止彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。
(3)子宮胎盤血流灌注增加，胎兒-胎盤功能好轉(zhuǎn)，胎兒宮內(nèi)缺氧情況改善，圍生兒死亡率降低。
3.擴(kuò)容治療的指證和禁忌證
(1)單純采用擴(kuò)容療法的指征：按上海第二醫(yī)科大學(xué)新華醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，凡血細(xì)胞比容>0.35，全血粘度比值>3.6，血漿粘度比值>1.6～1.7者，均應(yīng)予擴(kuò)容治療。
擴(kuò)容后給予脫水劑：即有腦水腫表現(xiàn)者，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐等，有視網(wǎng)膜水腫或伴滲出物者，擴(kuò)容治療后，每小時(shí)尿量<25～30ml ......
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