中醫(yī)骨傷骨折~下肢骨折.doc
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中醫(yī)骨傷骨折~下肢骨折
下肢骨骼包括股骨、脛腓骨、髕骨、跗骨、跖骨和趾骨，其主要功能是負(fù)重和行走，需要良好的穩(wěn)定性，兩下肢要等長(zhǎng)。下肢骨折的整復(fù)要求能達(dá)到良好的對(duì)位和對(duì)線。若遺留成骨畸形，將影響負(fù)重功能，若縮短2.5cm以上將出會(huì)出現(xiàn)跛行，若旋轉(zhuǎn)畸形，則影響行走。
一、股骨頸骨折
《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》說(shuō)："環(huán)跳者，髖骨外向之凹，其形似臼，以納髀骨之上端如杵者也。"這里說(shuō)的"髀骨之上端如杵者"，包括股骨頭、股骨頸和大小轉(zhuǎn)子。髖關(guān)節(jié)是由髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊和韌帶所組成的，股骨頭呈球形，以股骨頸和股骨干相連，股骨頸軸線和股骨干軸線之間形成一個(gè)內(nèi)傾角或稱頸干角，正常值在110。一140。之間，頸干角大于正常值為髖外翻，小于正常值為髖內(nèi)翻(圖5-32)。股骨頸的中軸線與股骨兩髁中點(diǎn)間的連線形成一個(gè)角度，叫前傾角，初生兒約為20。一40。，成年人約為12。一15。(圖5-33)。在治療股骨頸及轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，必須注意保持這兩個(gè)角度，否則會(huì)影響髖關(guān)節(jié)的功能，股骨骨端大部為松質(zhì)骨，股骨頸長(zhǎng)而細(xì)，直徑僅有2-3cm，處于骨松質(zhì)和骨密質(zhì)交界處，為骨折好發(fā)部位。
股骨頭、頸部的血液供應(yīng)有三個(gè)來(lái)源：①圓韌帶內(nèi)的小動(dòng)脈，它只供應(yīng)股骨頭少量血液，局限于股骨頭的凹窩部；②股骨干的滋養(yǎng)動(dòng)脈升支僅達(dá)股骨頸基底部，對(duì)股骨頸血液供應(yīng)很少；③旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支是股骨頸的主要血液供應(yīng)來(lái)源。當(dāng)股骨頸骨折或股骨頭脫位時(shí)，均可損傷上述的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨折不易愈合，并易發(fā)生股骨頭缺血性壞死。
(一)病因病機(jī)
股骨頸骨折多由間接暴力所致。主要是由于扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，股骨頸抵于髖臼后緣而引起。所謂由跌倒時(shí)直接暴力引起者，也只可能是轉(zhuǎn)子部著地的傳導(dǎo)應(yīng)力所造成，暴力不可能直接作用于股骨頸部。
股骨頸骨折多見(jiàn)于老人，女略多于男。股骨頸骨折典型受傷姿勢(shì)是平地滑倒，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)收，大粗隆部著地，或患肢突然扭轉(zhuǎn)著地，暴力傳導(dǎo)至股骨頸引起骨折。
常用的分型法有：
1.按骨折部位分型：分為為3種：①頭下部：骨折線行經(jīng)股骨頭下。②頸中間部：骨折線較低，基本上全部行經(jīng)股骨頸部。③頸基底部：即股骨頸基底部近大粗隆的骨折，其中以中間部最多見(jiàn)(圖5-34)。臨床上又因骨折線位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)、外，而將頭下部大部分頸中間部骨折稱為囊內(nèi)骨折，將遠(yuǎn)側(cè)小部分頸中間部、頸基底部骨折稱為囊外骨折。一般股骨頸的骨折線越高，越易破壞頸部的血液供應(yīng)，因而骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率就越高。
2.按骨折線走行方向分型：主要反映骨折線的傾斜度，以判斷骨折部承受的剪式應(yīng)力的大小。遠(yuǎn)端骨折線的延長(zhǎng)線與股骨干縱軸的垂直線所成的夾角被稱為L(zhǎng)inton's角。由此將股骨頸骨折分為：①外展型：Linton's角小于30。，骨折局部剪力小，較穩(wěn)定，血運(yùn)破壞較少，故愈合率相對(duì)較高。②內(nèi)收型：Linton's角大于50。，此類骨折很少嵌插，移位較多，骨折遠(yuǎn)端多內(nèi)收上移，血運(yùn)破壞較大，骨折愈合率低，股骨頭缺血性壞死率較高。③中間型：Linton's角大于30~且小于50~者稱為中間型(圖5-35)。
必須注意的是，股骨頸骨折雖可分為外展型、內(nèi)收型，但若外展型骨折不予有效的固定或制動(dòng)也可轉(zhuǎn)變?yōu)橐莆粐?yán)重的骨折而影響骨折的治療和預(yù)后。
3.按骨折錯(cuò)位程度分型(Garden分型法)：分為四型： 工型為不完全骨折；Ⅱ型為完全骨折而無(wú)錯(cuò)位；Ⅲ型為完全骨折，部分錯(cuò)位、股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移；Ⅳ型為完全錯(cuò)位，股骨頸段明顯外旋及上移。
(二)辨證論治
1.辨證
有明確的外傷史，除部分嵌插骨折，一般傷后即不能站立行走，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，下肢呈內(nèi)收、外旋、縮短畸形，髖膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，大粗隆上移，叩擊大粗隆及叩擊足底均引起骨折處疼痛，X線檢查能協(xié)助診斷，并了解骨折類型。
2.論治
骨折3周以內(nèi)者為新鮮骨折，超過(guò)3周為陳舊性骨折。新鮮無(wú)移位或嵌插骨折不須復(fù)位，但患肢應(yīng)制動(dòng)；移位骨折應(yīng)盡早給予復(fù)位和酌情選用內(nèi)、外固定。
(1)整復(fù)方法
①手法復(fù)位：麻醉后患者仰臥，助手固定骨盆。以右側(cè)為例，術(shù)者左前臂套住患肢胭窩部，使膝、髖關(guān)節(jié)均屈曲90~并向上牽引，糾正縮短畸形，當(dāng)骨折遠(yuǎn)端被牽下后，即伸髖再內(nèi)旋患肢以糾正成角畸形，最后完全伸直患肢，并適當(dāng)外展，使骨折面扣壓在一起。復(fù)位后可作手掌試驗(yàn)，如患肢外旋畸形消失，表示已復(fù)位。
②骨牽引：為了減少軟組織損傷，保護(hù)股骨頭的血運(yùn)，近年來(lái)已較多采用骨牽引逐漸整復(fù)法，若經(jīng)骨牽引后仍未完全復(fù)位，還可配合輕柔的手法整復(fù)剩余的輕度移位。置患肢于外展中立位，脛骨結(jié)節(jié)牽引，一般牽引重量為患者體重的1/7左右。
牽引2-3天后X線攝片提示骨折遠(yuǎn)端已被牽下，即將患肢置于外展內(nèi)旋位以糾正向前成角畸形，并使折面緊密接觸后，將牽引重量改為患者體重的1/10左右以維持。若牽引2-3天后X線攝片提示骨折遠(yuǎn)端未被牽下，則應(yīng)調(diào)整患肢外展程度，適當(dāng)加大牽引重量，至復(fù)位滿意為止，一般應(yīng)在1周內(nèi)完成。
(2)內(nèi)固定法
適應(yīng)癥很廣，內(nèi)固定可使患者早期離床活動(dòng)，提高了骨折愈合率，同時(shí)減少因長(zhǎng)期臥床而發(fā)生的并發(fā)癥，對(duì)內(nèi)收型骨折應(yīng)首先選用內(nèi)固定療法。內(nèi)固定一般采用三翼釘、多枚釘、加壓螺紋釘?shù)�。其中以三翼釘最常用。兒童股骨頸骨折復(fù)位后采用鋼針或螺紋釘內(nèi)固定。60歲以上高齡，頭下型、頭頸型骨折嚴(yán)重移位的患者首先考慮人工股骨頭置換術(shù)。
(3)練功活動(dòng)
整復(fù)固定后應(yīng)加強(qiáng)全身鍛煉，預(yù)防發(fā)生長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥；同時(shí)應(yīng)逐步進(jìn)行股四頭肌舒縮活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)和足趾屈伸功能鍛煉，以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生。
(4)藥物治療
按骨折三期辨證施治。前期可服新傷續(xù)斷湯、續(xù)骨活血湯，腫痛穩(wěn)定后改服接骨片、接骨丹.后期可服健步虎潛丸、壯筋養(yǎng)血湯、續(xù)斷補(bǔ)筋片等。
二、股骨粗隆間骨折
股骨粗隆間骨折系指由股骨頸基底至小粗隆以上部位發(fā)生的骨折。亦是老年人常見(jiàn)的損傷，平均年齡略高于股骨頸骨折患者。股骨粗隆部血液供應(yīng)豐富，很少發(fā)生骨折不愈合或股骨頭壞死，但若處理不當(dāng)，易發(fā)生髖內(nèi)翻。
. (一)病因病機(jī)
發(fā)病原因與股骨頸骨折大致相同，患肢因過(guò)度外旋、內(nèi)旋或內(nèi)翻的間接暴力及跌倒時(shí)大粗隆部直接著地而致骨折。因粗隆部骨質(zhì)松脆，多造成粉碎骨折。根據(jù)骨折線的方向和位置，臨床上可分為三型：順粗隆間型、反粗隆間型、粗隆下型(圖5-36)。三者均屬不穩(wěn)定骨折。
1.順粗隆間型
骨折線自大粗隆頂點(diǎn)上方開(kāi)始，斜向內(nèi)下方行走，到達(dá)小粗隆部。小粗隆或保持完整，或成為游離骨片。但股骨上端內(nèi)側(cè)的骨支柱保持完整，髖內(nèi)翻不嚴(yán)重，移位較少。遠(yuǎn)段因下肢重量處于輕度外旋位。
2.反粗隆間型
骨折線自大粗隆下方斜向內(nèi)上方行走，到達(dá)小粗隆的上方。骨折線的走向與粗隆間線或粗隆間嵴大致垂直。骨折近端因外展肌與外旋肌的收縮而外展、外旋，遠(yuǎn)端因內(nèi)收肌與髂腰肌的牽拉而向內(nèi)、向上移位。
3.粗隆下型
骨折線經(jīng)過(guò)大、小粗隆的下方。骨折近端可能屈曲、外展、外旋移位 ......
中醫(yī)骨傷骨折~下肢骨折
下肢骨骼包括股骨、脛腓骨、髕骨、跗骨、跖骨和趾骨，其主要功能是負(fù)重和行走，需要良好的穩(wěn)定性，兩下肢要等長(zhǎng)。下肢骨折的整復(fù)要求能達(dá)到良好的對(duì)位和對(duì)線。若遺留成骨畸形，將影響負(fù)重功能，若縮短2.5cm以上將出會(huì)出現(xiàn)跛行，若旋轉(zhuǎn)畸形，則影響行走。
一、股骨頸骨折
《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》說(shuō)："環(huán)跳者，髖骨外向之凹，其形似臼，以納髀骨之上端如杵者也。"這里說(shuō)的"髀骨之上端如杵者"，包括股骨頭、股骨頸和大小轉(zhuǎn)子。髖關(guān)節(jié)是由髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊和韌帶所組成的，股骨頭呈球形，以股骨頸和股骨干相連，股骨頸軸線和股骨干軸線之間形成一個(gè)內(nèi)傾角或稱頸干角，正常值在110。一140。之間，頸干角大于正常值為髖外翻，小于正常值為髖內(nèi)翻(圖5-32)。股骨頸的中軸線與股骨兩髁中點(diǎn)間的連線形成一個(gè)角度，叫前傾角，初生兒約為20。一40。，成年人約為12。一15。(圖5-33)。在治療股骨頸及轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，必須注意保持這兩個(gè)角度，否則會(huì)影響髖關(guān)節(jié)的功能，股骨骨端大部為松質(zhì)骨，股骨頸長(zhǎng)而細(xì)，直徑僅有2-3cm，處于骨松質(zhì)和骨密質(zhì)交界處，為骨折好發(fā)部位。
股骨頭、頸部的血液供應(yīng)有三個(gè)來(lái)源：①圓韌帶內(nèi)的小動(dòng)脈，它只供應(yīng)股骨頭少量血液，局限于股骨頭的凹窩部；②股骨干的滋養(yǎng)動(dòng)脈升支僅達(dá)股骨頸基底部，對(duì)股骨頸血液供應(yīng)很少；③旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支是股骨頸的主要血液供應(yīng)來(lái)源。當(dāng)股骨頸骨折或股骨頭脫位時(shí)，均可損傷上述的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨折不易愈合，并易發(fā)生股骨頭缺血性壞死。
(一)病因病機(jī)
股骨頸骨折多由間接暴力所致。主要是由于扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，股骨頸抵于髖臼后緣而引起。所謂由跌倒時(shí)直接暴力引起者，也只可能是轉(zhuǎn)子部著地的傳導(dǎo)應(yīng)力所造成，暴力不可能直接作用于股骨頸部。
股骨頸骨折多見(jiàn)于老人，女略多于男。股骨頸骨折典型受傷姿勢(shì)是平地滑倒，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)收，大粗隆部著地，或患肢突然扭轉(zhuǎn)著地，暴力傳導(dǎo)至股骨頸引起骨折。
常用的分型法有：
1.按骨折部位分型：分為為3種：①頭下部：骨折線行經(jīng)股骨頭下。②頸中間部：骨折線較低，基本上全部行經(jīng)股骨頸部。③頸基底部：即股骨頸基底部近大粗隆的骨折，其中以中間部最多見(jiàn)(圖5-34)。臨床上又因骨折線位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)、外，而將頭下部大部分頸中間部骨折稱為囊內(nèi)骨折，將遠(yuǎn)側(cè)小部分頸中間部、頸基底部骨折稱為囊外骨折。一般股骨頸的骨折線越高，越易破壞頸部的血液供應(yīng)，因而骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率就越高。
2.按骨折線走行方向分型：主要反映骨折線的傾斜度，以判斷骨折部承受的剪式應(yīng)力的大小。遠(yuǎn)端骨折線的延長(zhǎng)線與股骨干縱軸的垂直線所成的夾角被稱為L(zhǎng)inton's角。由此將股骨頸骨折分為：①外展型：Linton's角小于30。，骨折局部剪力小，較穩(wěn)定，血運(yùn)破壞較少，故愈合率相對(duì)較高。②內(nèi)收型：Linton's角大于50。，此類骨折很少嵌插，移位較多，骨折遠(yuǎn)端多內(nèi)收上移，血運(yùn)破壞較大，骨折愈合率低，股骨頭缺血性壞死率較高。③中間型：Linton's角大于30~且小于50~者稱為中間型(圖5-35)。
必須注意的是，股骨頸骨折雖可分為外展型、內(nèi)收型，但若外展型骨折不予有效的固定或制動(dòng)也可轉(zhuǎn)變?yōu)橐莆粐?yán)重的骨折而影響骨折的治療和預(yù)后。
3.按骨折錯(cuò)位程度分型(Garden分型法)：分為四型： 工型為不完全骨折；Ⅱ型為完全骨折而無(wú)錯(cuò)位；Ⅲ型為完全骨折，部分錯(cuò)位、股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移；Ⅳ型為完全錯(cuò)位，股骨頸段明顯外旋及上移。
(二)辨證論治
1.辨證
有明確的外傷史，除部分嵌插骨折，一般傷后即不能站立行走，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，下肢呈內(nèi)收、外旋、縮短畸形，髖膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，大粗隆上移，叩擊大粗隆及叩擊足底均引起骨折處疼痛，X線檢查能協(xié)助診斷，并了解骨折類型。
2.論治
骨折3周以內(nèi)者為新鮮骨折，超過(guò)3周為陳舊性骨折。新鮮無(wú)移位或嵌插骨折不須復(fù)位，但患肢應(yīng)制動(dòng)；移位骨折應(yīng)盡早給予復(fù)位和酌情選用內(nèi)、外固定。
(1)整復(fù)方法
①手法復(fù)位：麻醉后患者仰臥，助手固定骨盆。以右側(cè)為例，術(shù)者左前臂套住患肢胭窩部，使膝、髖關(guān)節(jié)均屈曲90~并向上牽引，糾正縮短畸形，當(dāng)骨折遠(yuǎn)端被牽下后，即伸髖再內(nèi)旋患肢以糾正成角畸形，最后完全伸直患肢，并適當(dāng)外展，使骨折面扣壓在一起。復(fù)位后可作手掌試驗(yàn)，如患肢外旋畸形消失，表示已復(fù)位。
②骨牽引：為了減少軟組織損傷，保護(hù)股骨頭的血運(yùn)，近年來(lái)已較多采用骨牽引逐漸整復(fù)法，若經(jīng)骨牽引后仍未完全復(fù)位，還可配合輕柔的手法整復(fù)剩余的輕度移位。置患肢于外展中立位，脛骨結(jié)節(jié)牽引，一般牽引重量為患者體重的1/7左右。
牽引2-3天后X線攝片提示骨折遠(yuǎn)端已被牽下，即將患肢置于外展內(nèi)旋位以糾正向前成角畸形，并使折面緊密接觸后，將牽引重量改為患者體重的1/10左右以維持。若牽引2-3天后X線攝片提示骨折遠(yuǎn)端未被牽下，則應(yīng)調(diào)整患肢外展程度，適當(dāng)加大牽引重量，至復(fù)位滿意為止，一般應(yīng)在1周內(nèi)完成。
(2)內(nèi)固定法
適應(yīng)癥很廣，內(nèi)固定可使患者早期離床活動(dòng)，提高了骨折愈合率，同時(shí)減少因長(zhǎng)期臥床而發(fā)生的并發(fā)癥，對(duì)內(nèi)收型骨折應(yīng)首先選用內(nèi)固定療法。內(nèi)固定一般采用三翼釘、多枚釘、加壓螺紋釘?shù)�。其中以三翼釘最常用。兒童股骨頸骨折復(fù)位后采用鋼針或螺紋釘內(nèi)固定。60歲以上高齡，頭下型、頭頸型骨折嚴(yán)重移位的患者首先考慮人工股骨頭置換術(shù)。
(3)練功活動(dòng)
整復(fù)固定后應(yīng)加強(qiáng)全身鍛煉，預(yù)防發(fā)生長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥；同時(shí)應(yīng)逐步進(jìn)行股四頭肌舒縮活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)和足趾屈伸功能鍛煉，以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生。
(4)藥物治療
按骨折三期辨證施治。前期可服新傷續(xù)斷湯、續(xù)骨活血湯，腫痛穩(wěn)定后改服接骨片、接骨丹.后期可服健步虎潛丸、壯筋養(yǎng)血湯、續(xù)斷補(bǔ)筋片等。
二、股骨粗隆間骨折
股骨粗隆間骨折系指由股骨頸基底至小粗隆以上部位發(fā)生的骨折。亦是老年人常見(jiàn)的損傷，平均年齡略高于股骨頸骨折患者。股骨粗隆部血液供應(yīng)豐富，很少發(fā)生骨折不愈合或股骨頭壞死，但若處理不當(dāng)，易發(fā)生髖內(nèi)翻。
. (一)病因病機(jī)
發(fā)病原因與股骨頸骨折大致相同，患肢因過(guò)度外旋、內(nèi)旋或內(nèi)翻的間接暴力及跌倒時(shí)大粗隆部直接著地而致骨折。因粗隆部骨質(zhì)松脆，多造成粉碎骨折。根據(jù)骨折線的方向和位置，臨床上可分為三型：順粗隆間型、反粗隆間型、粗隆下型(圖5-36)。三者均屬不穩(wěn)定骨折。
1.順粗隆間型
骨折線自大粗隆頂點(diǎn)上方開(kāi)始，斜向內(nèi)下方行走，到達(dá)小粗隆部。小粗隆或保持完整，或成為游離骨片。但股骨上端內(nèi)側(cè)的骨支柱保持完整，髖內(nèi)翻不嚴(yán)重，移位較少。遠(yuǎn)段因下肢重量處于輕度外旋位。
2.反粗隆間型
骨折線自大粗隆下方斜向內(nèi)上方行走，到達(dá)小粗隆的上方。骨折線的走向與粗隆間線或粗隆間嵴大致垂直。骨折近端因外展肌與外旋肌的收縮而外展、外旋，遠(yuǎn)端因內(nèi)收肌與髂腰肌的牽拉而向內(nèi)、向上移位。
3.粗隆下型
骨折線經(jīng)過(guò)大、小粗隆的下方。骨折近端可能屈曲、外展、外旋移位 ......
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